修订护理.规范方案和操作流程

.指导患者告知患者所服药物名称、服用方法告知患者特殊药物服用的注意事项终末处理指导患者告知患者所服药物名称、服用方法告知患者特殊药物服用的注意事项终末处理整理用物,清洗要盘洗手观察记录观察患者服药效果及不良反应,有异常情况及时与医生联系,进行相应处理,及时记录十五、密闭式周围静脉输液技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者静脉输液,操作规范,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.在静脉配制中心或治疗室进行配药,化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配,注意配伍禁忌。3.告知患者输液目的及输注药物名称,做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后,妥善固定,保持输液通道通畅。5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项,强调不要自行调节输液速度。6.观察患者输液部位状况及有无输液反应,及时处理输液故障,对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。7.拔除输液后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.操作过程规范、准确。3.及时发现不良反应,采取适当措施。密闭式静脉输液技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•用物：止血带、输液执行单至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的病情、治疗情况、心理状况态、合作程度讲解用药作用与注意事项局部皮肤及血管情况嘱排尿,备输液架评估病房环境用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、胶布、弯盘、安尔碘、输液贴、输液器、输液针、输液卡及输液执行单检查用物质量及有效期摆药加药按输液卡摆药检查包装、有效期、药物质量、对药名、剂量、浓度、用法、时间、双人核对贴输液卡打开药瓶并消毒抽吸药液,加入药液,双人核对签字消毒药瓶,插输液器处理用物,洗手床边核对携用物至床边,对照输液瓶上信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备、取舒适体位挂输液瓶排气输液瓶挂于输液架上,展开输液器排气一次成功,不浪费药液,检查输液器无气泡,妥善放置选择静脉选择静脉静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定静脉在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒扎止血带皮肤消毒：直径范围不小于5cm×5cm,待干准备输液贴待用扎止血带再次皮肤消毒,直径范围不小于5cm×5cm穿刺连接输液针,排气,夹管,检查有无气泡再次核对药液和患者身份穿刺：按无菌技术原则进行穿刺,成功后松止血带,打开输液调节器,观察点滴是否通畅固定一条胶带固定针翼,一条棉片的无菌贴膜固定穿刺处,一条胶带固定输液针延长管调滴速根据患者病情、年龄、药物性质等调节滴速记输液执行单、再次核对输液执行单记录时间、滴速、操作者签名再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位,呼叫器放置于患者可及位置指导患者：输液过程中如有不适及时报告医护人员；不要自行调节输液滴速在保证输液针头不滑出的同时,可以适当活动肢体、改变卧位观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应,有异常情况做相应处理,及时记录十六、密闭式静脉输血技术〔一工作目标。遵医嘱为患者正确安全地静脉输血,操作规范,及时发现、处理并发症。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型,并保留输血装置和血袋。4.建立合适的静脉通道,密切观察患者,出现不良反应,立即停止输血并通知医师及时处理。5.血制品应在产品规定的时间内输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。6.开始输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反应后,将滴速调节至要求速度。输血时,血液制品内不得随意加入其他药物。7.输血完毕,贮血袋在4℃冰箱保存24小时。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.及时发现输血反应,妥善处理。