血液灌流在危重领域的应用

血液灌流

在危重领域的应用内容提纲血液灌流技术简介血液灌流在危重领域的应用12小结3US脓毒症患者总体医院病死率28.6%；28.6%1800万1。MoeerO,QuintelM..Sepsisinadultpatients-definitions,epidemiologyandeconomicaspects[J],Internist(Berl).2009,50(7):788,790-4,796-8.2、AngusDC,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed,2001,29:1303-10.脓毒症的流行病学全球每年有超过1800万严重Sepsis的病例[1]；发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加[1]；美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者[2]；Sepsis：全球性的难题1.DannerRL,ElinRJetal.Endotoxemiainhumansepticshock,1991[J],Chest.2009,136(5Suppl):e30.2.MoeerO,QuintelM.Sepsisinadultpatients-definitions,epidemiologyandeconomicaspects[J],Internist(Berl).2009,50(7):788,790-4,796-8.严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%～30%和40%～70%[1]；每年有13.5万欧洲人死于此症[1]；美国每年死亡达21.5万例[2]；全球每天大概有1,400人死于该症[2]；由于很多患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是Sepsis，所以真实的数字可能要再高出50％还多；体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸频率>20次/min;动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg;外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,or未成熟粒细胞>0.10;感染证据

SIRS：sepsis的必要条件。BoneRC,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMCollegeofChestPhysiciansSocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101:16,442-55.Sepsis:SIRS+感染临床表现CARSSIRS促炎抗炎

TNF-α,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-ßIL-4SIRS、CARS的实质是炎症介质失衡

纠正炎性介质失衡是治疗SIRS、CARS、Sepsis的重要环节！CARS:代偿性抗炎症反应综合征MODS:指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。BoneRC,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMCollegeofChestPhysiciansSocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101:16,442-55.MODS定义1.DisMon.Themultipleorgandysfunctionsyndrome[J].2009,55(8):476-526.2。AfessaB,GajicO,KeeganMT.Severityofillnessandorganfailureassessmentinadultintensivecareunits[J].CritCareClin.2007,3(3):639-58.美国1992年统计数据：患者治疗耗资巨大,占ICU消费的40%[1]。每名MODS患者平均花费：15万美元[1]。死亡人数占整个ICU死亡人数的50%[1]。是当今外科危重病人第一位的死因[2]。MODS现状中国的MODS-----王超.多器官功能障碍综合征病死率(综述).临床和实验医学杂志.2005;2:1.1990年后MODS死亡率文献报道MODS死亡率(%)多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染性因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤

纠正炎性介质失衡是治疗MODS的重要环节！炎症介质失衡:MODS的中心环节SIRS往往是MODS的始动因素，MOF是MODS的最严重阶段，参与SIRS病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。我们的选择王质刚，多脏衰与多器官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言HP单用1.单泵2.透析机联用CRRT优点：1.血液动力学稳定2.提供充分的营养支3.保持水电平衡治疗模式CRRT+HPCRRT缺点：溶质清除不确切[1]1、SchetzM.Removalofcytokinesinsepticpatientsusingcontinuousveno-venoushemodiafiltration.CritCare,1993,21(4):522-6.

更高超滤量更高膜截留分子量通透性(+)对流(+)GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997

采用吸附联合治疗吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途径:123CRRT+HP:更高的溶质清除率拮抗、调节或者清除细胞因子拮抗或清除内毒素清除氧自由基血液灌流治疗机理血液灌流治疗危重症的临床证据n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间（h)SAP：重症急性胰腺炎HA330显著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P>0.05P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P>0.05P<0.01APACHEⅡ评分BahhazarCT分级评分黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.HA330显著降低SAP危重症评分腹水AMY(u)P<0.01P<0.01P>0.05n=32n=291.黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11(3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:胆固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P<0.05P>0.05P<0.05U:mmol/L血清脂肪水平HA330显著减低SAP患者淀粉酶1、血脂2+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG

降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子HA330治疗SAP的双重作用宁波第一人民医院ICU患者女性，40岁，四川泸州人，农民，2009.8.12入院主诉：上腹部持续性钝痛16小时既往史：2年前曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，之后复发3次，最近一次发生于7月余前。体检：T39.3℃P82次/分R20次/分BP108/66mmHg神志清，皮肤巩膜无黄染，心肺（—），腹软，中上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，移浊阴性，肠鸣音5次/分，四肢温暖无浮肿。病史资料病史资料辅助检查（门诊）血常规：WBC12.7×109/LN85.2%血淀粉酶：511U/L上腹部CT：胰尾部增大，提示急性胰腺炎初步诊断急性胰腺炎入院后实验室检查血常规：WBC15.6×109/LN93.9%Hb13.9g/dlPlt101×109/L

