病历书写规范

病历书写标准2023年一、病历书写根本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。2.按照规定的格式、内容在规定的时限内完成〔包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记、上级医师修改病历等〕。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消〞字样，阳性结果用红色墨水笔标注。4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。5.病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7.病历应当按照规定由相应的医务人员书写并签名。各级医务人员只能签本人的名字，不得模仿或替代他人签名。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9.病例中各种记录单楣栏填写齐全〔姓名、住院号等〕，标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2----页，病程记录第1、2----页等。10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。注：1.各种申请单、报告单需附在病例中的必须用蓝黑墨水、碳素墨水填写。电脑打印报告单者应手写签名，应有审核医师签名。2.各种检查申请、报告单应按其所列工程逐项填写完整、正确、无遗漏，字迹端正清楚‘不得涂改。3.需在床旁或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床旁〞或“急〞字样标记。凡注有〞急〞字的报告单应迅速及时做出报告。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托授权人签署同意书。二、住院病历首页〔一〕住院病历首页式样见附表1。〔二〕病历首页的填写说明1.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。〔2〕身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。3.工作单位及地址：按户口所在地填写。4.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→〞将各科连接表示。5.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。6.入院时情况：〔1〕危：治病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，须立即抢救的。〔2〕急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。〔3〕一般：指除危、急情况以外的其他情况。7.门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在入院证上填写的门〔急〕诊诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，应与病程记录中确实诊日期相一致。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。〔1〕主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。〔2〕其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断。11.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染：但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。12.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。13.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。14.治愈：指疾病经治疗后，病症消失，功能完全恢复。15.好转：指疾病经治疗后，疾病病症减轻，功能有所恢复。16.未愈：指疾病经治疗后未见好转〔无变化〕或恶化。17.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。18.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。18.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人19.药物过敏：需填写具体的药物通用名称。20.诊断符合情况：〔1〕符合：指主要诊断完全相符或根本符合〔存在明显的相符或相似之处〕。当所列主要诊断与所比较的前三个诊断其中之一相符时，计为符合.〔2〕不符合：指主要诊断与所比较的前三个诊断均不相符合。〔3〕不肯定：指疑诊或以病症、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。〔4〕临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。④病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。21.抢救：指对具有生命危险〔生命体征不平稳〕病人的抢救，每一次抢救都要有抢救记录。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，那么前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。22.签名：〔1〕医师签名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。〔2〕编码员：指负责病案编目的分类人员。〔3〕质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。〔4〕质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。〔5〕日期：由质控医师填写。23.切口愈合等级如下：Ⅰ级切口：Ⅰ∕甲——无菌切口∕切口愈合良好Ⅰ∕乙——无菌切口∕切口愈合欠佳Ⅰ∕丙——无菌切口∕切口化脓Ⅱ级切口：Ⅱ∕甲——沾染切口∕切口愈合良好

Ⅱ

Ⅱ∕乙：沾染切口∕切口愈合欠佳Ⅱ∕丙：沾染切口∕切口化脓Ⅲ级切口:Ⅲ∕甲：感染切口∕切口愈合良好Ⅲ∕乙：感染切口∕切口愈合欠佳Ⅲ∕丙：感染切口∕切口化脓三、入院记录的格式、内容及要求入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。〔一〕、入院记录1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2.主诉是指促使患者就诊的主要病症〔体征〕及持续时间。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。〔1〕发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因和诱因。〔2〕要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。〔3〕伴随病症：记录伴随病症与主要病症之间的相互关系。〔4〕发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号〔“〞〕以示区别。〔5〕发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。〔6〕与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史，手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史、婚育史、月经史、家族史：略6.体格检查应当按照系统循序进行书写。〔心脏叩诊用“三横两竖表〞〕7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。9.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病历应列出可能性较大的诊断。