血流动力学监测

第七章血流动力学监测〔hemodynamicmonitoring〕1编辑ppt2编辑ppt血流动力学监测：是反响心脏、血管、血流、和组织的氧供、氧耗等方面的功能指标，为手术患者和重症患者监测与治疗提供数字化的依据。血流动力学监测分类：无创伤性血流动力学监测和有创伤性血流动力学监测。3编辑ppt无创伤性血流动力学监测〔noninvasivehemodynamicmonitoring〕定义：指应用对机体没有机械损害的方法而获得各种心血管功能参数。特点：使用平安，患者易于接受。可用于心血管功能正常的患者在实施一般中小手术。4编辑ppt创伤性血流动力学监测〔invasivehemodynamicmonitoring〕定义：是指经过体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的方法。优点：能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，适用于危重患者的诊治。缺点：对机体有一定的伤害性，甚至引起并发症。用于危重患者或者预计有大出血的手术患者。5编辑ppt血流动力学监测方法的选择：应根据患者病情和治疗的需要，充分权衡利弊，掌握好适应症。注意：单一的指标的数值有时并不能准确反响血流动力学状态，需重视血流动力学参数的综合评估：1.分析数值的连续性变化。2.结合病症、体征综合判断。3.多项指标数值综合评估某一种功能状态。6编辑ppt第一节动脉血压监测动脉血压〔arterialbloodpressure,ABP〕即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的压力，是最根本最常用的监测工程。可以反映心排血量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。7编辑ppt它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。正常人的血压影响因素：性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。血压监测方法：无创性测量法和有创性测量法。8编辑ppt一、无创血压测量法根据袖带充气方式的不同，分为两大类：1、人工手动测量法2、电子自动测量法9编辑ppt1、人工手动测量法经典的血压测量方法，即袖套测压法。优点：设备简单、费用低、便于携带。缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者其他医疗行为。10编辑ppt1、人工手动测量法观察方法不同〔1〕摆动显示法〔oscillatorymethod〕观察弹簧血压计指针摆动〔2〕听诊法〔auscultatorymethod〕听诊器听远端血管柯氏音〔Korotkoffsound〕〔3〕触诊法〔palpatemethod〕手指触诊远端血管搏动11编辑ppt12编辑ppt1、人工手动测量法影响因素：1.套袖使用不当2.听诊间歇3.肥胖4.血压计校对13编辑ppt2.电子自动测压法自动测压法分类：〔1〕自动间断测压法〔2〕自动连续测压法14编辑ppt〔1〕自动间断测压法:又称自动无创性测压法〔automatednoninvasivebloodpressure，ANIBP或NIBP〕15编辑ppt〔1〕自动间断测压法优点：1.无创伤性，重复性好。2.操作简单，易于掌握。3.适用范围广泛，可用于各年龄患者和拟行各种大小手术患者。4.自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力。5.能够自动检出袖套大小，确定充气量。6.血压超过设定上限或下限自动报警。16编辑ppt自动连续测压法1.与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。2.目前主要有三种方法。〔1〕容积脉搏波法〔Penaz技术〕〔2〕动脉张力测量法〔arterialtonometry〕〔3〕动脉波推迟检出法〔pulsewavedelaydetection〕〔4〕多普勒法〔Doppler〕17编辑ppt无创血压监测并发症相对平安。防止肢体活动和压迫袖套引起血压测不出。频繁测压、特亚时间太久和间隔太短可能引起肢体缺血、麻木等并发症。18编辑ppt二、有创血压测量法1.是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。2.优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。3.缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成、感染等并发症。19编辑ppt〔一〕适应症①各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术；②体外循环心内直视手术；③需行低温和控制性降压的手术；④严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；⑤需反复采取动脉血样作血气分析的患者；⑥需要用血管扩张药或收缩药治疗的患者；⑦呼吸心搏骤停后复苏的患者。20编辑ppt〔二〕周围动脉置管途径①桡动脉：位置表浅相对固定，穿刺易于成功且便于管理，穿刺前一般需行Allen实验。②股动脉：血管搏动清楚，穿刺成功率高，但不便管理，潜在感染机率大，不宜长期保存导管。③足背动脉：穿刺置管并发症少，但血管细难以触及。④肱动脉：侧支循环不全可影响前臂及手部血供。⑤尺动脉：位置较深，穿刺成功率低。21编辑pptAllen实验将穿刺侧前臂太高，双手拇指分别摸到桡、尺动脉患者做3次握拳、松拳动作同时压迫桡、尺动脉待手部变白后将前臂放平，松开尺动脉观察手部转红时间正常<5-7秒，平均3秒，8-15秒可疑，>15秒系血供缺乏，一般>10秒为Allen阳性，不宜选桡动脉穿刺。22编辑ppt23编辑ppt〔三〕测量方法1.器材与仪器1〕成人与小儿应选用相应的套管针。2〕测压装置包括：①配套的测压管道系统、肝素稀释液等；②压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；③用换能器测压时还需有感应装置和显示器。24编辑ppt动脉穿刺插管术〔桡动脉〕一般选用左桡动脉，腕关节略过伸位，妥善固定，摸清动脉搏动，常规消毒，清醒患者进行局麻。成人用18G或20G套管针，术者右手持针，与皮肤呈30~45°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有突破感及血液从针尾涌出，再向前推进2mm，有持续鲜红回血，轻柔植入外套管，置入外套管无阻力拔除内芯有搏动性血流自套管射出，说明穿刺成功，连接测压装置即可。25编辑ppt26编辑ppt〔四〕正常动脉血压波形1.