密闭式静脉输血技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单、双人核对评估患者•洗手•至床边用两种以上方式核对患者身份与条形码患者血管情况患者血型、有无输血史及不良反应讲解操纵做目的及所输入血制品的种类、注意事项评估病房环境用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置止血带、持针器、采血针、弯盘、安尔碘、棉签、条形码检查用物质量及有效期,正确粘贴试管条形码两名护士携用物至床边,再次核对用两种以上方式双人交叉核对患者身份与配血试管上的条形码采血准确无误地按采血操作规范采集患者的血标本采血后核对、双签名再次双人交叉核对患者身份与配血试管上的条形码双人在配血试管上签全名送血样管标本血样管送血库做交叉配血实验血库送血或专人去血库取血交接双方核对确认该血是否本病区用血查看血液的有效期、质量、输血装置是否完好输血前双人核对病历、血袋和输血记录输血前双人核对病历、血袋和输血记录核对方法:一人持病历,一人持输血记录单进行核对,核对无误后再双人交叉核对一次查看内容：1.检查血液的有效期、质量、输血装置是否完好核对受血者姓名、床号、住院号、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血实验结果输血记录单上核对者双人签名输血器连接生理盐水未建立静脉通道者,按静脉输液技术建立静脉通道,遵医嘱输血前用药用物准备静脉输液盘、病历、血液制品、血型标识、输血记录单双人携用物至床旁共同核对核对方法：一人持输血袋和输血记录单,一人核对患者床边卡、腕带、双人交叉核对核对内容：核对患者姓名、床号、住院号、血型、血液成份、用血量、编号、交叉配血实验结果、询问患者血型、核对腕带上的血型正确无误后开始输血输血器与血液制品连接,开始输血速度15滴/分,观察15min无不良反应后,根据患者年龄病情、输入血液成分等调节滴速,一般成人40-60滴/分,儿童20-40滴/分再次核对双签名再次核对患者身份、血型输血记录单上操作者双人签字观察患者有无输血反应安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手协助患者取舒适卧位,呼叫器放置于患者可及位置告知患者常见输血反应的临床表现,出现不适及时告知医护人员观察患者局部和全身反应,如皮疹、寒战、发热等记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等十七、静脉留置针技术〔一工作目标。正确使用留置针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留置针的封管及护理,标明穿刺日期、时间并签名。5.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。8.采取有效封管方法,保持输液通道通畅。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。浅静脉留置针输液技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：止血带、输液执行单至床边核对患者身份〔两种以上核对方法评估患者的病情、治疗情况、心理状况态、合作程度既往血管穿刺史讲解用药作用与注意事项局部皮肤及血管情况嘱排尿,备输液架；评估病房环境用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、胶布、弯盘、安尔碘、输液贴、输液器、输液针、输液卡及输液执行单检查用物质量及有效期摆药加药按输液卡摆药检查包装、有效期、药物质量、对药名、剂量、浓度、用法、时间、双人核对贴输液卡；打开药瓶并消毒抽吸药液,加入药液,双人核对签字消毒药瓶,插输液器处理用物,洗手床边核对携用物至床边,对照输液瓶上信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备、取舒适体位挂输液瓶排气输液瓶挂于输液架上,展开输液器排气一次成功,不浪费药液,检查输液器无气泡,妥善放置选择静脉放置止血带静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定静脉；在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒：直径范围不小于8cm×8cm,待干撕开透明贴膜外包装一角待用；扎止血带再次皮肤消毒,直径范围不小于8cm×8cm皮肤消毒扎止血带穿针、送管、松止血带穿针、送管、松止血带再次核对输液和患者身份；穿刺：穿刺点在消毒范围内1/2或2/3处以15˚-30˚的角度进针,见回血后降低角度〔5˚-10˚再进针0.2cm接管：右手固定针翼,将针芯撤出0.2-0.3cm,左手持针座送软管。将软管全部送入血管松止血带,打开调节器,观察滴速撤针芯：将针翼座末端撤出针芯,将针芯丢弃在锐器盒中,观察输液是否通畅,并适当调节滴速固定以穿刺点为中心,无菌透明敷贴无张力封闭式固定〔敷贴将隔离塞覆盖延长管与导尿管呈U型固定：Y形接口朝外,肝素帽高于导管尖端与血管平行桥式固定敷贴小胶纸上注明穿刺日期、时间、签名并粘贴在隔离塞上调滴速根据患者病情、年龄、药物性质等调节滴速记输液执行单、再次核对输液执行单记录时间、滴速、操作者签名再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位,呼叫器放置于患者可及位置指导患者：1.