血液透析指征的选择

血液透析治疗指征的选择血液透析中心1编辑ppt一、肾脏的功能

人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下：

1、排泄功能主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。

2、调节体液平衡肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。

3、调节电解质平衡大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大局部被重吸收。

4、调节酸碱平衡人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。

5、分泌生物活性物质近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素D3在肾脏内活化为1，25-〔OH〕2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。2编辑ppt二、慢性肾脏病分期

2002年K/DOQI对慢性肾脏病做了如下定义:(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR)的下降≥3个月。肾脏损害是指以下两种情况之一:

①异常的病理改变;②出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,伴有或不伴有肾脏的损害。3编辑ppt慢性肾衰的分期我国对慢性肾衰的分期

描述肾功能(µmol/L)GFR(ml/min/1.73m2)代偿期<177(2mg/dl)50~80失代偿期177~442(2~5mg/dl)20~50肾衰竭期442~707(5~8mg/dl)10~20尿毒症期>707(8mg/dl)<104编辑ppt慢性肾脏病的分期K/DOKI指南对慢性肾脏病的分期

GFR（ml/min/1.73m2）1期>90基础疾病的诊断和治疗,治疗基础疾病的合并症,减缓病情的进展,减少心血管病的危险2期60~90监测病情进展3期30~60评估和治疗慢性肾脏病的并发症4期15~30准备进行肾脏替代治疗5期<15替代治疗(如果出现尿毒症)5编辑ppt三、血液透析治疗指征〔一〕慢性肾功能衰竭1、内生肌酐去除率下降当内生肌酐去除率〔CrCl〕下降至10ml/min时，即会出现尿毒症综合征。在估计患者是否需要接受透析治疗时，是基于内生肌酐去除率而不是血浆肌酐浓度。由于血肌酐浓度常受多方面因素影响，如在血肌酐值相同的青年男性〔265µmol/L〕与瘦弱的老年人〔265µmol/L〕，尽管他们的血肌酐浓度并无差异，但其CrCl下降的程度是不一致的。估算CrCl公式〔MDRD公式〕：CrCl=〔140-年龄〕X体重〔kg〕/72X血肌酐〔mg/dl〕对妇女、截瘫和四肢瘫痪者，CrCl的实际值分别为上述的0.85、0.8、0.6。6编辑ppt2、尿毒症综合征

①下肢及全身水肿，间或有胸水、腹水；②高血压；③疲倦、精神萎靡不振；④口中有尿臭味；⑤食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；⑥皮肤痛痒、萎黄；⑦消瘦；⑧记忆力减退、失眠。

3、高钾血症

高钾血症不仅是透析指征，也是急诊透析指征。血液透析能迅速、有效的降低血钾浓度，严重高钾血症在安排紧急透析的间歇中，应行内科降低血钾处理。当K+≥6.5mmol/L时，行考虑行血液透析治疗；K+≥7.0mmol/L，且在内科降钾无效的情况下，应立即行血液透析治疗。

4、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒内科无法纠正。

5、体液负荷过重

体液负荷过重且对利尿剂无效。

7编辑ppt综上所述，透析指征可归纳为：

〔1〕病症指标：即存在尿毒症综合征。

〔2〕临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮〔BUN〕≥30mmol/L(80mg/dl);④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。

〔3〕体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性心包炎。

急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重〔脑水肿、肺水肿、急性左心衰〕；③尿毒症脑病；④严重的代谢性酸中毒，PH<7.2。8编辑ppt〔二〕急性肾损伤

①单纯急性肾损伤患者血清Cr>354µmol/L，或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h。

②急性重症肾损伤血Cr增至基线水平2—3倍，或尿量<0.5ml/(kg.h),时间达12h。

③脓毒血症、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征〔MODS〕、成人呼吸窘近综合征〔ARDS)等重症及早开展肾替代治疗。

〔三〕中毒或药物过量

①相对分子质量小，水溶性，蛋白结合率低，危及生命的毒物或药物，保守治疗无效，临床病症进行性恶化。

②严重的中毒出现生命体重异常。

③血药浓度已到达致死剂量。

9编辑ppt④或因中毒严重，或患者有慢性疾病，药物正常排出障碍。⑤药物代谢后，产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物质。

⑥可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收。

⑦昏迷时间较长者。

⑧中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。10编辑ppt病历分析一

患者，男，59岁，有“糖尿病史10余年〞“发现肾损害1年余〞，一直未重视，本次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍3天〞入院。入院时查肾功能：Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L。诊断：1、右骨股颈骨折；2、糖尿病；3、高血压。现为明确能否手术，请我科会诊。

查体：BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软，双下肢无水肿。辅检：肾功能：Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L，尿常规：PRO：+-

GLU：+-。11编辑ppt诊断：1、右骨股颈骨折；2、慢性肾脏病4期；3、糖尿病；4、高血压病

会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、低盐低磷、优质蛋白糖尿病饮食；3、动态监测肾功能、电解质，进一步完善肾脏B超等检查；4、禁用肾毒性药物；5、肾衰宁4#potid，金水宝1包potid；6、告知患者及家属病情，手术可能会导致肾功能进一步恶化，并签定知情同意书。7、我科随访。12编辑ppt病历分析二

患者，女，78岁，因“少尿、胸闷伴双下肢浮肿一天余〞，入住我院急诊内科，入院后查肾功能：Cr：217µmol/L，BUN：28.5mmol/L,K+:7.7mmol/L。入院后，诊断为急性左心衰，高钾血症。给予内科降钾，纠正心衰、利尿等药物治疗后病症无明显缓解，复查血K+:7.2mmol/L。请我科会诊，协助诊治。

查体：BP：190/80mmHg，神清，贫血貌，端坐体位。双瞳〔-〕，双肺呼吸音粗，两肺可及广泛湿性罗音。HR：110次/min，律齐，腹无异常，双下肢呈明显凹陷性水肿。13编辑ppt诊断：1、慢性肾脏病5期；2、肾性贫血；3、肾性高血压；4、急性左心衰〔心功能4级〕

会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、该病人诊断明确，有确切透析指征，相关风险及可能出现的并发症已告知家属，如同意，我科安排。14编辑ppt病历分析三

患者，男，75岁，因“反复咳痰喘10余年，脐周疼痛不适半年，再发伴加重半天〞于2021年10月19日入院，入院时查肾功能：BUN：15.9mm