如为“XX待查〞，应在“XX待查〞下写出临床首先考虑的至少两个诊断。10.诊断书写要求：疾病诊断构成的根本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现+分期和分型。举例：例(1)结核性脊柱后凸{病因〔结核性〕+部位〔脊柱〕+临床表现〔后凸〕}例(2)肺鳞状细胞癌{部位〔肺〕+病理改变〔鳞状细胞癌〕}例(3)右下肺炎{部位〔右下肺〕+临床表现〔炎〕}其他诊断按以下顺序书写：(1)本科疾病在前，他科疾病在后;(2)原发疾病在前，继发疾病在后;(3)损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后；(4)急性疾病在前，慢性疾病在后;(5)传染性疾病在前，非传染性疾病在后；(6)后遗症在前，原手术或疾病史在后；(7)危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；(8)花费医疗费用、精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。11.对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不再要求有“修正诊断〞、“补充诊断〞、“最后诊断〞等。12.书写入院记录的医师签名。〔二〕再次或屡次入院记录再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症〔或体征〕及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录〞。〔三)24小时内入出院记录患者入院缺乏24小时出院的可以书写“24小时内入出院记录〞.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。24小时内入出院记录后应有首次病程记录危重病人应有上级医师查房记录，进行抢救的患者应有抢救记录。【书写式样如下】24小时入出院记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况;入院诊断：诊疗经过：包括患者入院后病情变化的记录、医务人员对患者采取各种诊断及治疗措施的记录、各项辅助检查的记录。出院情况：指患者出院时的病症、体征、辅助检查结果，重点记录入院时的阳性体征变化情况，患者自动要求出院的，要详细记录出院时的病情、要求出院的理由，医务人员向患者及家属交代的出院后可能发生的情况及应承担的责任，并要求患者或法定代理人签字。出院诊断：出院医嘱：包括⑴继续用药治疗，要具体写出药品的名称、剂量、用法、疗程。⑵复查时间。⑶功能锻炼及本卷须知。⑷出院后休息及休息时间。⑸根据患者情况应该提出的其他建议事项。医师签名：〔四〕24小时内入院死亡记录患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写“24小时内入院死亡记录〞。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过〔抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

24小时内入院死亡记录后应有首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录，并应有死亡病例讨论记录。【书写式样如下】

24小时内入院死亡记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：抢救经过：应详细记录抢救经过，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救时间要具体到分钟。死亡原因：死亡诊断：医师签名：

四、住院病历中各种记录的书写内容、格式及要求〔一〕首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病理特点、拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕、诊疗方案等。⒈病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。⒉拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。⒊诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施安排。具体要求如下：⑴中间位置标明“首次病程记录〞，另起一行顶格书写时间，再起一行记录具体内容。⑵诊断依据是指能够支持疾病诊断的发病特点、典型病症、主要体征及辅助检查，应到达语言精练、重点突出、特点鲜明。⑶鉴别诊断不少于3种。诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，已经有明确的病理检查结果也可以不写鉴别诊断，不允许只写“诊断明确，无需鉴别〞的字样。⑷诊疗方案要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不得过于简单。㈡日常病程记录日常病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。具体要求如下：1.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有经治医师审核签名。2.书写日常病程记录及其他记录时首先顶格标明日期、时间，需要时标明标题〔如“腰椎穿刺记录〞，“交班记录〞，“结伴记录〞,〞阶段小结〞，“抢救记录〞等〕另起一行记录具体内容。3.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对危重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次。4.患者入院后及手术后须连续记录三天病程记录〔不包括术后首次病程记录〕，术后三天内要有术者或上级医师查房记录。5.患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名。6.辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断及治疗上的意义。7.所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。8.会诊病例〔包括其他科会诊、院内外大会诊〕应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。9.各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等〔包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、型腔穿刺、骨髓穿刺、各种脏器活检及各类插管等操作)。10.输血或使用血液制品，当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血不良反响。11.交接班记录，转科记录，阶段小结等也是病程记录的重要组成局部。12.对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例必须有科主任或主〔副主〕任医师查房记录，同时要有由科主任或主〔副主〕任医师主持的疑难病例讨论记录。13.上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗〞代替查房意见。查房应表达教学意识，副高职称以上的医师查房应有本专业院内外新进展介绍。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师地的姓名及职称。并列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。14.手术前要有术者查看患者的病程记录，包括患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中的本卷须知及同意手术的记录等。15.麻醉医师在患者术前、术后进行访视并须记录。16.新开展的手术及大型手术在病历中必须由科主任或授权的上级医师签名确认前方可实施。17.危重症患者抢救记录中须详细记录抢救经过，记录抢救医师姓名职称及治疗意见，因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补记，并加以注明。