正常动脉压波形包括收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和左心室快速射血入主动脉时为收缩相，动脉血压波急剧上升至顶峰，即为收缩压。血流经过主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即舒张压。动脉血压波下降支出现的切迹为重搏切迹〔dicroticnotch〕。27编辑ppt1.收缩期上升支；2.收缩期峰压〔收缩压〕；3.收缩期下降支4.重搏切迹；5.舒张期血流向外周；6.舒张末压〔舒张压〕重搏切迹:主动脉瓣关闭&收缩结束&舒张开始28编辑ppt身体各局部动脉血压波形不同，脉冲传向外周时发生变化，越是远端动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。这是动脉压波形的一个最重要特征，即远端脉搏的放大现象。29编辑ppt2.异常动脉血压波形1.圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量缺乏。2.不规那么波：心律失常。3.高尖波：高血压及主动脉瓣关闭不全。4.低平波：低血压休克和低心排出量综合征。30编辑ppt31编辑ppt矮小低平波形：见于术后低心排出量、心衰、主动脉瓣狭窄32编辑ppt高大跳跃波形：术后功能亢进状态；主动脉瓣反流33编辑ppt双重波动波形：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全34编辑ppt交替变化波形：左心衰35编辑ppt二联波形、不规那么波形：心律失常36编辑ppt〔五〕影响因素①有创监测与无创监测的血压值之间有一定的差异，有创测压的数值比无创法略高出5—20mmHg。②不同部位的动脉存在压差。③压力换能器的定标，校对零点。④测压系统的阻尼。⑤测压管道。37编辑ppt〔六〕并发症1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，严重的有肢体缺血和坏死；2、出血；3、动脉瘤；4、感染；5、动静脉瘘等。38编辑ppt预防动脉栓塞形成的措施有：①注意无菌操作；②减少动脉损伤；③连续或经常用肝素稀释液冲洗；④套管针不宜太粗；⑤末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供。套管留置时间过长会增加感染的时机，一般不宜超过7日，必要时更换部位。39编辑ppt第二节中心静脉压监测1、中心静脉压〔centralvenouspressure,CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。2、中心静脉压由4局部组成：①右心室充盈压；②静脉内壁压即静脉内血容量；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。40编辑ppt一、适应症1．严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重患者。2．各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3．需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的患者。4．需接受大量、快速输血补液的患者。41编辑ppt二、置管途径①颈内静脉；②锁骨下静脉；③股静脉；④颈外静脉；⑤经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheters，PICC)。42编辑ppt三测压方法1.器材与装置1〕中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供给配备完善的一次性中心静脉穿刺包。2〕测压装置可采用多功能生理监测仪〔含压力监测仪〕，也可用简易的测量装置。43编辑ppt44编辑ppt2.穿刺插管方法①颈内静脉穿刺方法主要分为前路、中路和后路三种。②锁骨下静脉的穿刺方法：包括锁骨上和锁骨下两种。③由颈外静脉插入导引钢丝进入锁骨下静脉，再沿钢丝导入中心静脉导管。45编辑ppt3.本卷须知①正确判断导管没有误入动脉或软组织；②调节零点；③确保测压管道系统无凝血、空气；④严格无菌操作；⑤注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。46编辑ppt四临床意义中心静脉压正常值5~12cmH2O。中心静脉压上下取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素。其中尤其以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。CVP<2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量缺乏CVP>15~20cmH2O，右心功能不良或血容量超负荷47编辑ppt48编辑ppt五、影响因素1.导管位置2.标准零点3.胸膜腔内压4.测压系统通畅度49编辑ppt六、并发症与防治1.感染：感染率约为2.5%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。2.出血和血肿：应作局部压迫。3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等。因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程。

50编辑ppt第三节肺动脉压监测1.漂浮导管〔Swan-Ganz导管〕2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压〔pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压〔pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP〕。51编辑ppt4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当患者存在左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：〔PASP〕15~20mmHg,〔PADP〕6~12mmHg,〔PAMP〕9~17mmHg,〔PAWP〕5~12mmHg。52编辑ppt漂浮导管〔Swan-Ganz导管〕结构53编辑ppt54编辑ppt〔一〕适应症1．顽固性休克患者；2．急性心肌梗死；3．区别心源性和非心源性肺水肿。55编辑ppt〔二〕禁忌症1.绝对禁忌症⑴三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：减重阻碍血流通过。⑵右心房或右心室内肿块〔肿瘤或血栓形成〕：造成板块脱落引起肺栓塞。⑶法洛四联症：诱发右心室漏斗部痉挛而使发绀加重。56编辑ppt2.