注意保护使用留置针的肢体,不输液时,也尽量避免肢体下垂姿势,以免由于重力作用造成血管堵塞穿刺部位减少活动,防压、防水如敷贴卷边或污染及时告知护士更换如穿刺部位有不适疼痛感及时告知护士观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应,有异常情况做相应处理,及时记录留置针排气输液针接输液器,取出留置针,输液针插入肝素帽内并排气松动外套管,左右转动针芯十八、静脉血标本的采集技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者采集静脉血标本,操作规范,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术,标准预防原则。2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。4.协助患者,取舒适体位。5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。6.按要求正确处理血标本,尽快送检。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.采取标本方法正确,标本不发生溶血,抗凝标本无凝血,符合检验要求。静脉血标本的采集技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印条形码评估患者•洗手；带条形码至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者是否按要求进行采血前准备,如是否空腹等讲解采血目的及检验项目局部皮肤及血管情况评估病房环境用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置止血带、棉签、持针器、采血针、真空采血管、弯盘、安尔碘、条形码检查用物质量及有效期,正确粘贴采血试管条形码床边核对、安置体位携用物至床边,再次核对患者身份、采血试管条形码为患者取适当体位采血前准备选择穿刺部位在穿刺点上方6cm放置止血带从穿刺中心到周围进行环状消毒,直径大于5cm扎止血带再次消毒,等待消毒区域自然干燥嘱患者握拳采血左手紧绷皮肤,右手持针,针尖斜面向上,以15˚-30˚角度进针,见回血再沿静脉方向平行进针少许,再次核对采血试管条形码,正确无误后按顺序依次插入采血管,采集适量血液,嘱患者松拳、松止血带〔需抗凝的血标本,按要求及时将血液与抗凝剂混匀拔针：无菌棉签置穿刺点迅速拔针,按压穿刺点及上方3-5cm至不出血核对患者身份与采血试管条形码,按要求正确处理血标本皮再次核对安置患者指导患者安置患者指导患者终末处理观察与记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者：协助患者取舒适卧位,呼叫器放置于患者可及位置指导患者：1.注意保护使用留置针的肢体,不输液时,也尽量避免肢体下垂姿势,以免由于重力作用造成血管堵塞穿刺部位减少活动,防压、防水如敷贴卷边或污染及时告知护士更换如穿刺部位有不适疼痛感及时告知护士观察液体滴入是否通畅、穿刺点局部情况、有无输液反应,有异常情况做相应处理,及时记录十九、静脉注射技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者静脉注射,操作规范,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.在静脉配制中心或治疗室进行配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。3.告知患者,做好准备。评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。4.告知患者输注药物名称及注意事项。5.协助患者取舒适体位。6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。〔三结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。静脉注射技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：止血带、执行单至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的病情、治疗情况、心理状况、合作程度讲解注射目的及注意事项局部皮肤及血管情况评估病房环境用物准备•洗手,戴口罩治疗盘无菌治疗巾、注射器〔与计量相匹配、输液针、药物〔按医嘱准备、双人核对止血带、棉签、砂轮、胶布、注射执行单、小垫枕、弯盘、安尔碘检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘,必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量并双人核对按无菌操作原则抽吸药液,排气,放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边,对照静脉注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备选择静脉静脉的要求：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的静脉在穿刺部位肢体下放止血带皮肤消毒：直径范围不小于5cm×5cm。