同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分为大、中、小抢救。18.死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救，应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师意见详细记录，并必须要求患者家属签字确认。19.死亡病例经治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署〞尸检意见书“。如家属拒绝尸检，医师应在病程记录中如实记录，并要求死者家属签字。20.与病人或其家属或其单位领导的谈话，亲属的希望与要求，也应详细记录在当日的病程中，另页书写“医患沟通记录〞。〔三〕上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的内容包括查房医师的姓名、专业技师职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技师职务、对病情的分析和诊疗意见等。具体要求如下：1.对病情的分析和诊疗意见等方面应详细记录，应包括补充的病史及体征、诊断，诊断依据及鉴别诊断的分析，新的诊疗方案或更改诊疗方案的具体意见，切忌〞同意目前诊治意见“、〞继续观察“等查房记录。2.病危、病重患者入院当日必须有上级医师〔主治医师或副主任以上医师〕查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。3.科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格医师每周至少查房一次。4.查房格式：顶格书写时间，标题居中写〞主治医师查房记录〞或〞主任〔副主任〕医师查房记录。另起一行书写查房内容。当日住院医师的病程记录不得作为上级医师查房记录。5.上级医师查房记录，应有查房的上级医师审核、修改并签字确认。〔四〕疑难病例讨论记录疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论目的必须明确，具体内容包括：⑴对本病例的诊断、治疗。⑵目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。⑶可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。〔五〕交〔接〕班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交〔接〕班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。〔六〕转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成〔紧急情况除外〕；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。〔六〕阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结。〔八〕抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。具体要求如下：1.凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。2.凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。3.按抢救次数，在临时医嘱上要有相应的抢救医嘱。4.抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。5.抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中会记录：XX科XX职称医师参加抢救。6.凡为抢救患者，医师在病程中必须按标准书写抢救记录。7.指导抢救的上级医师应签名。8.抢救成功次数的计算：⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，那么前几次抢救记为抢救失败。⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。〔九〕有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸、腹腔穿刺等〕的记录。应当在操作完成后有操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签名。凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。〔十〕会诊记录会诊记录〔含会诊意见〕指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间急会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。〔十一〕术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、本卷须知，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。具体要求如下：1.手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。2.术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。3.本卷须知;⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系亲属或委托人的谈话内容记录。⑵术中注意：术中依解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的根本操作原那么。犹如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。〔十二〕术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指正、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。具体要求如下：1.凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科备案。2.发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的本卷须知及术中、术后合并症的预防措施。3.主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及手术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见〞等词句。4.记录着签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。〔十三〕手术记录是指术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签字确认。手术记录应当另页书写，内容包括一般工程、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。具体要求如下：1.各种手术严格按照手术分级管理方法实施。手术分级管理方法各医院医务科备案。2.手术记录是由术者在术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具有法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。3.手术经过：手术记录内容根据术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖体位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观〔积血、脓、水/量等〕、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹〔胸、颅、盆〕腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药〔抗生素使用等)、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救经过，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。