铁路局机务段QC小组降低机车乘务员区间救援错误操纵率成果汇报

降低机车乘务员区间救援错误操纵率发布人：铁路局机务段二车间安全QC小组

XX二运用车间是我段的主要运输生产车间之一，现主要担当侯马北—介休（XX、XX）间、XX（XX—XX）间、XX线（XX—XX）的货运列车牵引任务，我车间共有电力机车103台，其中SS4机车52台，HXD2C机车26台，HXD2机车25台，车间共有机车乘务员577人。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本生产情况点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本小组名称XX运用二运用车间安全QC小组课题类型攻关型课题名称降低机车乘务员区间救援错误操纵率成立日期X重新注册日期XX注册号X小组成员概况顺号姓名年龄职务学历小组职责组内分工QC培训时间144车间主任大专组长统筹协调72学时250总支书记大专副组长指导培训72学时344工会主席大专组员对策实施72学时440安全副主任大专组员现场调查72学时529助工硕士组员数据收集72学时648车队队长大专组员现场调查72学时732工程师硕士组员数据统计72学时828助工大本组员数据统计72学时934指导司机大本组员效果检查72学时1031工程师硕士组员数据收集72学时1146教员大专组员技术分析72学时1243教员大专组员效果检查72学时活动时间2016年1月－2016年12月活动情况坚持全过程利用PDCA循环方法，每月2次针对课题开展攻关QC小组简介点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本项目阶段月份2016年1月—2016年12月123456789101112计划P选择课题现状调查确定目标原因分析制定对策执行D实施对策检查C效果检查处理A巩固措施今后打算注：上表中实线（）表示计划；活动计划制表：XX时间：2016年1月12日

随着铁路运量的逐年增加，大面积开行重载列车，列车密度加大，机车司机错误操作导致坡停、掉分相增多，随之铁路区间救援率大增，致使救援过程中暴露的错操问题突显，给车间安全生产带来压力，所以急需把救援错操率降下来。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、课题选定课题背景2012XXXX局发生救援XX事故，事故影响恶劣，引起事故的几项因素在我车间的历次救援中也常出现，让我们意识到错误操纵背后隐藏的安全风险。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、课题选定案例一102km12101km100km1212103km12107km12106km104km105km1212109km12108km121、2012.3.29，哈局C40982次,运行至乌鲁布铁－春亭阁间。2、因故停于105.5km，请求救援。3、司机错将停车位置报告为106.500km。4、开车前司机把2km位置算错。5、单机进入区间，最高运行速度70km/h。距137m时速度68km/h发现停留车，使用紧急制动，随后与之相撞。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、课题选定案例二2013年2月10日，运用一车间DF8B5007机车担当XX一场-高显间救援任务时，乘务员对LKJ操作掌握不清，列车到达XX一场接到救援命令后，没有修改车站代码，LKJ提示输入无效，打电话咨询后才输入准确。在接近救援列车2km时停车一次，且接近被救援列车2779m处就开始降速至20km/h，未能达速运行。救援机车距被救援列车96m、21m时两次一度停车，违反“接近被救援车列50m一度停车”的要求。案例三2015年3月18日，XX运用二车间HXD2C-7016机车担当高显至曲沃间担任58542次下行线区间救援，由于乘务员在对担当救援运行时安全意识不强，未严格注意地面实际公里标，距被救援列车2公里后最高速度21km/h。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、课题选定

序号类型数量（件）12区间停车383防撞停车354信号突变275弓网故障86线路塌方37其他32015年2月—2015年12月非正常发生情况统计小组症结路局要求段要求选定课题现场信息正确、救援出动迅速、线路开通迅速加强应急救援组织，尽快开通区间，减少对运输组织的影响降低机车乘务员铁路区间救援错误操纵率从统计结果得知担当救援占机务非正常行车情况的40.00%，其中错误操纵率为35.5%，降低担当救援中存在的错误操纵问题是安全生产需要，也是小组现阶段要解决的主要问题。

49起占64.5%27起占35.5%救援错误操纵问题占比饼状图区间救援76点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本二、现状调查调查一：为全面反映机车乘务员在救援时存在的问题，我们对2015年2月至2015年12月产生的全部76起救援分析文件进行调查统计，如下图：49起占64.5%27起占35.5%救援错误操纵问题占比饼状图绘图：XX时间：2016年2月10日35.5%的救援错误操作率对于行车部门来说很高，是不可接受的，对行车安全造成极大隐患点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本二、现状调查调查二：我们对27起错误操纵文件存在问题的进行了深入分析、统计，情况如下表救援错误操纵问题调查表序号项目件数（件）百分比（%）累积件数（件）累积百分比（%）1救援距离算错1238.7%1238.7%2停车位置报错825.8%2064.5%3防护距离不足722.6%2787.1%4监控模式错误26.4%2993.5%5速度控制不当13.2%3096.7%6数据输入错误13.2%31100%制表：帝瑞静时间：2016年2月15日点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本二、现状调查根据《救援错误操纵问题调查表》绘制《救援错操问题排列图》如下救援错操问题排列图12(38.7%)20(64.5%)27(87.1%)29(93.5%)频数（点）累计频率（%）1016202218141248620283230262430(96.7%)31(100%)N=31救援距离算错停车位置报错防护距离不足监控模式错误速度控制不当数据输入错误绘图：帝瑞静时间：2016年3月15日102030405060708090100救援距离算错、停车位置报错、防护距离不足3项的累计频率就达到了87.1%，是降低错误操作率的突破口。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绘图：XX时间：2016年2月20日我们对2009年——2015年铁路区间救援错误操纵率问题进行了统计：三、目标值设定由图可以看出，2011年错操率最低，为10%，而后呈逐年上升趋势点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三、目标值设定基于去年35.5%错误操纵率，结合现阶段铁路机务运输安全生产需要及段、车间实际情况，考虑到2009年10%的错误操纵率，我们暂且把把“错误操纵率”降至10.0%定为本次活动的目标。

