血液学检验DNA合成障碍性贫血

第七章

DNA合成障碍性贫血1编辑ppt第一节概述

DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。共同特点：外周血红细胞MCV、MCH高于正常，骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞。2编辑ppt一、维生素B12和叶酸的代谢

〔一〕维生素B12维生素B12(vitamineB12〕又名钴胺，是一种含钴的红色化合物，由咕啉环、钴原子和一个核苷酸组成，为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。3编辑ppt1．来源维生素B12仅由某些微生物〔如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等〕合成。人类的维生素B12主要来自动物制品：肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。成人每天维生素B12的需要量为2~5μg，人体内维生素B12的贮存量约为4~5mg，可供机体3~5年的需要，故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。4编辑ppt2．吸收和转运食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而别离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子〔IF〕结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。进人血液后，维生素B12与转钴蛋白〔TCⅡ〕结合而转运到其他组织中，其中一半贮存于肝细胞中。5编辑ppt影响维生素B12吸收和转运的因素：〔1〕维生素B12的肝肠循环〔2〕胃酸及胃蛋白酶〔3〕内因子〔4〕内因子抗体〔5〕胰腺外分泌中的胰蛋白酶6编辑ppt3．排泄维生素B12的每天从尿中排泄约0~0.25μg，与肌肉注射量成正比，大量注射〔1000μg〕其排除量增多〔约70%〕。泪液、唾液及乳汁中排出少量。少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不易发生缺乏症。7编辑ppt〔二〕叶酸1．组成叶酸〔folicacid，FA〕又称喋酰谷氨酸〔pteroylglutamicacid〕，是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。2．性质FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越不容易水解。8编辑ppt3．分布FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏〔尤其是肝〕等亦含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。4．合成人类自己不能合成叶酸，必须从食物中获得5．吸收食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酞胺羟基肽酶分解为单谷氮酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。9编辑ppt据WHO的建议每日叶酸的需要量为：成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女300μg，孕妇400μg。体内FA的贮存量约为5~20mg，仅可供成人4个月之用。如补充缺乏，容易导致缺乏。在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3一6倍，假设补充缺乏，容易造成叶酸的缺乏。10编辑ppt

VitB12

叶酸－－四氢叶酸

ＤＮＡ合成〔三〕维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用11编辑ppt二、巨幼红细胞形成的机制

维生素B12和FA是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶。当FA缺乏时，脱氧胸苷酸的形成受抑，使DNA合成障碍。维生素B12缺乏可影响FA的代谢，导致幼红细胞内的DNA合成速度减慢，细胞核发育缓慢，使细胞分裂障碍，造血效能降低。但胞浆合成RNA和血红蛋白不受影响，故胞浆发育正常，导致核浆发育不平衡，使形成的细胞体积变大，成为“核幼浆老〞的巨幼红细胞。12编辑ppt大局部巨幼红细胞在骨髓内因发育成熟障碍而破坏，造成红细胞的无效生成；外周血中的红细胞生存期亦缩短，两方面因素的共同作用引起贫血。类似的变化也可发生于粒细胞系和巨核细胞系。13编辑ppt第二节

巨幼细胞性贫血

巨幼细胞贫血〔MegablasticAnemia,MA〕是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。14编辑ppt分类营养性巨幼细胞贫血恶性贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血15编辑ppt发病原因①摄人缺乏：维生素B12在肉类中含量多，叶酸在肉类和新鲜绿叶蔬菜中含量丰富，少吃上述食物，可致维生素B12和叶酸的缺乏。②吸收障碍：如胃、小肠疾患，内因子缺乏等。胃及回肠切除主要影响维生素B12的吸收，小肠疾患主要引起叶酸缺乏，内因子抗体的存在阻止内因子与维生素B12的结合而影响其吸收。③细菌、寄生虫夺取④利用障碍：如抗叶酸药物甲氨蝶吟的应用或先天性酶的缺陷。⑤需要增加而得不到补充：如妊娠、婴幼儿发育期、甲状腺功能亢进、血液透析丧失过多等。16编辑ppt临床表现一般表现皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血。消化系统病症出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌17编辑ppt神经精神病症烦躁不安，易怒〔叶酸缺乏可导致神经精神病症，但不发生神经系统病症〕神经系统病症〔VitＢ12缺乏〕：迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调18编辑ppt髓外造血：肝、脾肿大〔少见〕19编辑ppt五、实验室检查血象骨髓象细胞化学叶酸、VitB12检验20编辑ppt诊断根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象的变化，巨幼细胞性贫血的诊断一般并不困难。维生素B12和叶酸的测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胧氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查，不仅可以帮助巨幼细胞性贫血的诊断，还可以进一步鉴别是维生素B12的缺乏还是叶酸的缺乏所致。

21编辑ppt鉴别诊断骨髓中典型的巨幼红细胞增生是本病的血液形态学特征，巨幼红细胞可达30%~50%，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒细胞系的巨变。红白血病〔红血病期〕：PAS幼红细胞阳性，叶酸、VitB12治疗无效MDS：三系病态造血，铁染色，PAS幼红细胞可阳性，叶酸、VitB12治疗无效22编辑ppt病例介绍患儿男，7个月，因面色苍黄、智力发育倒退1个月，发热、咳嗽3天于2002年12月入院。患儿曾在当地医治(肌注维生素B121支，2次)。营养发育史：3～4个月能抬头，现7个月不能独坐，不会爬。面部表情呆滞，对逗笑反响较前倒退。单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食。

23编辑ppt入院查体生长发育可，神志清，精神反响差，表情冷淡，眼神欠灵活，肢体活动少，呼吸粗重。全身皮肤蜡黄，皮肤略枯燥、粗糙；面色苍黄，咽充血，；心肺查体无明显异常，腹软，肝中度肿大，脾轻度大，质软。24编辑ppt25编辑ppt

实验室检查血常规：WBC2.7～3.7×109/L，RBC1.72～1.97×1012/L，Hb52～59g/L，MCV97.1～107.2fl，PLT85～101×109/L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等。骨髓常规分类：骨髓增生活泼，粒、红系有核细胞巨幼变，红系增生旺盛，成熟红细胞色素饱满。中性粒细胞分叶增多，可见5叶以上的中性粒细胞，有核右移、老浆幼核现象，符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变26编辑ppt27编辑ppt28编辑ppt

治疗经过入院后予输压积红细胞，肌注B12100μg/d，口服叶酸，患儿精神反响明显好转，肢体活动增加，面部表情较前丰富，对外界反响较前明显。脾脏逐渐回缩，血网织红细胞达9.6%，Hb升至117g/L。29编辑pptThanksalot!30编辑ppt血象红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。血涂片中红细胞大小不等，形态不规那么红细胞，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞，点彩红细胞，嗜多色性RBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。31编辑ppt网织红细胞计数值常轻度增高。白细胞计数减少或止常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼粒细胞。血小板计数值一般正常。32编辑ppt33编辑ppt34编辑ppt35编辑ppt36编辑ppt骨髓象增生明显活泼。红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常＞40％，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常>10％，形态学特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly小体。

37编辑pptM：E比值减低粒系总百分率常相对减低，可见各阶段巨粒细胞，以巨晚幼粒、杆状核粒细胞多见，成熟拉细胞可见核分叶过多现象。38编辑ppt巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨型变．局部巨核细胞核呈分叶状。成红细胞形态所见同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。39编辑ppt40编辑ppt41编辑ppt42编辑ppt43编辑ppt44编辑ppt45编辑ppt46编辑ppt47编辑ppt48编辑ppt49编辑ppt50