治疗心力衰竭的药物

治疗心力衰竭的药物目的要求掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、正性肌力作用机制，临床应用、不良反应及防治熟悉：CHF的治疗药物分类；非强心苷类正性肌力药物、血管扩张药、利尿药、β-R(-)、钙拮抗药、ACEI及AT1-R(-)的作用特点

心力衰竭（heartfailure,HF)—各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多为心肌收缩力下降，心排出血量不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态；少数为舒张性心力衰竭体循环和肺循环---被动性充血（充血性心力衰竭，congestiveheartfailure,CHF）临床表现1．动脉系统供血不足：心输出量减少倦怠、乏力2．静脉系统淤血：肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化）消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）

世界卫生组织将CHF分为四级

I级

体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级

活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级

体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级

不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。三、治疗CHF药物的分类

1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦螺内酯2.利尿药：噻嗪类

3.

-受体阻断药:美托洛尔等4.强心苷类地高辛5.扩血管药：硝普钠6.非苷类正性肌力药：米力农地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthinK)第一节强心苷类(cardiacglycosides)不同强心苷体内过程比较表药物羟基

吸收率

蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h强心苷[体内过程]A加快心肌收缩速度,使收缩敏捷[药理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特点:(一)对心脏的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑心输出量使CHF压力容积环左移下移强心苷【正性肌力作用机制】

抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%(1)细胞内Na+↑

Na+-Ca2+交换

“以Ca2+释Ca2+

（2）细胞内K+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常细胞内Ca2+↑--收缩力↑强心苷正性肌力作用机制

细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca+↑↑抑制Na+-K+-ATPase2.减慢心率作用（negativechronotropicaction)继发于强心苷的正性肌力作用对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌对迷走神经敏感性强心苷特点:强心苷

3.对传导组织和心肌电生理特性的影响：窦房结自律性房室传导速度缩短心房有效不应期机制：迷走神经活性－－加速K+外流减慢Ca2+内流提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期

机制：抑制Na+-K+-ATP酶

发生快速型心律失常(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ---呕吐中毒量：(+)交感中枢---快速心律失常治疗量:(+)副交感中枢---HR慢,传导↓(三)利尿明显利尿正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶正常人：血压↑CHF:↓交感>收缩血管(四)对血管的作用收缩血管血管阻力降低，心排血量增加[临床应用]★效差：甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗CHF最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病、高血压伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎1.治疗CHF不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者-----ACEI与β-R阻断药2.治疗某些心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速3.心脏毒性：[不良反应]★1.胃肠道反应:早期兴奋CTZ－停药2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症－停药

1)快速型心律失常:室早.室颤原因:Na+-K+-ATP↓↓;迟后除极3)窦性心动过缓－停药2)房室传导阻滞中毒预防警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛>3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中毒救治补钾2.快速性心律失常者3.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因4.心动过缓或房室阻滞阿托品5.致死性中毒地高辛抗体1.停药[相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮---减量2.苯妥英钠----增量3.拟肾上腺素药----易中毒4.排钾利尿药----易中毒

给药方法先全效量后维持量－经典方法显效快，易中毒2.每日维持量疗法－4～5t1/2达到稳态显效慢，但不易中毒强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅3～5种二非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类长期交感活性↑，β受体下调，敏感性↓用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢或传导阻滞药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明

多巴胺：1.激动D1、D2、β受体2.扩张肾血管、利尿3.正性肌力、增加心输出量4.静滴用于急性心衰（二）磷酸二酯酶抑制药

机制:抑制PDE-Ⅲ活性，细胞内cAMP水平1、增加心肌收缩力2、直接舒张外周血管3、对心率、血压无明显影响4、常用药物：氨力农、米力农5、不良反应：恶心、呕吐、心律失常、肝损、血小板减少；匹莫苯：

抑制PDEⅢ，提高心肌收缩成分对Ca2+的敏感性，使心肌收缩力加强；“钙增敏药”

第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药特点：1.缓解心衰症状2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚

一.ACEI

卡托普利、依那普利1.↓外周阻力，↓醛固酮生成2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学治疗CHF的作用机制:4.抑制交感神经活性ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用－治疗CHF的基础药物ACEI临床应用三.抗醛固酮药二.AT1受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用ACEI可增强疗效，效果更佳机制：舒张V--回心血量

—前负荷

--LVEDP

—缓解肺淤血舒张小A--外周阻力

—后负荷

—心输出量

—增加动脉供血第三节扩血管药硝酸酯类扩张V易耐受肼屈嗪(hydralazine)扩张小A---↑心输出量、肾血流量硝普钠(nitroprussidesodium)扩张小V、小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R扩张V.A---↓心前.后负荷硝苯地平主要用于高血压合并心力衰竭的患者伴急性肺水肿：呋噻米

不良反应：加重心衰，电解质、代谢紊乱利尿药

适用于伴有水肿或有明显淤血者轻度：单独应用