骨科运用PDCA循环提高全髄全膝置换患者围手术期预防性药物抗凝治疗依从性

提高全髄全膝置换患者围手术期预防性药物抗凝治疗依从性主题选定：患者李某，女性，67岁，肩关节术后第四天，晨起时诉有胸闷不适，听诊双肺呼吸无明显异常，查胸片示两肺纹理增多增粗，予吸氧、雾化吸入等对症处理。至晚间10时许，患者诉胸闷明显，呼吸急促，烦躁不安，储氧式氧气面罩8U分吸氧状态下氧饱合度95%，动脉血气分析示动脉氧分压59mmHg，心内科、呼吸科急会诊，考虑有肺动脉栓塞可能，建议行凝血谱及CTPA检查。CTPA提示两侧肺动脉栓塞，转入监护室予持续心电监护、低分子肝素抗凝等治疗。3天后，患者病情平稳转回普通病房。类似案例在骨科术后患者中屡有发生，往往引起显著的临床症状，如心跳呼吸骤停、意识丧失甚至死亡，是骨科手术中最为凶险的一种并发症。静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(DeepVeinThrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)。DVT是血液在深静脉非正常凝结形成血栓，血液的正常流动受阻，通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿，以红血栓最为常见。常可致病灶以远下肢肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁表浅静脉怒张，皮肤温度升高，一旦血液凝块从静脉壁上破碎、脱落，可能引起PE。大块血凝块脱落栓塞肺动脉主干及其重要分支可致患者猝死；反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。DVT除了可能发展为肺栓塞外，也可能发展为“患肢后遗症”，症状包括水肿、小腿色素沉着、静脉性溃疡和肢体残疾等。在患者住院期间给予有效的预防性抗凝治疗，有助于减少围手术期DVT及PE的发生率和与之相关的死亡率。美国骨科医师协会（AAOS）《全关节置换术后抗凝指南》（20XX年）、美国胸科医师协会（ACCP）《抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南》（20XX年，第9版）、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南》等诊疗指南中，均明确提出全髄全膝置换的患者在围手术期中存在高度的深静脉血栓甚至肺栓塞风险。而在三级医院评审标准中，也要求医院在临床医疗工作中遵循诊疗指导与临床路径。现况把握与原因分析：我院骨科关节病区调査20XX年3—7月髓膝关节置换术患者的术后抗凝治疗情况，发现术后得到规范的预防性药物抗凝治疗的患者仅占65%-72%，这远低于欧美发达国家的93%-97%，亦低于中国台湾地区的85.7%、日本的88.6%。于是我们寻找个中缘由（图1、图2）。PDCA循环：P原卫生部在2008年印发关于《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，通知中将“预防术后深静脉血栓形成”作为髓膝关节置换术硕单病种质量控制指标之一。在回顾性调查中，我院全髄全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性明显低于国际平均水平。有鉴于此，我院骨科20XX年8月启动“提高全競全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性”的质量改进项目，部门包括质管办、医务部、骨科和信息中心。组员们依靠团队协作，针对图1和图2所示原因制定相应对策，并制定质量指标监控计划。数据监测期限：20XX年8月至12月，每月持续监测，在次月下旬完成前月的数据统计。项目启动后前三个月的数据需要另外一名独立的高年资主治医师验证。在科室质量管理小组的带动下，临床工作中应用临床路径，依照路径要求按时完成风险评估表，并及时根据评估结果下达预防性药物抗凝治疗医嘱，完成疗效评估项目。除此之外，由专人负责每月的数据收集和监测，并提交每月报表分析，于院内网公示或进行单独宣教。根据之前的分析结果，组员们认为原因主要在于临床医护人员对抗凝治疗认识不足，同时缺乏具有指导意义的临床操作流程，临床操作无统一规划和相应的软件支持。因此，改革应从制定相应的临床路径和流程、加强宣教、提高医疗系统软件使用便利度等方面入手。用药剂量前后不一致缺乏软件监测未注重药物治疗的连续性和协调性未实行个体化给药重复用药使用剂量配伍用药剂量前后不一致缺乏软件监测未注重药物治疗的连续性和协调性未实行个体化给药重复用药使用剂量配伍剂量太大或太小剂量太大或太小忽略药物相互作用忽略药物相互作用给药频率不合时宜给药频率不合时宜服务给药时间不合时宜服务给药时间不合时宜图1不规范抗凝药物治疗的类型图2导致不规范药物抗凝治疗的原因经过循证，质量改进小组将监控指标的目标值设定为M90%。指标名称：全髄全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性定义：分子：接受VTE预防的患者和存在明确原因致未接受抗凝的患者；分母：全部行全髓全膝置换的患者计算公式：分子「分母X100%國值：M90%监测的时间范围：20XX.8—20XX.12监测频率：每月资料来源：骨科三病区住院病历资料收集方法：经住院医师统计样本量：接受预防性药物抗凝治疗的全髏全膝置换患者及存在明确原因致未接受抗凝的患者监测区域：全部全髄全膝置换患者D首先由骨科组织专家组制定《医院骨科预防静脉血栓栓塞症临床路径》，并设计《深静脉血栓风险评估表》，嵌入到电子病历系统中.同时在医嘱目录中增加“深静脉血栓风险评估”条目。质量管理办公室：负责协调各成员单位的工作。（信息中心）：改善HIS和电子病历系统的功能，维护和更新软件，嵌入临床路径管理方案及《深静脉血栓风险评估表》。医务部：组织开展相关的训练和讲座，协助骨科医师积极与其他相关科室沟通.推进临床路径的应用。C由质量管理联络员统计和检查每月全部髏膝置换患者围手术期的抗凝治疗方案，计算不规范抗凝治疗的百分率，做数据挖掘，对不规范抗凝治疗的错误类型、医生资质进行回顾性分析。质量改进成效：经过综合干预和跨团队协作，我院全髄全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性的质量改进项目获得显效，指标控制在目标值（90%）以上，明显高于亚洲其他国家和地区，并达到欧美国家的水平。20XX年8月至12月，监测指标持续控制在90%以上。在质量改进过程中，我们发现更新电子病历系统、加入临床路径管理和将《深静脉血栓风险评估表》加入病历系统，可以取得最直接的效果，但培训和教育对于进一步提高全髄全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性是必需的。A20XX年8月至12月的监控期间，我们深入挖掘分析相关数据，发现仍有进一步提高的空间。数据挖掘举例。以20XX年12月的全髓全膝患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性为例说明。①类型分析。20XX年12月出院的髓膝关节置换术患者共99人，其中不规范抗凝治疗的患者有9人，占9.1%。不规范抗凝治疗类型发生频率从高到低排序是:治疗时间过短（4例）；起始时间过晚（3例）；未连续用药（2例）。②医生资质分析。中级职称医生占66.7%，初级职称医生约占33.3%。20XX年12月全髄全膝置换患者围手术期医护预防性药物抗凝治疗依从性为90.9%，高于医院设定的质量改进和患者安全质控目标——90%。通过数据分析，发现仍有改善空间，须采取以下措施：加强对出院带药医嘱规范化开具的培训；加强对用药起始时间及连续用药临床意义的宣教；与不规范抗凝