待干准备输液贴备用扎止血带再次批复消毒,直径不小于5cm×5cm,待干皮肤消毒扎止血带穿刺穿刺推药、拔针安置患者指导患者更据患者病情、药物性质缓慢注入,特殊药物按规定使用注射过程中观察患者局部和全身反应拔针：注射毕干棉签放置于穿刺点上方,迅速拔针,按压片刻,指导患者正确按压方法,再次核对药液和患者身份注射器连接输液针,排尽空气再次核对药液和患者身份穿刺：按无菌技术原则进行穿刺,成功后松止血带,送拳固定针头安置患者:协助患者取舒适体位,将呼叫器置于患者可及位置告知患者可能发生的反应,如有不适及时告知医护人员终末处理观察记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手观察用药后反应并记录二十、肌内注射技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者肌内注射,操作规范,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位,需长期注射者,有计划地更换注射部位。5.协助患者采取适当体位,告知患者注射时勿紧张,肌肉放松。注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。7.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。8.根据药物的性质,掌握推注药物速度。〔三结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。肌内注射技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的身体状况讲解注射溶液的作用及注意事项医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的身体状况讲解注射溶液的作用及注意事项注射部位情况用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置注射器〔与计量相匹配、药物〔按医嘱准备、双人核对棉签、砂轮、注射执行单、弯盘、安尔碘、无菌治疗巾检查用物质量及有效期床边核对携用物至床边,对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间协助患者做好准备去体位、选择注射部位协助患者摆放合适体位使肌肉放松,注意保暖,注意保护患者的隐私选择注射部位,定位正确臀大肌注射法定位：1.十字法：从臀裂定点向左或右画一水平线,从髂嵴最高点向下作一垂直平分线,将臀部分为四个象限,其中外上象避开内角为注射区2.连线法：从髂前上棘到尾骨连线的外三分之一为注射部位皮肤消毒消毒二次,待干排气,绷紧皮肤,针筒垂直90˚迅速进针至针梗的2/3左右,固定针栓,抽活塞无回血缓慢推进注射液,观察患者反应注射毕干棉签按针眼,迅速拔针,按压片刻再次核对药液和患者身份注射、拔针安置患者指导患者安置患者指导患者终末处理观察记录按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手安置患者:协助患者取舒适体位,将呼叫器置于患者可及位置告知患者可能发生的反应,如有不适及时告知医护人员观察用药后反应并记录二十一、皮内注射技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者进行皮内注射,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.皮试药液要现用现配,剂量准确。3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。4.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。5.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房,不要按揉注射部位。7.密切观察病情,及时处理各种过敏反应。8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者,应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记,并将结果告知医师、患者及家属。〔三结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。皮内注射技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的身体状况及有无进食询问药物过敏史及乙醇过敏史讲解注射溶液的作用及注意事项局部皮肤情况用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置注射器〔1ml、2ml各一个皮试液、肾上腺素、棉签、砂轮、注射执行单、弯盘、75%乙醇、无菌治疗巾检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘,必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量、双人核对按无菌操作原则抽吸皮试液,排气,放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边,对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间取体位、选择注射部位协助患者做好准备,取舒适体位选择注射部位：前