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病历质控缺陷分析及对策西安市第五医院质控科李贵安2023.6.病案首页缺陷患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗平安隐患。对策住院处利用身份证读卡器一次将患者一般信息录入；落实入院记录患者签字确认制度；对住院病案首页填写的完整性标准性进行质控。病案首页缺陷病案首页中临床科室填写局部容易出现的缺陷，如手术操作、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。对策病案首页全部进行质控；对易出现问题的工程，及时向科室及医师反响，加强与医师面对面沟通交流，使其了解掌握国际疾病分类知识及“病案首页填写标准〞。鼓励质控医师参加国家病案首页知识培训班，提高素质及业务能力。入院记录缺陷主诉不能导出第一诊断或

≥20个字或用诊断名称代替现病史简单未包含5个方面既往史、个人史、家族史不完整专科查体未量化、应有的鉴别诊断体征未记或记录不全诊断书写有缺陷

对策加强<<病历书写根本标准》及“住院病历质量评价用表〞培训细化考核标准加强病历质控力度首次病程记录缺陷*首程未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写；病例特点有漏项或照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；无拟诊讨论或讨论依据不充分诊疗方案用套话、不具体、无针对性理法方药不一致

对策强化书写标准，细化检查标准定期培训，及时反响实施单项否决，进行处分加强运行病历质控日常病程记录缺陷

*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成不能反映病情变化三级医师查房记录简单疑难危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录术前讨论记录简单未按时完成对策强化检查重点工程标准查房分析制定标准模板加大运行病历检查力度加强反响五出院记录缺陷出院记录简单出院医嘱简单，未表达出院本卷须知和随访内容对策强调出院记录标准性学习；重点检查出院医嘱：要具体到药物名称、剂量和疗程,病情转归及随诊内容六签字局部缺陷不及时签字签字潦草代签字对策明确签字的范围重点检查工程加大运行病历检查力度七辅助检查及检验缺陷检查化验结果缺失输血前手术前检查工程不全对策按照《标准》医保要求检查医嘱和化验单的符合情况细化检查指标

八知情同意书缺陷缺知情同意书知情同意书不标准知情同意书签署缺陷授权委托书认识不够对策加大教育力度，提高认识标准告知制度细化检查标准

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