4.手术结果：标本肉眼所见记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。5.手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。6.如改变原手术方案、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书前方可实施新的手术方案。7.术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。8.手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。〔十六〕手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。具体要求如下：1.麻醉实施前：三方按《手术平安核查表》依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在《手术平安核查表》上签名。5.手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.植入体内的人工材料〔包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等〕的条形码应粘贴在病历中。(十七〕手术风险评估表在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册〞中的“手术风险分级标准〔NNIS〕〞将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。II类手术切口〔相对清洁手术〕：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口〔清洁-污染手术〕：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施〔心内按摩除外〕的切口IV类手术切口〔污染手术〕：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管2.麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床病症将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床病症；P3：患者有明显的系统临床病症；P4：患者有明显的系统临床病症，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者3.手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组〞；“手术超过标准时间完成组〞。1.手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口〔清洁手术〕：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍.4.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级.〔十八〕术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。具体要求如下：1.术后首次病程记录应由术者或第一助手书写。2.顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录〞另起一行书写应记录的内容。3.术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的病症和体征。特殊情况应注明。〔十九〕出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。具体要求如下：1.入院和出院的诊断按主要疾病、并发症、伴随疾病顺序书写〔与首页诊断一致〕。2.入院情况指患者入院时的主要病史、体征、有关的检查及结果。3.诊疗经过指患者住院期间治疗情况、药物用法、特殊检查、手术麻醉方式、有无并发症及医院感染、会诊意见、病理结果及病情转归等。4.出院情况指患者出院时的病症、体征或切口愈合情况；治疗效果及出院时的主要检查结果。5.出院医嘱包括出院后的建议，本卷须知〔休息时间〕、带药名称、剂量、用法、某些特殊治疗后的本卷须知、康复的本卷须知，复诊的明确时间。复诊时需要注意的特殊事项，如那些化验检查异常需要复查或做其他检查；哪些药物需调整剂量、用法或停药等。6.出院记录应另页书写。〔二十〕死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书〞。死亡记录应另页书写。〔二十一〕死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。具体要求如下：1.死亡病例必须进行死亡病例讨论。2.讨论目的应明确，内容包括：⑴对死亡原因的判定。⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。〔二十二〕手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。要求经治医师和术者双签字。〔二十三〕麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。〔二十六)输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。输血病例的书写内容及要求：1.根据卫生部《临床输血技术标准》要求，患者输血治疗前要完善九项检测，包括：乙型肝炎标志物检测〔HBsAg;Anti-Hbs;HBeAg;Anti-Hbe;Anti-Hbc)、丙型肝炎抗体检测〔Anti-HCV〕、丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕、艾滋病抗体〔Anti-HIV〕、梅毒抗体检测〔Anti-TP〕。所检查化验报告单要求粘贴于病例中。2.主管医师在实施输血治疗前，要向患者或授权人明确交代输血治疗的相关内容，同时认真填写《输血治疗知情同意书》。如遇急、危、重症患者需即刻输血治疗时，输血前先行抽取“九项检测〞，并在《输血治疗知情同意书》“注明〞栏中履行签字，血样标本送检同时进行紧急输血治疗。待“九项检测〞结果报回后，将其检测结果补填在《输血治疗知情同意书》“输血前检测结果〞工程中，签字并填写补填日期。3.主管医师拟定患者输血治疗或手术前备血，要认真填写《临床输血申请单》，对“申请单〞中受血者的资料、申请血液成分种类、用量、申请时间、用血日期、签字等认真填写。输血科工作人员要认真记录各项相关检测结果，并认真填写《输血记录单》。4.输血治疗病程记录中要详细描述患者的输血指征，包括：患者自觉病症、生命体征、出血量、相关化验指标等，针对患者的病情需要，记录所选择血液成分及输血数量。如有不良反响，病程记录中要详细描述患者出现输血不良反响时的自觉病症、生命体征及处理措施。患者接受输血治疗后，对其病情变化、病情转归、各项相关化验指标进行评估，并在病程记录中详细记录。5.手术患者，麻醉医师应在“麻醉记录〞中，准确填写患者术中出血量、输血成分及输血量。术者须在“手术记录〞中，准确记录患者术中出血量、输血成分及输血量。术者须在“术后首次病程记录〞中准确记录患者术中输血指征、出血量、输血成分及输血量。6.每次输血必须填写《输血不良反响回报单》，有输血不良反响时，还应报输血科。7.主管医师必须对“临时医嘱〞中、“输血记录单〞中以及“输血治疗病程〞中记录的输血成分及数量核实一致，并在“住院病案首页〞中，准确填写“血型、输血反响、输血品种及数量等。〔二十七)特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗。4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要做以上检查和治疗时必须填写知情同意书。〔二十八〕病危(重)通知书病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危