臂掌侧下1/3用75%乙醇消毒注射部位,待干消毒皮肤注射、拔针注射、拔针观察指导终末处理交代注意事项,嘱患者注射后20min内不远离病房观察用药后的反应安置患者：协助患者取舒适体位,呼叫器置于患者可及位置,皮试后20min观察结果排气：绷紧皮肤,注射器针尖斜面向上与皮肤呈5˚角进针,针尖完全进入皮内,固定针栓,推药液0.1ml,形成皮丘注射完毕迅速拔针,勿按柔及压迫记录皮试时间,再次核对药液和患者身份按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录按规定时间由两名护士观察皮试结果,如有可疑结果需做对照实验记录实验结果,如皮试阳性者在病历卡封面、病名牌、床边卡、腕带、体温单、医嘱单上体现,同时告知医师、患者及家属二十二、皮下注射技术〔一工作目标。遵医嘱准确为患者皮下注射,操作规范,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者,有计划地更换注射部位。5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开始进食,避免不必要的活动,注意安全。〔三结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。皮下注射技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的身体状况讲解操作目的作用及注意事项了解患者有无药物过敏史及乙醇过敏史注射部位皮肤情况皮下注射胰岛素时,应按药物说明告知患者注射后开始进食时间,以免因注射时间过长后造成患者低血糖用物准备•洗手,戴口罩治疗盘内放置注射器〔与剂量相匹配药物、棉签、砂轮、安尔碘/75%乙醇、注射执行单、弯盘、、无菌治疗巾检查用物质量及有效期按医嘱核对药液、抽吸药液备注射盘,必要时铺无菌盘按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、药物质量、双人核对按无菌操作原则抽吸皮试液,排气,放入注射盘或无菌盘内备用处理用物洗手床边核对携用物至床边,对照注射执行单信息再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间取体位、选择注射部位协助患者做好准备,取舒适体位结合治疗的目的正确选择注射部位：一般为上臂三角肌下缘、上臂外侧、大腿前侧和外侧、腹部等部位如注射胰岛素时用75%的乙醇消毒,其他药物注射用安尔碘消毒两次,待干消毒皮肤注射、拔针注射、拔针安置患者指导患者终末处理协助患者取舒适体位,将呼叫器置于患者可及位置指导患者：告知患者注射胰岛素后15min开始进食或按要求进食,以免因注射时间过长而造成患者低血糖排气：绷紧皮肤,注射器针尖斜面向上与皮肤呈30˚-40˚角快速进针,将针梗的1/2-1/3刺入皮下,固定针栓,抽活塞无回血缓慢推注药液,观察患者反应注射完毕用干棉签按针眼,迅速拔针,按压片刻再次核对药液和患者身份按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录观察用药后的反应并记录二十三、物理降温法〔一工作目标。遵医嘱安全地为患者实施物理降温,减轻患者不适。〔二工作规范要点。1.告知患者,做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。2.告知患者物理降温的目的及注意事项。3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。4.操作过程中,保护患者的隐私。5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停止使用,防止冻伤发生。6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。7.半小时后复测患者体温,并及时记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作过程规范。物理降温操作流程安置患者指导患者放置于患者头部,观察局部血液循环和体温变化情况医嘱处理安置患者指导患者放置于患者头部,观察局部血液循环和体温变化情况医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法患者的身体状况讲解操作目的及配合方法局部组织状体、皮肤情况用物准备•洗手,戴口罩冰袋冰帽降温：冰袋及套、冰帽、冰块、盆、锤子、帆布袋冷湿敷：毛巾/大纱布、治疗碗、治疗巾、一次性垫布乙醇擦浴：治疗碗、温度30℃的25%-35%乙醇、小毛巾或纱布、衣裤一套、冰袋、热水袋及套等温室擦浴：脸盆、水桶、水温计、热水、浴巾、毛巾、清洁衣裤等装冰袋、冰帽：检查冰袋、冰帽有无破损,将冰块装在帆布袋内砸碎后,放进盆内,用水冲去棱角,取去冰棱角的冰块加适量水装入冰帽、冰袋至1/2或2/3处、排尽空气,夹紧袋口,擦干倒置检查无漏水后装入布袋内床边核对携用物至床边,再次核对患者身份环境准备关闭门窗,保证室内温度适宜,为患者进行遮挡放置于患者所需部位,观察局部血液循环和体温变换情况冰袋降温操作要点冰帽降温操作要点将冷湿毛巾按正确方法敷于所需部位,按要求更换冷湿敷毛巾,并观察局部皮肤颜色和体温变换乙醇擦浴降温操作要点帮助患者暴露擦浴部位,头部置冰袋,足底置热水袋乙醇擦浴降温操作要点帮助患者暴露擦浴部位