11、呼吸系统疾病的营养治疗课件

营养与呼吸系统疾病11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸的概念机体与外界环境之间的气体交换。CO2O2呼吸的意义：维持机体内环境中O2和CO2分压的相对稳定机体外界环境11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸全过程的四/三环节1）肺通气

2）肺换气

3）气体在血液中的运输

4）组织换气（内呼吸）外呼吸11、呼吸系统疾病的营养治疗

O2

肺泡肺泡周围毛细血管

CO2

静脉血→动脉血肺换气11、呼吸系统疾病的营养治疗

组织毛细血管组织细胞

CO2

动脉血→静脉血

O2组织换气11、呼吸系统疾病的营养治疗11、呼吸系统疾病的营养治疗11、呼吸系统疾病的营养治疗平静状态下呼吸运动的发生过程11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸膜组成结构示意11、呼吸系统疾病的营养治疗【表面活性物质】是肺泡II型细胞合成和分泌的一种脂蛋白，它以单分子层形式覆盖在肺泡液－气界面，具有降低肺泡表面张力的作用。

表面活性物质的形成与分泌11、呼吸系统疾病的营养治疗营养与呼吸系统疾病营养为机体维持正常的呼吸活动提供能量营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与呼吸系统疾病常易相互影响营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分11、呼吸系统疾病的营养治疗营养不良对呼吸系统结构和功能的影响呼吸肌结构和功能↓通气调节反射↓肺结构改变肺免疫防御功能↓营养物质对呼吸机能的影响：矿物质、碳水化合物、蛋白质、脂肪11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸肌结构和功能↓糖

脂肪蛋白质

IBW%<80%

饥饿

平时膈肌肋间肌腹肌11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸肌结构和功能↓膈肌在呼吸运动中做功大、消耗多，营养不良导致呼吸肌（膈肌）萎缩、肌力减弱→呼吸肌疲劳、衰竭低磷血症低镁血症低钾血症呼吸机无力11、呼吸系统疾病的营养治疗通气驱动↓通气驱动来自大气与肺泡之间的压力差。呼吸机收缩、舒张造成胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动。呼吸运动是肺通气的原动力。能量↓单一营养素↓通气驱动力↓11、呼吸系统疾病的营养治疗肺结构和功能的改变气道生长受抑制弹性纤维重构肺泡腔扩大肺泡壁表面积减少结构的损害不能得到完全纠正！11、呼吸系统疾病的营养治疗肺免疫防御功能↓sIgA↓气道细菌粘附肺炎

呼吸道上皮再生受损肺表面活性物质减少活性物质杀菌作用降低11、呼吸系统疾病的营养治疗呼吸功能不全合并营养不良的危害呼吸肌力下降通气驱动不足肺结构功能改变免疫功能受损呼吸衰竭撤机困难感染加重全身性代谢和多脏器功能衰竭死亡11、呼吸系统疾病的营养治疗慢性阻塞性肺病（COPD）11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD定义以慢支或肺气肿导致气流受限为特征由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症性疾病气流受限不完全可逆，呈进行性发展起初累及肺，但最终会产生全身症状营养不良11、呼吸系统疾病的营养治疗正常COPD11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点COPD已成为人类第四大死亡病因营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患者生活质量、死亡率密切相关中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPDCOPD流行病学11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD与营养不良COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关欧美：BMI<21kg/m2;亚洲：BMI<18.5kg/m2营养不良11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD合并营养不良发生率25%的COPD门诊病人存在营养不良50%的COPD住院病人明显营养不良60%的COPD危重病人伴有营养不良11、呼吸系统疾病的营养治疗膳食调查人体测量生化检查肌代谢免疫学检查多参数联合评价身体构成评估COPD合并营养不良评价方法11、呼吸系统疾病的营养治疗膳食调查分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量人体测量体重、身高和BMI BMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标 IBW%<90%→营养不良11、呼吸系统疾病的营养治疗肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围（AC）上臂肌围（AMC）上臂肌面积（AMA）11、呼吸系统疾病的营养治疗生化检查内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁蛋白（TRF）等氮平衡：直接或间接测定尿素氮（BUN）血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需氨基酸（NEAA）血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪酸（NSFA）11、呼吸系统疾病的营养治疗肌代谢24h尿肌酐测定：评估肌肉群和无脂群血清肌酐：反映骨骼肌群的指标尿3-甲基组氨酸：评价肌肉分解与合成代谢率免疫学检查

