强化康复(ERAS)在神经外科平诊开颅手术治疗中的发展与应用

PAGE1强化康复(ERAS)在神经外科平诊开颅手术治疗中的发展与应用临床操作手册（神经外科医师版）神经外科2017.06

ERAS临床操作手册—神经外科医师版1.研究对象起讫点相关标准1.1纳入标准1)因脑肿瘤入院者；2)经颅脑CT、MRI确诊，需行手术治疗，一般情况良好者；3)知情同意，自愿参与，能够合作者。1.2排除标准1)拒绝参与或中途退出的患者；2)依从性差，无法遵守相应要求及宣教者；3)近期内遭遇其他可能影响研究结果的应激事件者。1.3出院标准同目前诊疗常规一致，包括但不限于：1)无明显头晕头痛、恶心呕吐、发热等症状体征；2)手术切口愈合良好；3)术后影像学检查较术前无进一步水肿、占位性出血等；4)实验室检查无特殊异常等。2.ERAS操作方法2.0入组后预评估1）结合患者既往病史及相关症状体征，参照《神经外科脑肿瘤平诊开颅手术强化术后康复（ERAS）应用方案统计表》（见附录1），选择该患者适合的参与项目；2）与相关文件记录备案，存放于病史牌中。2.1术前谈话及宣教1）向患方家属（或患者）仔细解释手术过程、患者任务、效果、后续治疗和康复锻炼；2）在传统的纸质手术知情同意书的基础上，辅以相关PPT补充宣教（见附录2）2.2术前戒断吸烟和饮酒1）门诊要求有相关生活史的患者术前一个月起禁止吸烟与饮酒；2）在停烟酒后一月后方收住入院。2.3术前禁食与糖负荷1）糖尿病或糖耐量异常患者，采用常规禁食措施。2）无糖尿病及糖耐量异常病史者，术前3小时口服碳水化合物溶液400ml（营养科配制或5%葡萄糖溶液）（具体配比及要求见附6），并监测指末血糖；3）若患者口服溶液后出现不适，予对症处理；4）手术前夜、划皮前、关颅后静脉血3ml，送检胰岛素、血糖水平。2.4预防血栓形成1）大于60岁或具高危因素的患者，常规完善血脂、血粘度、心脏超声、肺功能、颈动脉及下肢深静脉B超；2）手术患者术后2天停用止血药；3）术后常规使用分级加压弹力袜及间歇充气加压泵，直至出院；4）仅当患者出现明确血栓栓塞症状，不常规使用抗凝剂。2.5抗生素预防、备皮及头皮浸润阻滞1）术前3天，使用含“4%氯己定”（洗必泰）的洗发水清洗头部；2）于手术准备室或手术室备皮，使用3M外科备皮器套装（9677E等）局部理发（沿切口宽2-3cm）；3）麻醉后全手术区使用“4%氯己定”认真擦洗>8min，碘伏消毒，乙醇消毒液脱碘，铺巾覆盖头发边缘；4）划皮前应用0.75%罗哌卡因+2%利多卡因+5ug/ml肾上腺素行切口浸润麻醉。2.6术中体温控制1）患者出入手术室全程覆盖被毯；2）控制手术室空调温度25±2℃；3）监护仪监测患者核心温度36.5±0.5℃；4）使用补液加温器，冲洗使用温盐水；5）必要时可使用加热毯；6）麻醉苏醒期及术后6小时内注意保温。2.7术后即刻及出NICU前复查头颅CT平扫1）术后6小时时间窗内行头颅CT扫描并转入NICU监护；2）出NICU前再次复查头颅CT平扫；3）转出NICU标准同诊疗常规。2.8防止术后恶心呕吐(PONV)：1）高危患者，术前预防性应用止吐药；2）术后3天常规使用止止吐药；3）止吐药可选：甲氧氯普胺、昂丹司琼、盐酸托烷司琼。2.9液体平衡：1）一般控制总入量为2500-3000ml/d；2）估计病人前日丢失的液体量，如发热、呕吐、腹泻等丧失的液体量适量增减补液量；3）重症患者参考心脏输出量和尿量决定输液量。