医院胰腺手术ERAS方案

人民医院胰腺外科“胰腺手术ERAS”“实施细则一、前言ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）或者称之为FTS（FastTrackSurgery）是近期学术界较为热点的概念之一。ERAS的概念最早由丹麦医生Kehlet在1997年在择期胃肠道手术中运用而首次提出，即在围手术期运用有循证医学证据的优化措施，旨在减少手术对患者的应激，减少病死率及并发症发生率、缩短患者住院时间、节省费用并节约医疗资源。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）及国际外科营养与代谢协会（IASMEN）近年来通过对已发表文献进行分析和总结、以循证医学为依据，发表了针对普外科多个病种围手术期处理的指南，包括胃癌切除术、结直肠癌切除术、胰十二指肠切除术（PD）等，以期促进手术患者术后恢复。近年来研究发现运用ERAS理念，能显著的减少患者住院时间，加速患者术后恢复，且并不增加PD患者围手术期的并发症发生率及病死率。针对胰腺手术国内目前尚无统一的围手术期的意见及建议来指导患者快速康复、减少术后并发症和缩短住院时间。我中心期望结合胰腺手术的相关循证医学证据及临床实践经验，建立与我中心当前阶段相适应的胰腺术后ERAS管理目标。二、管理目标制定原则1、在胰腺外科的不同发展阶段，应当具有与当前阶段相适应的ERAS管理目标。现阶段目的在于加速胰腺术后康复，降低并发症发生率和围手术期死亡率，控制再入院率，兼顾控制患者的住院天数和花费。2、以循证医学证据为基础，坚持从实际出发，从中国国情出发。制定的管理目标应当具有良好的可操作性和实现可能性。三、目标人群术式范围：初始阶段：开放胰十二指肠切除术（经典、保留幽门的术式）、开放胰体尾切除术（保留/不保留脾脏）、开腹中段胰腺切除术、开放胰腺局部切除术；腹腔镜胰体尾部切除术、腹腔镜胰腺局部切除术。进阶阶段：逐步扩展到腹腔镜胰十二指肠切除术（经典、保留幽门的术式）、腹腔镜中段胰腺切除术人群范围：初始阶段（第1-10例）：选择性病例，年龄小于70岁，ECOG评分0-1分，术前ASA评分I-II，无系统合并症，无腹部手术史进阶阶段（第10例以后，实施细则再次讨论修订后）：逐步扩展到普遍人群四、ERAS管理目标（术前、术中、术后）A1.戒烟戒酒入院后即戒烟戒酒A2.患者教育内容：（１）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（２）告知患者ＥＲＡＳ方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（３）告知患者预设的出院标准。（４）告知患者随访时间安排和再入院途径。形式：科室壁报展板、宣传小册、入院宣教单、宣传视频A3.术前营养支持入院后进行营养评估：NRS2002评分，不常规行营养支持，但存在营养风险（NRS2002评分≥3）或营养不良者行术前营养支持，选择营养支持途径依此为：经口、肠内、肠外。营养支持指征：1）6月内体重下降＞10%；2）患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；3）BMI＜18.5；4）白蛋白小于30g/L（无肝肾功能障碍）营养支持目标：1）白蛋白＞35g/L；2）如条件允许，建议术前营养支持7-10天；3）如条件不允许，营养支持至术前。出院前再次进行营养评分，作为QOL基线之一A4.术前减黄减黄指征：1）需要行术前营养支持；2）合并胆道感染或发热；3）需进行新辅助化疗；减黄方法：行PTCD/ENBD减黄减黄时间：1-2周A5.术前呼吸锻炼常规进行呼吸锻炼，入院即开始，形式为吹气球（45min/次，bid）A6.术前肠道准备不常规使用机械性肠道准备，包括和爽、清洁灌肠，除非术前计划联合结肠切除患者；术前使用缓泻剂（杜密克）3袋*2次清洁肠道。告知患者术前饮食：术前3天开始半流饮食，术前1天全流饮食A7.术前禁食含碳水化合物液体饮用负荷剂量：2*200ml于术前一天睡觉前；最终剂量：手术当天早上6点前予200ml；A8.