细胞免疫 总淋巴细胞计数(TLC),T细胞亚群测定（CD3+,CD4+,CD4/CD8,Th1,Th2）皮肤迟发性超敏反应体液免疫IgG,IgA,IgE,IgM,IgD11、呼吸系统疾病的营养治疗多参数联合评价预后营养指数：Alb,TSF,TRF,SDH主观全面营养评价

(SGA)多参数营养指数：人体测量指标＋内脏蛋白身体构成评估 放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光子吸收法、CT/MRI等11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD营养不良的发生机制摄入及吸收不足机体能量消耗增加机体分解代谢增加摄入＜支出→负平衡11、呼吸系统疾病的营养治疗摄入及吸收不足进餐加重呼吸负荷，进食活动受限长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全广谱抗生素的使用，导致菌群失调年龄大、咀嚼功能下降

11、呼吸系统疾病的营养治疗机体能量消耗增加

气道阻力增加 肺有效顺应性降低肺过度充气，膈肌收缩效率降低呼吸耗能增加：甚至10倍于正常人kcal/d

11、呼吸系统疾病的营养治疗机体分解代谢增加

感染 细菌毒素 炎性介质

缺氧焦虑、恐惧大量排痰→氮丢失↑11、呼吸系统疾病的营养治疗营养不良对COPD的影响对呼吸肌和通气功能的损害对肺防御和免疫功能的损害对疾病预后的影响11、呼吸系统疾病的营养治疗

恶性循环肺功能下降 气流阻塞程度加重 呼吸肌肌力和耐力降低 呼吸衰竭

伴有免疫功能低下 易致感染11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD能量代谢的特点静息能量消耗（REE）COPD患者的REE较正常人高15-20％COPD加重期热能摄入↓，REE↑；稳定期热量摄入↑，REE↓

COPD患者的REE/Wt显著上升11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD能量代谢的特点食物特殊动力作用(SDA)SDA使COPD患者产生更多的CO2，增加了呼吸肌负荷SDA使COPD患者能量消耗增多，加重了营养不良11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD能量代谢的特点体力活动的能量消耗（TEE）COPD患者的TEE明显增高以活动时能量消耗增加为主与外周肌肉工作效率下降，做功增加，消耗更多能量有关11、呼吸系统疾病的营养治疗营养支持的原则营养支持的临床应用营养治疗的注意事项COPD的营养支持适用于其他肺部疾病COPD的营养支持治疗11、呼吸系统疾病的营养治疗急性加重期：重视能量和蛋白质的需求

目的 减轻呼吸肌负荷缓解期：平衡膳食的良好饮食习惯

目的 改善远期的生活质量营养支持的原则11、呼吸系统疾病的营养治疗急性加重期：二高一低高热量适量高脂肪、高蛋白低碳水化合物缓解期：食物种类的选择补充优质蛋白多选新鲜蔬果控制淀粉、糖的摄入了解润肺、益肺的食物营养支持的临床应用11、呼吸系统疾病的营养治疗选择合理的营养支持途径

肠内营养首选（软食为主）监测和防治并发症副反应的监测及时对症支持配合其他治疗改善通气，家庭氧疗控制感染，合理用药康复训练营养治疗的注意事项11、呼吸系统疾病的营养治疗COPD营养不良患者的能量计算公式：每日所需能量(kcal)=BEE

