静脉用药调配中心（PIVAS）护理部信息科等多部门运用PDCA循环降低术前术中用药医嘱处理流程的缺陷

降低术前术中用药医嘱处理流程的缺陷主题选定：一位晚期肿瘤患者在术中出现大出血.主刀医生立即开具止血药医嘱，可是药品一个多小时后才送达手术室。流程不佳造成了这次延迟：医生开具术中紧急用药医嘱后，病房护士执行医嘱生成药单，住院药房电脑上显示该医嘱来自病房，药师调剂后，把药品派送到病房，病房将药品送到手术室。如此一来，环节多，耗时长，安全隐患随之增大。医疗实践中，患者手术前可能会接受抗菌药预防用药，要求在划刀前30分钟到2小时内给予。术中也可能会用到止血药、抗肿瘤药物、促进创面愈合的药物等，这些药物大部分是计划性的，但某些情况下，也有手术中临时需要紧急使用的计划外的药物。美国学者报道过手术室成立卫星药房的运营经验，事实证明这项创新性的改革具有明显的成本效益比。国内部分医院也曾对此有过探索，有的派药师驻点协助麻醉科和手术室进行药品管理，有的开设小型药房或提供标准化配置的药箱kit但这些探索仍局限于麻精药品、血管活性药物、镇静药物及扩容药物等。因国内大多数医院仍沿用前述案例中的术前术中用药医嘱处理流程，这样“急煞人”的案例时有发生。现况调查与原因分析：在改进前，术前术中用药医嘱的处理流程是：手术医生以“领药”形式开立择期手术的术前术中用药→病房护士执行医嘱→病区药房药师检索医嘱，调剂、发放药品→病房护士核对并将药品储存于治疗室→手术当天将手术病人送到手术室时携带术前术中药品→手术室准备间护士核对、冲配、给药→手术→手术中若必须使用手术室没有储备的药时，医生开医嘱→病房护士执行医嘱→病区药房药师检索医嘱，调剂、发放药品到病房→病房护士核对将药品送到手术室。医疗实践表明，这种流程存在显而易见的缺陷，具体见图1。图1：术前术中用药医嘱处理流程的缺陷PDCA循环：P考虑到传统术前术中用药医嘱处理流程缺陷多，我院自20XX年1月起开展“术前术中用药医嘱处理流程的改进”的质量改进项目。成立专项小组。成员来自病区药房、静脉用药调配中心（PIVAS）、护理部、院感科、信息科、医务部、后勤管理中心和质量管理办公室。改进小组依靠团队协作，针对图1所列的不合理流程和原因制定相应对策，确立新的流程，首先从普外科和泌尿外科试点，再逐步推广。预期目标：配合手术室术前用药timeout顺利开展，术前抗菌药能在划刀前0.5~2小时内使用；提升术前术中用药管理，做到规范配送；降低各病区护理单元的工作量，保证药物安全；确保每一条术前用药和术中用药的合理性。质量监测指标包括：作业效率、病区满意度、医嘱合理性。另外，将静脉用药调配中心审方药师的表单记录、外差记录登记、不良事件和近似错误无责呈报系统、临床调查反馈单作为数据分析来源。数据收集的方法是由PIVAS部门负责人落实进行统计分析。其样本量大小为全院所有术前术中药物医嘱。数据监测期限为20XX年1月至20XX年1月，每两月进行一次监测。D明确各部门的职责。1.PIVAS：起草、设计和完善新的流程；审核医嘱，保证每一份术前用药医嘱的合理性；集中配置术前用抗菌药皮试液；保证药品调剂正确和单剂量包装；与护理部、1T中心（信息中心）共同完成新流程的扫楼层式培训。例如：深色背景的医嘱是头抱哇胯钠3g+0.9%氯化钠注射液100ml术前30min静咏滴注，药师将鼠标移至这份医嘱时，还可直观地看到患者的其他信息（如当前使用的所有药物、过敏史、是否妊娠以及临床检验值）。2.IT中心（信息化部门）：从软件上保证医嘱的完整性、手术日安排与药物医嘱的关联性、手术室电脑退药的正确性、设计术前用药审方检索界面，改进电子病历医嘱录入，制定《手术病人术前用药开立操作说明（医生工作站）》《手术病人术前用药开立操作说明（护士站）》。