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文档简介

新型农村合作医疗定点医疗机构服务合同协议书范本模板一、合同双方甲方：（简称“合作医疗机构”）地质：联系人：方式：乙方：（简称“参保人”）联系号码：联系地质：联系方式：二、背景根据《新型农村合作医疗制度实施办法》等相关法律规定，甲方为合作医疗机构，乙方为参保人。为了确保乙方享受合作医疗制度所提供的优质医疗服务，双方达成协议：三、合作内容1.甲方责任：按照国家相关政策和规定，为乙方提供符合合作医疗制度要求的医疗服务；为乙方提供基本医疗保健和常见病、多发病、慢性病的诊治服务；向乙方提供合作医疗费用结算服务；定期向乙方提供合作医疗服务报告。2.乙方责任：在合作医疗范围内，乙方应按照甲方要求，提供真实有效的参保资料；在就医时，乙方应主动向甲方提供参保联系明；乙方应合理使用合作医疗资源，提高医疗费用使用效益；乙方有义务按时缴纳合作医疗保险费用。四、合作与结算1.合作方式甲方与乙方建立合作关系后，乙方只能在甲方指定的定点医疗机构进行就医，必须遵守甲方的规定和流程。2.结算方式乙方就医前，需向甲方提供相关的医保凭证及参保联系明；甲方将按照合作医疗制度规定的自付比例进行费用结算；乙方需按照规定支付个人的自付部分。3.报销政策根据合作医疗制度规定，甲方将按照费用结算的合同金额，报销乙方应享受的部分；乙方可随时查询报销进度和额度。五、合同期限本合同自双方签字之日起生效，有效期为一年。如需续约，需在合同到期前一个月，双方协商确定是否延长合同期限，并签订续约协议。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方在履行合同过程中存在情况，应承担相应责任：未按照合同约定向乙方提供医疗服务；未按时向乙方结算费用；违反国家法律法规及相关政策的其他情况。2.乙方违约责任若乙方在履行合同过程中存在情况，应承担相应责任：提供虚假的参保资料；故意逾期未缴纳合作医疗保险费用；违反合作医疗制度规定的其他情况。七、争议解决本合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。协商无果的，可向所在地人民法院提起诉讼。八、其他事项1.本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。2.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决，并签订补充协议

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