药剂科质控办信息科联合运用PDCA循环降低相似药品的用药差错

降低相似药品的用药差错主题选定：有一次，静脉用药调配中心误将10%氯化钠注射液当成0.9%氯化钠注射液打包发到某病房，护士用10%氯化钠注射液来稀释配制抗菌药皮试液.皮试结果呈强阳性，发现错误后护士呈报了用药差错。10%氯化钠注射液与0.9%氯化钠注射液外形相似，读音也相似，药师调剂错误，且护士没有核对出这个错误，从而导致不良事件。所谓相似药品（Lookalike/soundalikedrugs，LASA），是指外形相似、读音相似、同一通用名高低剂量的产品。包括不同药品但包装相似、不同药品但名称或读音相似、同一药品不同规格但包装相似、同一成分但不同剂型。通常来讲，在医嘱、调剂和给药环节中，相似药品较其他药品更容易引起错误。一份20XX年发表的研究结果显示，在美国25%的用药差错是由于药品名称混淆而引起，33%的用药差错是由于包装或标签相似。显然，很有必要应用持续质量改进匸具降低相似药品的用药差错。加拿大曾发起一个质量改进项目，试图用大写字体（Tallmanlettering）的方法去提高一些易混淆药名抗肿瘤药的辨识度.最终收到良好效果。美国食品药品监督管理局也制定以大写字母区分易混淆相似药品的目录。例如，用DAUNOrubicin（柔红霉素）区别DOXOrubiein（多柔比星）、用HydrOXYzine（羟嗪）区别HydrALAzine（麟苯哒嗪）。在我国，日常工作中通常使用的是汉字，大写英文字母这一措施无用武之地。因此，降低相似药品有关的用药差错需要因地制宜采取适合国情的质量改进措施。就前述案例而言，若将10%氯化钠注射液的名称改为“浓氯化钠注射液”.并更换药品的生产厂家以明显区分两种注射液的外观，就可防范差错发生。现况把握与原因分析：每年8月至10月，医院各部门的内部差错或有明显上升，主要是因为该阶段有大量新员工、实习生涌入医院。对于药剂科调剂部门，内部差错上升较明显的是调配岗位，这正是新员工、实习生初次入岗的集中地，新手们不熟悉容易“鱼目混珠”的相似药品。例如，20XX年9月，病房护士拦截5起相同的近似错误，医嘱为多烯磷脂酰胆碱注射液+5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，静脉用药调配中心（PIVAS）的调配药师错将0.9%氯化钠注射液50ml当成5%葡萄糖注射液50ml，结果造成“穿心效应”，即P1VAS各工序工作人员均未发现该错误，使得配制错误的输液到达病房。幸好，病房护士核对时发现了这一错误。虽然本次用药差错属于近似错误，错误的静脉输液也没有应用到患者身上，但其性质是严重的。事件的根本原因在于，差错发生前几天，医院引进两种外形极其相似的大输液品种，而入职一个多月的新员工在高强度的工作下，对相似药品的区分还不熟练。最终经过两天的紧急整改，此类差错做到了零发生。再如，卡泊芬净有70mg和50mg两种规格，属于极相似药品，首次剂量需用70mg，以快速达到稳态治疗浓度。我们曾调查发现，有部分医生开立首次用药医嘱时，选择的却是50mg规格的产品，这说明临床上对卡泊芬净相似药品的意识不够。所幸的是，这些医嘱环节的近似错误均被PIVAS的审方药师拦截。归根结底，引起相似药品差错的原因有如下方面（见图1）:图1相似药品用药差错原因分析PDCA循环:P我院根据鱼骨图分析的相似用药差错原因并结合三级医院评审要求，将外观极相似或读音相似的药品列为高危药品，医院需采取措施提高高危药品的安全管理，同时评估了相似药品管理的现状，专门成立了专项小组，由质量管理办公室、药剂科和信息科组成。自20XX年10月开始推进“降低相似药品用药差错”的质量改进项目，专项小组成员依靠团队协作，针对图1所列的原因前瞻性地制定防范对策；利用院内用药差错无责呈报系统，收集相似药品相关的用药差错，回顾性地开展相应的质量整改。D拟定关联各部门的职责。1.质量管理办公室：协调各成员部门的工作，以及负责用药差错网络呈报体系的构建和管理。2.临床各科室：医生开具医嘱时须仔细选择药品，避免出现与相似药品有关的药物选择错误、用法用量错误；护士做好部门内部的药品管理，避免与相似药品有关的给药差错。3.信息科：负责建立口服药裸片査询系统和相似药品医嘱标识模块(具体品种维护由药剂科完成)。在开具相似药品药物医嘱时，电子医嘱系统界面会以黄底色警示医生。4.