3.护理部：病房护士负责执行医嘱，检查新流程下医嘱是否规范。在核对医嘱时做出判断，如果该科室已启用术前用药，且给药方式为“带手术室”的用药医嘱没有关联手术申请单，护士应停止执行医嘱。手术室护士负责签收、输液配置.给药和收集反馈意见。4.医务部：发布调整手术病人术前用药开立医嘱的通知。医生在开立术前用药或填写手术申请单时，要将手术和对应的术前用药相关联。有两种情形：一是先开术前用药医嘱，再开手术申请单；二是先开手术申请单.再开术前用药医嘱。以前者为例说明操作要求：在开术前用药医嘱时，给药方式须为“带手术室”，在医生嘱托中填写具体的用药时间，如“术前30分钟静滴”。术前用药医嘱应开“成组液体”，不要漏开溶媒，然后开手术申清单。当手术申请单填写完毕，点击“保存”时会弹出提示框.选择未对应手术的术前用药与之关联匹配完毕查看“医嘱详细信息”，可看到提示“医嘱已经关联手术”。5.院感科：建立手术病人术前抗生素使用标准流程，监测术前抗菌药物预防使用时机符合率。6.后勤管理中心：负责培训和控制物流工人运送药品的质量。7.质量管理办公室：协调各成员单位的工作。C经过综合干预和跨团队协作.相比改进前（20XX年1月前），改进后（20XX年12月30日之后）的术前术中用药医嘱处理流程已明显优化。具体体现在：1.里程碑式地实现了药师对术前术中用药医嘱的审核，确保了手术用药的规范性。在改进前，有50%的术前用抗菌药用法不规范，无配套溶媒，借此平台，PIVAS药师加强对抗菌药品种不合理的选择进行拦截和干预.以响应卫生部（现国家卫计委）围手术期抗菌药合理使用的相关指导原则。比如，药师发现夫西地酸钠静脉滴注术前给药，该药物说明书明确要求2~4小时缓慢静滴，显然不适合围手术期预防用药，因此予以拦截，建议医生改用其他抗菌药。2.极大改善配送效率。带手术室药品流程由原来的“药房一各病房一手术室”变为“配置中心一手术室”，减少药品发送环节，大大缩短配送耗时。尤其是配置中心将带手术室ST纳入语音报警系统，更是确保了手术台上的病人能及时用药。同时，与改进前没有跟踪药品配送状态相比，改进后术前术中用药医嘱的环节处理变得可控，责任明确，100%实现电子追踪*3.手术室的压力明显缓解，核对效率显著提高。手术室日均手术量过百，术前术中用药品种繁多且用法各异，给术前准备带来极大挑战。PIVAS对带手术室药品100%实施单剂量调剂、单剂量包装，极大地提高了手术病房护士核对效率，且降低了差错率，缓解了工作压力。4.术前术中用药在各病房零存放，优化病区药品管理。流程改进前，各病区护理单元出现大量术前术中用药，其中包含需冷藏药品和高危药品，安全风险高5.临床满意度高。改进前，手术室抱怨病区的事时常发生——因为常有病房送往手术室的抗菌药、术中止血药等做得不周全，影响到手术划刀时间。而改进后，此类抱怨完全消失。6.抗菌药物术前1小时内预防使用时机符合率显著提高。以髄关节置换手术为例，从项目改进前40%提高至改进后的80%左右，差异有显著意义（P<0.01）。A在本项目的推进中，我院制定和完善了《手术病人术前抗生素使用标准操作流程》《手术病人术前用药开立操作说明（医生工作站）》《手术病人术前用药开立操作说明（护士站）》。进一步的改善空间：在手术麻醉部建立卫星PIVAS，麻醉手术部所有的用药经这里调剂和发出，彻底省去药物配送环节，进一步提高作业效率，还可保证术前使用的静脉输液在无菌环境下配置。PIVAS药师在原先合理用药干预的基础上，增强对抗菌药品种不合理选择进行拦截和干预。