一例胸痛病例的教学查房

一例胸痛病例的教学查房1编辑ppt病史资料患者扈某某，男，52岁，主诉：胸痛7小时现病史：入院前7小时患者无明显诱因出现胸痛，伴有右侧肩背部放射痛，胸痛发作时全身乏力多汗，不能忍受，无寒战、高热、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、无恶心、呕吐、头晕、头痛、视物模糊、黑曚、意识障碍、大小便失禁等。查体：T36.2摄氏度，P77次/分，R20次/分，BP166/59mmHg，〔持续硝酸甘油泵入下〕，神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界不大，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，Murphys征阴性，双下肢不肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

既往史：平素健康状况一般，5年前发现肾功能衰竭，4年前开始每周3次透析治疗，有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，否认“糖尿病〞、“消化道出血〞、“脑卒中〞等病史，否认“肝炎、结核〞等传染病病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏及外伤输血史。2编辑ppt问题1：危及生命的胸痛有哪些？3编辑ppt危及生命的胸痛：1、急性心肌梗死2、主动脉夹层3、急性肺动脉栓塞4、张力性气胸4编辑ppt辅助检查：我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭塞或急性心肌损伤。急性心梗定量标志物：肌钙蛋白T：0.186ng/ml。5编辑ppt增强CT：急诊胸痛三联征增强CT报告：主、肺动脉：1、提示主动脉夹层，起源于升主动脉根部，累及升主动脉中下段，升主动脉上段起自真腔。肺动脉主干及其主要分支未见确切充盈缺损影。2、右肺下叶见不规那么团片状影，增强有强化，周围见斑点状模糊影，系占位？感染？右肺下叶局部支气管轻度扩张；建议结合临床或穿刺检查。3、双肺间质性改变；双肺散在纤维增殖灶。左肺上叶斑状渗出灶。4、心脏增大，心包积液。主动脉及其分支管壁钙化。5、双侧胸腔少量积液。右侧叶间裂积液。6、肝脏多发小囊肿。双肾体积缩小。胸椎退行性变。冠状动脉：1、左冠状动脉前降支近段钙化斑块。左前降支远段管壁稍显毛糙。2、左冠状动脉主干、左旋支、左对角支未见明显异常。2、右冠状动脉未见明显异常。6编辑ppt问题2：常见高危胸痛的特点？急性心肌梗死：阵发性前胸或胸骨后压榨性疼痛可放射至心前区和左上肢；有时表现为咽部及颈部、上腹部疼痛。主动脉夹层：突发性剧烈“撕裂样〞或“刀割样〞疼痛，部位：胸背部。肺栓塞：胸痛类似于心绞痛。7编辑ppt问题3：患者可能的诊断？8编辑ppt知识点：病理分型

分类方法

对受累主动脉的部位及范围进行分类

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类9编辑pptDeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉

,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉

Ⅲ型夹层起自降主动脉

,并向远端扩展

,罕有逆行累及主动脉弓

10编辑ppt解剖示意图

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey

11编辑pptStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型12编辑ppt13编辑ppt诊断：1、主动脉夹层

〔Stanford

A型〕

依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，诊断明确。2、急性心肌梗死

〔左主干夹层〕依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭式或急性心肌损伤，故诊断。3、高血压III级

极高危

依据：有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，

入院时BP

130/57

mmHg〔持续硝酸甘油泵入下〕，故考虑诊断。4、慢性肾功能衰竭

5、肾性高血压？。14编辑ppt问题4：急性心肌梗死的急诊处理？15编辑ppt急诊处理：1、一般治疗：吸氧、生命征、氧饱和度等监测。2、药物治疗：止痛-吗啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物。3、介入治疗〔PCI:经皮冠状动脉介入术，PTCA：经皮冠状动脉成形术〕。4、外科手术〔CABG:冠状动脉搭桥术〕。16编辑ppt问题5：急性心梗应该与哪些疾病鉴别？17编辑ppt鉴别：急性心梗应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病〔如反流性食管炎〕等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，局部患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI病症，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。18编辑ppt问题6：心梗一包药的禁忌症1.孕妇、哺乳期妇女禁用。2.哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。3.血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。4、对他汀类药物过敏者禁用。19编辑ppt问题7：急性心梗溶栓适应症？〔1〕发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证〔Ⅰ，A〕；〔2〕发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，假设无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的〔Ⅱa，C〕；20编辑ppt问题8：急性心梗患者溶栓治疗禁忌症？绝对禁忌症：1〕既往脑出血史或不明原因的卒中；〔2〕脑血管结构异常；〔3〕颅内恶性肿瘤；〔4〕3个月内缺血性卒中〔不包括4.5h内急性缺血性卒中〕；〔5〕可疑主动脉夹层；〔6〕活动性出血或出血素质〔不包括月经来潮〕；〔7〕3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；〔8〕2个月内颅内或脊柱内外科手术；〔9〕严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和〔或〕舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反响]。相对禁忌症：〔1〕年龄≥75岁；〔2〕3个月前有缺血性卒中；〔3〕创伤〔3周内〕或持续＞10min心肺复苏；〔4〕3周内接受过大手术；〔5〕4周内有内脏出血；〔6〕近期〔2周内〕不能压迫止血部位的大血管穿刺；〔7〕妊娠；〔8〕不符合绝对禁忌证的其他颅内病变；〔9〕活动性消化性溃疡；〔10〕正在使用抗凝药物[国际标准化比值〔INR〕水平越高，出血风险越大]。21编辑ppt问题9：主动脉夹层的急诊处理？1、一般监护治疗；2、止痛:吗啡5-10毫克，皮下注射；3、降压：120/70mmHg以下；4、外科手术；22编辑ppt对