药剂科：①制定相似药品管理制度，定期更新维护相似药品目录并在院内信息网公布。相似药品目录准入标准：符合外观相似、药名（或发音）相似、高低剂量其中之一者（或已经有数据证明员工较容易发生排药差错的）。药剂科建议纳入目录的药品，由组长向分管主任汇报，经过审核后决定是否进人相似药品目录，并汇总上交药库，进行相关维护。②建立新进药品预警机制、相似药品差错预警和积分绩效考核。利用飞信、微信等多种手段及时预警相似药品信息；建立相似药品学习资料夹；针对相关人员开展各类相似药品培训，只有通过考核后方可从事相关作业；每月追踪发生相似药品排药差错率较高的员工，由组长再次给予针对性的培训；提高相似药品错误拦截的奖罚力度。③建立相似药品摆放库位、标示、电脑显示及排序等标准流程。医院鼓励员工参与相似药品的管理、流程、维护等工作；发现新的相似药品应统一拍照；在相似药品储存位置贴上“相似药品”警示标签（黄底黑字），并做到全院统一样式，相似药品图片上墙；在给药标签上注明注意区分极其相似药品的警示语。④增设退药双核对机制，专门针对PIVAS内部退药和病区药房外部退药进行预处理（检查效期和药品归类），事先由岗位1工作人员将一些相似药品分开归类，再由岗位2工作人员将药品归位到药品货架上。岗位2工作人员若核对出前一环节未按要求分类，可获得积分奖励。⑤定期开展“由表及里、由内而外、相由心生”的相似药品知识竞赛。例如，对于读音相似、外形相似的肠内营养剂瑞先和瑞素，竞赛题目是“瑞先和瑞素，哪一个是术前肠道准备用？”；对于高低剂量规格的哮喘治疗药舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）50ug/100ug与50ug/500ug两种产品，竞赛题目是“这两种产品的适应证有什么差异？”C经过综合干预和跨团队协作，我们的质量改进取得以下效益：1.相似药品的内部调剂差错数量下降。静脉输液临时医嘱中涉及相似药品的调剂差错件数从20XX年平均70起/月，下降到20XX年第一季度的23起/月。另外，20XX年7—11月间.PIVAS的药品维护人员在药品上架时共发生145起内部错误，其中126起与相似药品有关（占86.9%）。经过“退药双核对”流程改进，相似药品退药归位的差错从改进前（20XX年7月前）的30余例/月，下降到20XX年11月以后的约20例/月，降低33%。2.病房护士可以通过院内网査询裸片图片。以免疫抑制剂普乐可复（他克莫司胶囊）为例，我院有1mg和0.5mg两种规格的相似药品。一旦调剂剂量错误，可能引起不良事件.护士可登录院网查询，也可在给药前持PDA扫描患者二维码，便捷地查询裸片外观。3.质量改进后，门冬胰岛素相似药品的用药差错零发生。20XX年8月至9月，医院连续发生6起门冬胰岛素和门冬胰岛素30相似药品混淆的用药差错。其中1起为药师调剂错误，3起为护士交叉给药错误，1起为医生医嘱错误，药剂科立即牵头展开整改，除宣教、培训外，最核心的措施是在门冬胰岛素30针包装上再粘贴醒目的红色标签。标签上注明蓝色，与原包装的蓝色相呼应，标签上的文字与原包装上的文字相互核对。干预效果确认：20XX年9月26日后.医院再未发生两者混淆的用药差错。类似地，为了防范凝血酶原复合物和凝血因子VH1相似药品用药差错，我们在凝血因子训的外包装上粘贴“八因子”提醒标签，后来也做到差错零发生。A针对存在的问题和解决方法，形成标准。药剂科于20XX年9月修订《相似药品管理制度》，将每两月一次的药房外药品督导检査频率改为每月一次。目前，医院已有成熟的相似药品目录、相似药品目录维护流程、相似药品库位管理标准流程和相似药品差错预警流程。未来可改进的空间：①建立标准医嘱，降低相似药品医嘱环节的用药差错。例如，禁止将浓氯化钠注射液作为溶媒，建立注射剂和溶媒配对（如卡泊芬净只能与0.9%氯化钠注射液配对，当医生选择卡泊芬净时.自动以0.9%氯化钠注射液匹配成组）。对于卡泊芬净70mg和50mg两种规格的相似药品，假如医生不慎选择50mg规格用于首次治疗，电子病历系统智能警示“首次使用，请选择70mg规格”，这样就可从源头上杜绝差错发生。②进一步完善单剂量调剂制。尽管PIVAS已覆盖所有病房，但仍有部分药物由于药品特性的要求须病房护士自行配制。例如，某注射剂说明书要求“即配即用”，因此PIVAS予以打包发送到病房。该产品有两种产地.外形相似，在药房的货架上是规范存放的，有明显的相似药品