相对禁忌症⑴严重心律失常：可能诱发一过性房性或室性心律失常。⑵凝血障碍：大静脉穿刺插管时，可能发生出血、血肿。⑶近期置起搏导管者：可能导致起搏器导线脱落。57编辑ppt〔三〕检测方法1.器材与仪器常用Swan-Ganz四腔导管。主要用于测量CO。所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等。58编辑ppt2.肺小动脉导管1、肺小动脉导管(pulmonaryarterialcatheter,PAC〕主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉。当深静脉穿刺成功置入导引钢丝后，先沿钢丝将静脉扩张器插入静脉，之后拔除静脉扩张器，并经导管鞘将PAC插入。2、根据波形特征和压力大小判断PAC的位置。59编辑ppt60编辑ppt四、临床意义1.估计左心功能2.估计右心功能3.诊断肺动脉高压和肺动脉栓塞4.估计心包病变5.估计瓣膜病变6.早期诊断心肌缺血61编辑ppt五、并发症与防治1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。62编辑ppt1.心律失常当PAC进入右心时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。假设出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因1~2mg/kg后再行置管。63编辑ppt2.气囊破裂导管屡次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。64编辑ppt3.肺动脉破裂出血气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的患者。预防方法：注意导管的插入深度，防止快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。65编辑ppt4.其他并发症应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规那么、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。66编辑ppt第四节心排血量监测心排出量〔cardiacoutput,CO〕：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排出量根本相等。据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，如心脏指数、每搏量等。67编辑ppt68编辑ppt一、温度稀释法经右房端口于4秒内注入5-10cc冰盐水导管顶部感应温度变化计算机自动计算出CO至少3次测量的平均值〔差异<10%〕69编辑ppt二、连续心排血量测定〔continuouscardiacoutput，CCO〕亦称连续温度稀释法心排血量测定三、心阻抗血流图〔impedancecardiogram，ICG〕四、多普勒心排血量监测五、二氧化碳无创心排血量测定六、FloTrac/Vigileo监测系统70编辑ppt第五节经食管超生心动图经食管超声心动图〔transesophagealechocardiography,TEE〕：是将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。71编辑ppt72编辑ppt一、TEE优点1．和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2．不影响心血管手术而行连续监测。3．更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。4．不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。73编辑ppt二、TEE缺点1.对食管组织有损伤可能。2.大心脏患者，尤其二尖瓣病变是左房巨大，探头在食管中移位时易刺激左心房，致心律失常。3.有报道TEE监测后发生感染性心内膜炎。4.价格昂贵，操作技术要求高，目前国内正在加强该项技术的学习和推广。74编辑ppt三、临床应用在心血管手术中，主要用于监测和诊断。1．监测心肌缺血2．监测血流栓子3．评定外科手术修复的效果。75编辑ppt第六节心功能监测76编辑ppt一、心泵功能的判断1、心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。2、反响心脏前负荷的指标有：左室舒张末容积〔LVEDV〕、左室舒张末压力〔LVEDP〕、PAWP,CVP。数值超过正常值越多说明心脏的前负荷越大，心功能就越差。当PAWP>20mmHg时，左室功能可能减退。>25-30mmHg，示左心功能严重不全。77编辑ppt反响心肌收缩力的指标有：心脏指数〔CI〕；每搏指数〔Si〕；每搏功(Sw)；左心室每搏功指数(LVSWI)；右心室每搏功指数(RVSWI)；左室射血分数〔EF〕。EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDVEF正常>0.5578编辑ppt二、心肌的氧供需判断心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。常用指标如下