攻关目标柱状图35.5%10.0%绘图：XX时间：2016年3月10日点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、原因分析

小组运用因果图对救援错误操作的原因进行了分析：我们根据因果图总结出了九条末端因素四、原因分析1.业务素质不达标4.监控器缺陷8.坡道及分相位置影响2.配班不合理5.未按规定配备防护用品3.监控器故障7.距离计算公式繁琐6.停车位置确认办法误差大9.列车开行密度大点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、要因确认要因确认计划表序号末端因素确认内容确认方法标准确认地点实施人完成时间1业务素质不达标检查全员对救援办法掌握情况摸底测试抽查50人，试卷答题无关键性错误教育科教室4月15日2配班不合理机班高低搭配情况现场调查“安全关键人”是否均与素质优秀人员搭配车间学习室行车室4月20日3监控器故障设备是否检测合格设备检测监控器检测是否合格电务车载车间行车室4月23日4监控器缺陷设备是否达到使用标准检查设备性能功能指标符合出厂设计电务车载车间4月23日5未按规定配备防护用品是否按规定配备调查分析备品要求符合局定要求整备车间工具室4月15日6停车位置确认办法误差大检查“确认办法”是否标准现场模拟测试位置误差是否在50m内侯月线（XX-翼城区段）4月18日7距离计算公式繁琐对2km停车位置进行计算摸底测试抽查50人，计算数值“加减”算错问题应该为“0”车间学习室4月20日8坡道及分相位置影响坡道及分相是否影响救援区段线路资料过分相最低限速运用科4月20日9列车开行密度大列车开行计划调查分析是否达到区段上限运用科4月20日（一）我们对9条末端因素进行汇总，列出要因确认计划表如下：

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：结论：要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：确认二：配班不合理我们对包乘表和人员名牌进行了核对，23名“安全关键人员”均与素质优秀人员搭配成机班，无“低、低搭配”现象。五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：确认三：监控器故障在电务车载车间对LKJ-2000型监控器故障薄进行查看分析，LKJ-2000型监控器较少出现故障，且机车回库后，要同退勤机班进行监控器检测，检测合格后，电务工作人员与司机要一同签LKJ系统检测合格证。同时对行车室机车报活处进行查询，发现运行中较少出现监控器故障。五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认结论：要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认结论：要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：确认八：坡道及分相位置我们到运用科查阅了相关线路坡道及分相设置信息，部分分相设置在长大上坡道处，救援相关区段机车限速20km/h，通过分相有很大困难，如果乘务员，预想充足，考虑电力机车过分相问题，第一时间汇报救援困难，便会避免因救援造成救援机车自身掉跨的可能性。五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认结论：非要因点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、要因确认要因如下所示：业务素质不达标停车位置确认办法误差大距离计算公式繁琐通过确认得出末因1-6-7是要因，是小组需攻关的重点。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本六、对策优化针对3条要因，制定相应的对策，进行了优化选择：要因对策评价选择优点缺点业务素质不达标1、车间、指导司机加强添乘帮教一对一指导，有针对性不能系统性、全员覆盖×2、开展救援专项培训能系统、详尽提高救援素质耗时长，需要持续巩固√位置确认办法误差大1、总结乘务员有关经验对部分乘务员有效不能很好的适用全体乘务员×2、制定推广新的办法总结比较系统，具有普遍操作能力一次性耗时较长，总结归纳资料多√距离计算公式繁琐1、改进原有计算办法乘务员一直使用，比较熟悉容易算错×

2、制定推广新的计算办法计算简单、易记、不容易算错耗时长，乘务员不熟悉√点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本七、制定对策根据对策优化表，编制如下对策表：对策表序号要因对策目标措施负责人完成日期实施地点1业务素质不达标开展救援专项培训全员学习救援业务，合格率达到100%制定、开展救援专项培训2016.5.25车间学习室教育科2确认位置办法误差大减少确认位置办法的误差位置误差<50m制定简单的确定位置办法并培训2016.5.25车间学习室侯月线（XX-翼城区段）3计算公式过于繁琐不符合思维习惯计算公式简单化救援计算错误率降为零制定新距离计算办法并培训2016.5.25车间学习室制表：XX时间：2016年5月30日点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施