CRP＞160mg/L血凝常规：TT14.6秒PT14.6秒APTT35.1秒FIB5.63g/L生化：血糖10.52mmol/L,总胆固醇5.7mmol/L，甘油三酯17.56mmol/L，总钙1.3mmol/L，肝肾功能正常。血脂肪酶：250.9U/L血淀粉酶：433U/L诊疗经过诊疗经过2天后患者气促、少尿，病情加重。2009.8.14转入ICU入科体检：T37.9℃P109次/分R28次/分SPO296%BP118/85mmHg，神志清，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音增粗，心率109次/分，律齐，腹稍隆，中上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，移浊阴性，肠鸣音3次/分，四肢尚暖，无浮肿。诊疗经过8.14实验室检查血淀粉酶：171U/L血常规：WBC16.1×109/LN92.4%Hb12.1g/dlplt92×109/LCRP＞160mg/L血凝常规：TT11.1秒PT15.9秒APTT37秒FIB7.13g/L血气分析：PH7.36PO284mmHgPCO234mmHgBE-6.2mmol/LCa2+0.65mmol/L8.14上腹CT复查较8.12胰周渗液明显增多，胆囊增大，胸腔出现积液。CT诊断：急性胰腺炎，坏死型待排，胆囊炎，两侧胸腔积液诊疗经过补充诊断重症急性胰腺炎（急性反应期）急性肺损伤高脂血症诊疗经过治疗方案禁食、胃肠减压、生大黄鼻饲、芒硝外敷施他宁、洛赛克、乌司他丁复达欣、妥苏营养支持血脂吸附+血液滤过诊疗经过血脂吸附：HA330灌流器时间：2h抗凝剂：普通肝素CVVH：治疗剂量：置换液2L/h治疗持续时间：第一次16h、第二次22h诊疗经过诊疗经过8.15实验室检查(CVVH治疗16h后)-----生化：总胆固醇3.61mmol/L,甘油三2.16mmol/L-----白蛋白29.9g/L，钾3.7mmol/L，钠143.3mmol/L，总钙1.8mmol/L-----血淀粉酶：69U/L-----血常规：WBC10.6×109/LN90.1%Hb12.7g/dlplt59×109/LCRP96mg/L------血凝常规：TT延长不凝PT13秒APTT76.2秒

FIB6.62g/L------血气分析：PH7.40PO2102mmHgPCO240mmHgBE4.9mmol/LLac0.5mmol/LCa2+1.0mmol/L

血浆分离器血液透析器透析液HA330H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:连续性血浆滤过吸咐中国式CPFAAPACHEII评分CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间MAP(mmHg)体温（°C）PaO2/FiO2n=7Pall<0.05H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效改善MODS多种指标CPFA:有效清除炎症介质血清细胞因子下降率（%）血清细胞因子下降率（%）CPFA、HVHF装置罐前-装置后测得值／罐前测得值X100％为经过装置的下降率；毛慧娟,余妹张,等.配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究中国血液净化杂志，2009：8（2）：70-5.CPFA:连续性血浆滤过吸咐CPFAHVHFCPFA:有效调节炎症平衡sTNFR2/TNF-α(ng/pg)IL-1Ra/IL-1βCPFA治疗时间CPFA治疗时间H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.n=7P=0.027P=0.031CPFA:连续性血浆滤过吸咐CPFA:有效调节免疫平衡n=7HLA-DR阳性率(%)CPFA组VSOhp=0.037CPFAVSHVHF对HLA-DR阳性率影响p=0.015H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:配对血浆滤过吸附重症狼疮病例女性患者，22岁10.4重症狼疮并肺出血（衢化医院ICU）行2次DNA免疫吸附治疗10.7肺部渗出好转，病情缓解转回普通病房半月后：病情加重，出现狼疮性脑病转ICU11.8转衢州人民医院ICU

再行3次DNA免疫吸附治疗+传统内科药物治疗病情好转出院肝功能衰竭----肝豆状核变性急性黄疸性肝炎---肝功能衰竭脓毒症----蜂窝组织炎（治疗前）脓毒症----蜂窝组织炎（治疗中）脓毒症----蜂窝组织炎（治疗后）内容提纲血液灌流技术简介血液灌流在危重领域的应用12小结3

血液灌流（HemoperfusionHP)将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法。血液灌流Yatzidis在1964年体外试验裸活性炭血液灌流。

Kolff在1965年证明裸活性炭能释放有害栓塞颗粒，去除了大量血小板、白细胞、红细胞。加拿大华裔科学家张明瑞在66年采用运转人工细胞的原理，成功发明了ACAC，之后国际上血液吸附技术强国专家级人物开始重视并在一般医院所采用。1979年天津一中心首先在国内应用HP治疗药物中毒。医用吸附剂的发展史理化指标物理吸附化学吸附免疫吸附吸附作