术前抗凝DVT高危患者定义：有下列病史患者：房颤、人工心脏瓣膜置换、静脉血栓栓塞症病史、术前长期口服抗凝或抗血小板聚集药物、脑卒中或TIA病史等。DVT高危患者：1）术前开始中断口服抗凝或抗血小板药物，如阿司匹林（建议停药7-10天），氯吡格雷（建议停药7-10天），华法林（建议停药＞5天）等；2）围手术期使用皮下注射低分子肝素替代口服抗凝或抗血小板药物，华法林需停药3天后开始低分子肝素替代。剂型与剂量：依诺肝素钠4000AxaIUHDQD（一支克赛）3）术前一天晚20时-22时皮下注射低分子肝素。剂型与剂量：依诺肝素钠2000AxaIUHDQD（半支克赛）所有患者术前一天起穿戴弹力袜B1.术中防止低体温麻醉科常规执行B2.术中液体控制麻醉科常规执行B3.胃管麻醉后插告知麻醉科，常规执行C1.充分镇痛镇痛目标：缓解疼痛、减少阿片类镇痛药用量、降低并发症、早期下床，促进胃肠功能早期恢复。镇痛方案：

1、术前：帕瑞昔布40mgIVP术前2、术中A.全麻+PCA泵B.腹横肌平面阻滞罗哌卡因3、术后A.帕瑞昔布40mgIVPBID5-7天B.根据需要续贯塞来昔布（如西乐葆）200mgPOBID3-5天C2.术后胃肠道恢复POD1：少量多次饮水，每次5-10ml，饮水时胃管夹闭20-30min，饮水频率视患者耐受情况进行。POD2：尝试流质饮食，无具体饮食目标，量视患者耐受情况而定。POD3：流质饮食，无具体饮食目标，较第二日增加。POD4：尝试半流饮食，无具体饮食目标，量视患者耐受情况而定，补充胰酶1#POTID。POD5：尝试固体饮食，无具体饮食目标，量视患者耐受情况而定，补充胰酶1#POTID。POD6-出院前：普通饮食（进食固体食物＞1000kcal/d，约为平时热量摄取1/2）。C3.血糖控制控制血糖＜12mmo/L。胰岛素泵，液体不常规加入胰岛素C4.术后抗凝术后根据Ｃａｐｒｉｎｉ评分，选择相应预防性抗凝措施：Ｃａｐｒｉｎｉ评分≥３分，建议使用ＬＭＷＨ；若有大出血风险，建议给予ＩＰＣ，出血风险降低后，再给予药物预防:低分子肝素HDQD，至少持续7-10天；（高危患者）剂型与剂量：依诺肝素钠4000AxaIU（一支克赛）；辅助使用弹力抗栓袜。C5.术后活动POD1：坐起来1h（背部离开床）；POD2：坐起来2h；POD3：坐起来4h，下床轻微活动；POD4：下床活动1h。C6.胃管拔除时间行单纯胃肠减压患者（PPPD）：术后第一天予以拔除；行输入袢减压患者（PD）：术后第三天予以拔除。参考胃液量及性状C7.尿管拔除时间a)常规：术后第二天拔除；b)尿潴留高危患者（前列腺肥大，年龄>80岁老年男性，尿潴留病史）：POD1开始予以哈乐1#POQD，间断夹闭尿管，目标为术后第三天拔除尿管；c)血流动力学不稳定患者：予以保留尿管记尿量，直至临床状态稳定；C8.腹腔引流管拔除时间胰瘘低危患者且术后两次（POD1及POD3）腹腔淀粉酶水平正常者：术后第四天拔除腹腔引流管；如怀疑引流不通畅者可予以先行退管2-3cm，术后第五天复查淀粉酶正常后再拔管；胰瘘高危患者（胰管直径＜3mm、软质胰腺、术中吻合不满意）但术后三次（POD1、POD3及POD5）腹腔淀粉酶水平正常者：POD6拔除腹腔引流管；如怀疑引流不通畅者可予以先行退管2-3cm，POD7复查淀粉酶正常后再拔管；胰瘘患者拔除腹腔引流管应视临床情况；拔管前建议夹管（按顺序拔），参照引流量C9.静脉补液量量入为出，保证出入量平衡C10.促进胃肠功能恢复a:POD1早嘱托患者咀嚼口香糖，每日三次，每次5-60min，直至患者通气；b:胃肠道功能恢复较慢患者可考虑给予缓泻剂C11.出院标准患者生活基本自理，体温正常、ＷＢＣ计数正常、器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）。五、ERAS患者管理流程5.1ERAS患者筛选与确定入组：负责人员：ERAS小组成员入组后应在床头白板体现以提醒，标注“ERAS”字样5.2ERAS患者宣教：负责人员：护理团队及管床医生做好患者及家属的入院宣教工作，形式可采取口述、宣传单、视频等5.3常态化流程套餐医嘱：包括术前、术后长期和临时医嘱，检验与检查。医生版ERAS简表：管床医生负责实时填写“ERAS患者CRF（医生版1）”，ERAS小组审