大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿的外科治疗及预后

大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿的外科治疗及预后目的:1、探讨大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿的手术治疗方法及预后;2、讨论术中血肿清除率,去骨瓣减压等对预后的影响;3、讨论相关急诊手术治疗中一些关键点。方法:回顾性分析从2012年1月到2015年7月收治在我科(山西省人民医院神经外科)治疗的42例大脑中动脉动脉瘤破裂伴血肿的患者的临床基本资料。包括患者的性别,年龄,症状,体征,发病到手术治疗的时间,入院影像学资料如CT和血管造影检查或CTA检查,术中血肿的清除率,术中血管区的操作时间,术中是否去骨瓣减压,术后头颅CT、术后是否康复治疗,术后是否发生肺部感染,出院时及随访按格拉斯哥预后评分,预后良好(5分),中度残疾(4分),重度残疾(3分),植物状态(2分),死亡(1分)评估预后情况,总结上述数据,运用SPSS17.0统计软件,运用单因素和多因素Logistic回归分析,其中多因素logistic分析运用前进法Wald进行统计术前病人年龄,血肿量,术前Hunt-Hess分级,术中血压、血肿清除率、是否去骨瓣,术中血管区操作时间、术后是否康复等对预后的影响。所有的统计分析均为双侧,P<0.05对于建立的假设有统计学意义。结果:共42例患者,男16例,女26例,平均年龄为53.4岁,大脑中动脉动脉瘤有44枚,1枚后交通动脉瘤。血肿量为30-68ml(平均血肿量为52.0ml)。27例患者血肿位于侧裂区,术前Hunt-Hess分级,其中Ⅱ级患者有7例,Ⅲ级患者有4例,Ⅳ患者有20例,Ⅴ患者有11例。中线移位小于5mm者9例,大于5mm小于10mm者10例,大于10mm者15例。术前有24例瞳孔不等大者其中包括5例单侧散大,2例双侧散大。29例患者经扩大翼点入路,去骨瓣减压+血肿清除+动脉瘤夹闭术。13例行标准翼点入路,动脉瘤夹闭术,其中有41例患者急诊行开颅手术治疗,从发病到行手术治疗的时平均时间为23.9小时,术中在血管区操作的时间(包括清除血肿和分离游离动脉瘤,夹闭动脉瘤所有操作的时间总和),平均时间为51.04分钟,术中动脉瘤再次破裂5例。术中血压的平均值为113/75mmhg。出院后随访6-48个月,2例患者失随访,失随访的患者预后按出院时预后情况计。患者预后结果总计为预后良好(5分)的患者15例,中度残疾(4分)的患者13例,重度残疾(3分)的患者5例,植物状态(2分)1例,死亡(1分)8例。预后不良的病例(包括重度残疾、植物状态、死亡患者)14例,死亡率为19.04%。单因素logistic分析示患者年龄,血肿量,术前hunt-hess分级,术后肺部感染,术中血压,血管区的操作时间,康复和患者的预后有关(p<0.05)。其中经多因素logistic分析示术中血管区的操作时间和术后康复对患者的预后影响较大(p<0.05),在血管区的操作时间长可减少患者预后良好的概率,术后康复治疗可增加患者的预后良好概率。其中去骨瓣减压单因素logistic分析虽然(p>0.05)与患者的预后相关性不大,但个人认为对于血肿量大,术前hunt-hess分级级别高,中线移位严重的患者行去骨瓣减压,可降低患者术后颅压,增加患者的预后结果。与血肿清除率关系不大(p>0.05),患者预后主要与fisher评分与血肿量叠加,发病到急诊手术治疗时间,术后肺部感染并发症相关,也与大夫治疗水平相关,还有一个因素可能与术后是否正规康复有很大关系(p<0.05)。同时一定要调阅每个手术患者术中血压情况,非常重要,病情预后与血压),特别是如果手术过程中,特别是麻醉诱导过程中低血压明显相关(虽然p<0.05)。结论:大脑中动脉动脉瘤伴血肿特别是伴巨大血肿的患者死亡率高,预后差,大脑中动脉动脉瘤伴血肿的患者需急诊手术,经积极手术治疗患者预后较好。患者年龄小,血肿量小,术前术前hunt-hess分级低的患者预后良好,术中血管区的操作时间应尽量减少,减少对血管区的骚扰,血肿清除量对预后影响不大,我们在患者术前Hunt-Hess分级高,血肿量大