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文档简介

第页共页门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为了规范门诊病历管理工作，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益，制定本规定。第二条本规定适用于医疗机构门诊部门的病历管理工作。第三条门诊病历管理应遵循合法、安全、便捷、规范的原则，确保病历的完整性、准确性和保密性。第四条医疗机构门诊部门应建立门诊病历管理制度，明确门诊病历管理的责任部门和责任人。第二章门诊病历的编写和填写第五条患者来院就诊时，门诊医生应根据患者的主诉和病情，完整、准确地记录患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗计划等相关信息。第六条门诊病历应按照统一的格式编写，包括患者基本信息、就诊目的、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。第七条门诊病历的填写应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，必须清晰、工整，不得使用涂改液或涂改带涂改。第八条门诊病历的页眉应包括医疗机构的名称、门诊名称、患者姓名、患者编号和门诊日期，页脚应标明页码和总页码。第九条门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，如特殊情况需延长填写时间，应由门诊医生书面说明原因，并报门诊部门主管审批。第十条门诊病历的填写必须真实、准确，不得随意省略或添加内容，不得伪造或篡改病历资料。第三章门诊病历的管理与归档第十一条门诊病历按照科室或类别进行分类管理，应设置专门的存放柜或区域。第十二条门诊病历管理人员应制定科学、严格的病历管理制度，明确门诊病历的存放、借阅、归档和销毁等各个环节的规定。第十三条门诊病历的存放应做到防火、防潮、防尘、防蛀，保证病历的安全性和完整性。第十四条门诊病历的借阅必须经过书面申请并得到授权，借阅人员应对病历的保密性负责，并按时归还。第十五条门诊病历的归档应按照时间顺序进行，确保病历的顺序性和完整性。第十六条门诊病历的归档应定期进行，以保证病历的及时归档和存档。第四章门诊病历的保密与查询第十七条门诊病历的保密工作应严格执行，不得擅自泄露患者的个人隐私。第十八条门诊病历管理人员应经过专业培训后才能参与病历的查询和复印工作，并签订保密责任书。第十九条患者本人或其合法代理人可以申请查询、复印本人的病历，在符合规定条件的情况下，应及时提供相关资料。第五章门诊病历的备份与电子化管理第二十条医疗机构门诊部门应备份门诊病历的纸质原件，确保病历的安全和完整性。第二十一条医疗机构门诊部门应建立完善的电子病历管理系统，并定期进行数据备份，以保证病历的电子化存档。第六章其他规定第二十二条门诊病历管理人员应定期对门诊病历进行质量检查和审查工作，确保病历的质量和真实性。第二十三条门诊病历管理人员应加强对门诊医生的病历指导和培训，提高门诊病历的编写和填写质量。第二十四条门诊病历管理人员应加强对相关法规、法律和政策的学习和研究，提高门诊病历管理的水平和能力。第七章法律责任第二十五条违反本规定，未按照要求编写和填写门诊病历的，由医疗机构给予警告、记大过或记小过的行政处罚，并依法承担相应的民事责任和刑事责任。第八章附

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