2.10术后早期进食及肠内营养：1）清醒拔管4小时后口服或鼻饲清流质营养辅助品（安素等），30~50ml/次，每1~2小时一次；2）术后24小时起加量100~200ml/次，每2~3小时一次，并根据耐受逐步过渡到半流质；3）经口进食无困难者，术后72小时起予普食。2.11早期下床活动：1）无活动困难者术后24小时鼓励床上简单四肢活动，并坐起，以无头昏眩晕为度；2）术后第二天起可下床静坐及床旁扶走，活动量以不觉疲劳为度；3）做操加强深呼吸、锻炼腹式呼吸、督促翻身咳痰。2.12管道管理：1）符合拔管指征后尽快拔除气管插管2）术后12小时开始膀胱功能训练，术后24小时内每3~4小时排尿一次，移除导尿管，若出现排尿困难，予热敷等处理无效则需重新尿道置管；3）48小时内拔除负压引流球；4）72小时内拔除中心静脉置管。2.13其他1）若出现术后感染，首先须明确感染源，结合症状积极对症对因处理；2）围手术期发生的药物过敏，可予停止过敏原接触或使用对症药物治疗；3）所有采集数据（生理指标、检验检查结果、量表评分、症状体征等）需按项记录备案。3.主要观测及记录指标3.0研究数据核对表汇总并核对各数据、表格收集情况。3.1VAS评分采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS)分别在术前日下午、麻醉前记录患者主观舒适度（口渴感、饥饿感、焦虑感、恶心感、疲劳感和虚弱感等）及相关神经功能的自我评价并归档病史牌。见附录3。3.2PQRS评分从离开麻醉复苏室到患者出院，以天计算，观察患者是否能做到生活自理，行恢复质量评分量表（Post-operativeQualityRecoveryScale,PQRS量表）评分并归档病史牌。见附录5。3.3血糖及胰岛素检测值汇总记录患者手术前夜、划皮前、关颅后3次送检血糖、胰岛素检测结果。3.3出院前汇总出院当天，汇总该患者的《神经外科脑肿瘤平诊开颅手术强化术后康复（ERAS）应用方案统计表》、手术信息（手术时长、肿瘤性质、输血情况等）、术前术后实验室及影像学相关检查结果、围手术期并发症情况、术后停脱水药时间、住院天数及费用、手术时间、拆线时间等数据，并经见证人签字确认真实有效。出院后相关资料整理并归档病史牌。3.4术后电话随访术后1~3月采用电话随访方式，评估从出院后到患者功能和活动完全恢复正常的时间，以周或月计算，以6min行走试验进行评估。术后1年随访生存情况、肿瘤复发情况、影像学资料、病情变化情况等，电子文档归档。3.5信息上传汇总资料完成后，烦请将相关信息发送至如下邮箱：zlf_eras@126.com。附录1 附录2 神经外科幕上肿瘤平诊开颅手术强化康复外科(ERAS)术前宣教见另附附录3 围手术期患者主管舒适度视觉模拟法(VisualAnalogueScales,VAS)量表附录4：患者术后拔除气管插管指征生命体征（血压、心率、呼吸、氧饱和度、潮气量）平稳意识清楚，大声呼唤患者，可遵嘱睁眼无喉头水肿，呛咳反射、吞咽反射恢复肌松药残余作用消除，肢体肌力恢复血气分析正常，无酸碱平衡紊乱附录5：术后恢复质量评分量表（Post-operativeQualityRecoveryScale,PQRS量表）见另附附录6：口服碳水化合物溶液配比1).NutriciaPreOp®(NutriciaClinicalCare,Trowbridge,UK)2).自制溶液(可与营养科合作配制)参照Nutricia配方配制溶液，每100ml中含：葡萄糖0.2g；果糖1.3g；麦芽糊精0.7g；多聚糖10g；钠0.05g；钾0.122g；氯0.006g；钙0.