×C×1.1×活动系数

C（男1.16、女1.19）式中1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加能量。

活动系数（卧床为1.2；轻度活动为1.3；中度活动为1.5；剧烈活动为1.75）

对急性期病人，还乘以“应激系数”课堂练习：男，60岁，50kg，170cm，轻度活动，请计算该患者每日所需能量11、呼吸系统疾病的营养治疗蛋白质需要量提高且适量，约15-20%；中度：每日给予蛋白质1.0-1.5g/kg；重度：每日给予蛋白质1.6-2.0g/kg；适当摄入蛋白质即可缓解COPD患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗。过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。11、呼吸系统疾病的营养治疗脂肪需要量适当提高，30-35%；减少二氧化碳的产生；注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生；中链甘油三酯（MCT）的利用；MCT减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应11、呼吸系统疾病的营养治疗11、呼吸系统疾病的营养治疗碳水化合物需要量适当降低，50-60%；过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低；过度限制可能引起酮症；如热能摄入充分，每日摄入50-100g易消化的碳水化合物即可。11、呼吸系统疾病的营养治疗维生素和微量元素多种均应补充；存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏；缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力；尤其是维生素C，维生素E，磷，钙，钾等。11、呼吸系统疾病的营养治疗水根据病情调整，防止出现体液潴留和脱水；急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多，应增加液体的供给，纠正脱水现象。11、呼吸系统疾病的营养治疗小结营养不良是COPD独立的预后因子COPD合并营养不良的原因是能量摄入和消耗的负平衡所致COPD急性加重期和缓解期的营养支持各有特点在营养支持中应注意监测并发症的发生11、呼吸系统疾病的营养治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS定义ARDS的高代谢特点ARDS的能量需要ARDS的营养治疗措施11、呼吸系统疾病的营养治疗ARDS定义概念：指肺内外各种致病因素引起的失控的全身炎症反应，导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。病理表现：是肺泡-毛细血管的急性损伤。

临床表现：呼吸窘迫，低氧血症，并发多脏器功能衰竭甚至死亡11、呼吸系统疾病的营养治疗11、呼吸系统疾病的营养治疗ARDS的高代谢特点1.能量的总消耗大于预计值2.蛋白分解代谢显著增加4.胰高血糖素水平增加3.糖皮质激素生成增加应激反应11、呼吸系统疾病的营养治疗ARDS的能量需要总的能量消耗（TEE）基础能量消耗（BEE）进食、寒颤的产热活动应激反应消耗的能量

TEE=应激指数*BEE，其中应激指数在1.2~1.4之间

总和＝TEE11、呼吸系统疾病的营养治疗ARDS的营养原则保证适当能量最大限度保存肌肉组织正氮平衡维生素、无机盐、脂肪和液体11、呼吸系统疾病的营养治疗ARDS的营养治疗措施营养组成和支持途径推荐营养组成比例：蛋白质20%、脂肪20-30%、碳水化合物60-70%全胃肠道外营养（TPN）应用指征：胃肠道功能紊乱11、呼吸系统疾病的营养治疗特殊营养素的补充谷氨酰胺是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，是防止胃肠功能衰竭的最重要营养素肠道粘膜细胞首先利用谷氨酰胺作为能量代谢物质精氨酸维持肠道粘膜正常结构、功能和代谢ω-3脂肪酸阻断炎症过程、抗感染、保护胃肠屏障11、呼吸系统疾病的营养治疗小结ARDS的病情进展迅速，在治疗和处理各种并发症的同时，应注意纠正营养不良营养支持时须考虑ARDS高代谢状态的特点，提供适当的营养素满足危重患者的高代谢需求提供添加免疫营养素的营养支持可能更好地促进ARDS病情的稳定和恢复11、呼吸系统疾病的营养治疗乳糜胸胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液。原因：胸导管破裂、损伤11、呼吸系统疾病的营养治疗胸导管主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉；是正常情况下血管的蛋白质返回血循环，和特殊情况下输送人体储存蛋白质进入血循环的主要途径；是人体淋巴细胞再循环的主要途径，每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的10~20倍。11、呼吸系统疾病的营养治疗乳糜液主要成分脂类人体摄人脂肪的60％~70％进入胸导管，包括中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯等食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸，在小肠中，经过复杂的消化过程形成乳糜微粒，输人胸导管总蛋白含量约为血浆蛋白的一半含有大量具有免疫功能的淋巴细胞糖类含多种脂溶性维生素11、呼吸系统疾病的营养治疗乳糜胸后果营养缺失