,头部置冰袋,足底置热水袋协助患者脱去上衣,解松裤带,露出一上肢,下垫大毛巾,将浸有乙醇的小毛巾或纱布拧至半干,以离心方向边擦边按摩颈部、上身擦拭顺序：自颈部侧面→上肢外侧→手背→再近侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌,擦拭毕,用大毛巾按摩擦干皮肤,同法擦对侧露出背部用同样手法擦拭背部,更换上衣下肢擦拭顺序：协助脱去裤子,露出一侧下肢,下垫打毛巾,自髂骨沿大腿外侧擦至足背→再自腹股沟沿大腿内侧擦至内踝→然后自腰沿大腿后侧腘窝擦至足跟→同法擦对侧→更换裤子移去热水袋,必要时更换床罩、被套温水擦浴降温操作要点方法同床上擦浴洗脸及颈部：头颈下垫浴巾,温水洗脸及颈部擦洗上肢:协助患者脱去近侧衣袖,露出一上肢,下垫浴巾,擦洗上肢,擦洗完用浴巾擦干,用同样方法擦洗对侧上肢浸泡双手擦干,穿清洁上衣擦洗胸腹部：浴巾腹盖患者胸腹部,从患者颈部纵向擦洗至腹部,擦洗完用浴巾擦干擦洗背部：协助患者翻身,背向护士侧卧,浴巾覆盖患者背部,从后颈部擦洗至臀部,擦洗完用浴巾擦干擦洗会阴：换水、盆及毛巾擦洗会阴擦洗下肢：换水、盆及毛巾,协助脱去裤子。肢体下垫浴巾,擦洗近侧下肢→对侧下肢→穿清洁裤→浸泡双脚并擦干,必要时更换床罩、被套安置患者、指导患者协助患者取舒适体位在高热期间保证摄入足够的水分在高热期间采取正确的通风散热方法,避免捂热半小时后复测体温并记录终末处理记录：实施物理降温的方法、执行时间、降温时患者脉搏、呼吸、局部血液循环和体温变化情况半小时后复测体温按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手二十四、经鼻/口腔吸痰法〔一工作目标。充分吸出痰液,保持患者呼吸道通畅,确保患者安全。〔二工作规范要点。1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者,做好准备,如有义齿应取出。3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。6.调节合适的吸痰压力。7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸,判断吸痰效果。9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。〔三结果标准。1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项,并配合操作。2.护士操作过程规范、安全、有效。经鼻/口腔吸痰操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：听诊器、电筒、压舌板、弯盘至床边核对患者身份〔两种以上核对方法意识状态、生命体征、吸氧流量听诊呼吸音与痰鸣音进行告知与解释电源插座情况吸引装置、性能是否完好用物准备•洗手,戴口罩电动吸引器或中心吸引装置、无菌一次性吸痰杯和吸痰管、生理盐水、纱布、听诊器、电筒、根据需要准备开口器或压舌板、弯盘、医用垃圾袋吸痰前操作携用物至床边,再次核对患者身份协助患者取合适体位,检查患者口腔,取下活动义齿,如排痰不畅者,需先行拍背,促进痰液排出吸氧者给予高流量〔6-8L>吸氧2-3min无菌缸或灭菌一次性吸痰杯内倾倒无菌生理盐水吸痰打开吸痰管外包装戴手套、取吸痰管〔右手持吸痰管,保持无菌吸引连接管接吸痰管,左手打开负压开关调节压力湿润冲洗吸痰管吸痰：将未带负压吸痰管插入口、鼻,有咳嗽反射后,按住负压孔,左右旋转向上提拉吸痰管吸痰。对昏迷患者可以使用压舌板或口咽通气管帮助其张口,吸痰方法同清醒患者。抽吸生理盐水冲洗吸痰管如未吸尽痰液,同法吸痰数次直至吸尽,同时观察患者面色、呼吸及监护仪参数分离吸痰管,脱去手套将其与一次性吸痰杯一并丢在黄色垃圾袋内关闭吸引开关擦净患者面部及口、鼻分泌物,观察口腔粘膜有无损伤评价吸痰效果安置患者评价吸痰效果：听诊患者呼吸音与痰鸣音安置患者,协助患者恢复舒适体位指导患者,告知患者适当饮水,以利痰液排除终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾评价吸痰效果安置患者评价吸痰效果：听诊患者呼吸音与痰鸣音安置患者,协助患者恢复舒适体位指导患者,告知患者适当饮水,以利痰液排除终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录吸痰执行时间、痰液性质和量、吸痰效果、生命体征〔一工作目标。遵医嘱正确监测患者心率、心律变化,动态评价病情变化,为临床治疗提供依据。〔二工作规范要点。1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。2.对清醒患者,告知监测目的,取得患者合作。3.正确选择导联,设置报警界限,不能关闭报警声音。4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。5.密切观察心电图波形,及时处理异常情况。8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时,及时告诉医护人员。9.定时更换电极片和电极片位置。10.停用时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作规范。