实施一：开展专项业务培训1、详细讲解本车间担当区段线路信息（易发生区停地点）以侯月线为例实施效果自开展培训以来，广大乘务员熟悉了解担当区段线路特点及易发生区停的地点，经抽查和测试，95%的乘务员熟悉掌握了线路特点（困难地点）及相应对策。基本实现既定目标（力争100%），本小组将通过后续努力，实现的！点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施1、从6月1日开始，车间将区间救援与被救援列入车间安全风险源，开展救援知识教育专项活动，并进行考试分析。2、将涉及到关于救援的内容进行梳理并制作专题教案，充分利用多媒体制作成课件，发挥科技教育作用，调动教与学双方积极性。3、利用管理人员、指导司机添乘、抽查等时机，叮嘱乘务员遇请求救援时遇事不能盲目求快，突出对救援速度控制过高、救援时间长、救援返回时未按压开车键等典型问题进行现场指导把关，并对救援过程中LKJ操作知识进行详细讲解，提高乘务员非正常情况下应急能力。2、详细讲解铁路区间救援办法（提高乘务员救援作业技能）实施效果自开展培训以来，广大乘务员掌握了担当救援作业技能，经抽查和测试，96%的乘务员达到了担当救援要求。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施停车位置公里标的确认实施二：制定新的位置确认办法并培训——根据线路标志确认停车位置（是乘务员不太了解的）。夜间请求救援机车应开放头灯和标志灯。2km公里、半公里、桥梁、隧道、涵洞标，用于定位两枕木之间的距离为75cm两支柱之间的距离为50m点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施实施效果：通过培训，使广大乘务员了解了各种线路标志的含义及其位置的计算方法，通过理论和实做考试，92%的乘务员熟悉掌握了新的位置确认办法，误差均<50m。类型

程度理论实做合格（>80分）531530不合格（<80分）3132未考1515合格率92.02%91.85%备注不合格人员中12人长期病假，3人因事假未能参加考试点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施（一）监控器调车状态去区间救援：计算到2km处时走行了多远？193.500km

200.500km2km前部救援——2km处走行距离=两车距离差—2km（—短链长度）2km1、前部救援计算，如下图：实施三：制定新的距离计算办法200.500km

193.500km2km2km点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施193.500km200.500km优点：该公式全做“减法”，无大、小公里标之分，符合乘务员惯性思维，不会出现原公式“加减”算错的问题，易于执行，非常适合监控器调车状态去区间救援。2km2km列车长度尾部救援——2km处走行距离=两车距离差—2km—列车长度2、后部救援计算，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施（二）监控器监控状态去区间救援：计算2km处这个位置的公里标是多少？前部救援画简图计算：200.500193.500+2195.500最后比较正确=193.500km

200.500km2km2km1.1前部救援计算，公里数减少，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施前部救援画简图计算：193.500200.500-2198.500最后比较正确=200.500km

193.500km2km2km1.2前部救援计算，公里数增加，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施尾部救援画简图计算：+2最后比较正确=193.500196.000193.500km200.500km2km2km列车长度0.500km+0.500194.000=200.5732.1后部救援计算，公里数减少情况下，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施尾部救援画简图计算：-2最后比较正确=200.500198.000200.500km193.500km2km2km列车长度0.500km-0.500200.000=200.573采用画图计算的优点：通过画图后，可以清楚的发现乘务员“加、减”算错的问题。2.2后部救援计算，公里数增加的情况下，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本八、对策实施实施效果：通过培训，使广大乘务员了解了前部、后部救援的计算方法，经理论和实做考试，95%的乘务员熟悉掌握了距离计算方法。类型

程度理论实做合格（>80分）549548不合格（<80分）1314未考1515合格率92.02%91.85%备注不合格人员中12人长期病假，3人因事假未能参加考试点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本九、效果检查37起占92.5%3起占7.5%救援错误操纵问题占比饼状图绘图：XX时间：2016年12月10日对策实施后，对2016年6月至2016年10月实际和模拟情况进行统计，其中救援文件3起，救援模拟操作37起，错操文件3起，如下图所示：由图可见：对策实施后，铁路区间救援错误操纵率得到明显控制，半年时间仅发生3起救援错误操纵问题。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本九、效果检查我们对3起救援错误操纵问题进行分析发现，可知救援距离算错问题、停车位置报错问题得到明显改善，如下图：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本九、效果检查目标值完成情况对策实施后，通过对跟踪结果进行统计分析，救援操作合格率上升至92.5%，错误率在活动后下降到了7.5%。如下图所示，安全QC小组经过攻关，超额完成且达到了预定目标。对策措施实施后与目标值一对比实施前35.5%实施后7.5%目标值10.0%机车乘务员区间救援错误操纵错操率得到控制！点击添加文本点击添加文本点击添加文