心电监测技术操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法病情、意识状态告知检测目的、方法患者局部皮肤清洁度,伤口<注意保护隐私及有无乙醇过敏史患者周围环境、电源插座、光照情况及有无电磁波干扰用物准备•洗手心电监护仪及模块并检查性能,导联线、电极片、必要时备75%乙醇棉球、弯盘、血管钳、监护记录单等监护操作洗手、携用物至床边,再次核对患者身份监护仪连接电源,打开主机开关患者取舒适体位暴露胸部,清洁皮肤,注意保护患者隐私和保暖将电极片连接至监护仪导联线上电极片贴于患者胸部正确位置：按照监护仪标识要求贴于患者胸部正确位置,避开伤口,保证接触良好,必要时避开除颤部位安置患者选择P、QRS、T波显示较清晰、无干扰的导联调节振幅设置相应合理的报警界限,打开报警系统指导患者嘱不可随意摘取导联线及电极片避免在检测仪附近使用手机,以免干扰检测波形学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录启用时间,根据病情要求记录不同时间段的检测数据停止监护核对医嘱→洗手→向患者解释→关闭监护仪→撤除导联线及电极→清洁患者皮肤→安置患者→终末处理→监护仪擦拭备用→洗手→记录二十六、输液泵/微量注射泵的使用技术〔一工作目标。遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。〔二工作规范要点。1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。3.告知患者输注药物名称及注意事项4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。5.妥善固定输液泵/微量注射泵,按需设定参数。6.随时查看指示灯状态。7.观察患者输液部位状况,观察用药效果和不良反应,发生异常情况及时与医师沟通并处理。〔三结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2.护士操作规范。输液泵使用技术操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座用物准备•洗手准备输液泵并检查性能、专用输液器、输液架、输入的溶液〔双人核对、输液盘、输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边,再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、输液泵固定于输液架上；接上电源,打开电源开关将专用输液器插入消毒后的溶液并排气,检查有无气泡,关闭输液器上调节器〔如无静脉输液通路,则按照静脉输液操作方法建立静脉通路按照医嘱要求设定输液速度、输液量及其他所需要设置的参数再次检查输液器有无气泡,连接患者的静脉通路打开输液泵启动键〔START>,观察输液通畅情况若出现报警声,针对原因处理观察后再按启动键安置患者安置患者指导患者协助患者取舒适体位告知输入的药名、滴速、和主要作用嘱输液肢体不要剧烈活动不要擅自搬动或调节输液泵,以保证用药安全有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、滴速、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵核对医嘱→核对患者身份,向患者解释→按输液泵停止键〔STOP>→关输液器调节器→关电源→将输液管与输液泵分离→停止输液→安置患者→终末处理→输液泵擦拭备用→洗手→记录微量输注泵使用操作流程医嘱处理医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份〔两种以上核对方法评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座用物准备•洗手准备微量输注泵并检查性能、专用延长管、延长管标识、输液架、抽取药液的50ml或20ml注射器并贴上静脉输注执行小标签〔遵医嘱双人核对、静脉输液盘、微量泵输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边,再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、微量输注泵固定于输液架上；微量输注泵接上电源,打开电源开关将将抽吸药液的注射器连接延长管,排出空气,检查有无气泡将贴有静脉输注执行小标签注射器正确安装入注射器座中〔药物标识外,清楚可辨按照医嘱要求设定注射率等参数再次检查输液器有无气泡将延长管与患者的静脉通路连接〔确认静脉输液通路通畅、良好,如无静脉通路,则按静脉输液操作方法建立静脉通路按微量输注泵启动键〔START>,观察通畅情况,延长管贴标识观察患者生命体征及反应,必要时重新调整输注速率若出现报警声,针对原因处理观察后再按启动键终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、输注速度、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵物品准备：2ml注射器空针、冲/封管液核对医嘱→核对患者身份,向患者解释→按微量注射泵停止键〔STOP>→关电源→取下微泵管路→注射器空针抽取输液针内余液→拔针/冲封管→记录停止时间→安置患者→终末处理→微量输注