省直医疗保险管理规定

省直医疗保险管理规定第一章普通门（急）诊就医第一条省直医疗保险门诊病历使用由省医保办统一印制的《省直医疗保险门诊病历》,门诊病历各定点医院通用,由参保人个人保管。第二条省直医疗保险参保人（以下简称参保人）在门诊就医时凭《社会保障卡》、《省直医疗保险就诊单》（暂不使用）和《省直医疗保险门诊病历》挂号。挂号室工作人员需核实参保人身份,做到人证相符后,在《省直医疗保险门诊病历》盖上就诊时间和医院名称章,参保人员方可就医。第三条门诊接诊医师要核对参保人的医保卡,做到人证相符。门诊诊疗原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。需要使用目录外范围的,需告知参保人,征得参保人同意。第四条门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,针剂不得超过3日用量,对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周,但医师应当注明理由。每个处方值原则上不超过80元,退休人员不超过100元。第五条门诊处方交费前,先到药房划价,之后到医保办审核,由医保办加盖“省直门诊”章后,方可办理结算手续。第六条在门诊做的各种检查、检验报告单,应按时间顺序贴在病历附页上。第七条急诊费用（含留观）按普通门诊进行结算。第八条一个年度内,三大目录范围内的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分,由个人帐户支付,个人帐户不足的,由个人自付；1500元以上部分,由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担,需要个人负担的由个人支付,需要由统筹基金支付的由医院记帐。一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高支付限额为4000元。第二章门诊规定病种第九条现有的门诊规定病种有以下四种：尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗及精神病治疗。第十条门诊规定病种使用省直医疗保险专用双处方开药。其中一联留药房取药,一联由参保人留存,以备核查。第十一条只有属于治疗门诊规定病种的药品,方可开具双处方,目录外的药品以及其他与门诊规定病种无关的药品不得使用双处方。门诊规定病种双处方原则上控制在两周用药量,静脉用药不超过7天用量。目录外的药品,须征得参保人同意,并签署《自费协议书》。第十二条与门诊规定病种有关的检查、治疗等项目,方可享受门诊规定病种待遇；与门诊规定病种无关的检查、治疗项目,按普通门诊待遇处理。第十三条门诊规定病种处方和检查单交费前,需先划价后,到医保办审核。只有医保办加盖“省直门规”章的处方和诊疗单,门诊收款处才按门诊规定病种结算。第十四条一个医疗年度内,门诊规定病种按一次住院管理和结算,不设起付线。封顶线与住院一致,超过的部分,进入大额医疗补助。个人按照规定支付应由个人负担的部分,其余部分由医院记帐。第三章住院第十五条参保人患病需住院治疗的,由经治医师开具住院单,参保病人要持《社会保障卡》、《省直医疗保险门诊病历》到医保办审核登记。医保办审核无误后,在入院通知单上加盖“省直医保”章,住院处方可办理入院手续。住院处应在参保患者住院病历首页加盖“省直医保”章,并在HIS中做“省直医保”标识。第十六条医师开具住院票时,将预计住院费用写在住院票上,住院处按预计住院费用的40%加1000元收取住院押金。第十七条参保病人入院后,科室应核对病人医保卡,确保人证相符。省直医保参保病人使用粉红色住院病人一览表卡片和床头牌。第十八条参保病人在住院治疗时,原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的,科室应事先征求参保人员或家属的意见,并签订《省直医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书》,否则参保人员有权拒绝支付相关费用。由此产生的费用,由科室承担。患者在住院期间,不能在门诊就医取药,否则费用自理。第十九条病人办理出院结算前一天,经治医师要对出院病历进行整理并自查,并填写自查项目记录单及基本信息表,超定额的还应写明原因,连同病历一起送医保办审核。医保办审核合格的,在病历首页加盖“已审核”章,返回科室。未加盖“已审核”章的病历,住院处不予办理出院手续。第二十条患者治愈出院一般不予带药,确需带药的一般不得超过7日用量,不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。第二十一条三级医院起付线为1000元,第二次住院起付线减半。从第三次住院起不再收取起付线。起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用（属于基本医疗保险范围内的费用）,由统筹基金和参保人员按比例负担。统筹基金报销的比比例为：职工85%、退休人员90%、建国前参加工作的老工人95％、1－4级工伤职工因病（非因工）发生的住院医疗费用报销比例为90%。超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用,由大额医疗费用补助金和个人共同负担。大额医疗费用补助金报销95％；第四章异地转诊第二十二条异地转诊须具备如下条件：（一）省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；（二）经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；（三）省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院,一般应为公立医疗保险定点医院（原则上限北京、上海两地医院）。第二十三条异地转诊转院审批程序由医院主治医师以上的医师,填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》,经科主任和医保办主任签字,分管院长同意,报省社保局医疗保险统筹处审批后,方可转诊。第五章省直医保三大目录库的基本构成第二十四条药品库省直医疗保险用药范围执行《基本医疗和工伤保险药品目录》。使用甲类药品发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。使用乙类药品发生的费用,先由参保人员个人自付5%,其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后,再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后,再按照基本医疗保险有关规定执行。第二十五条诊疗项目库（一）对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目（主要指大型仪器检查等）,按基本医疗保险政策有关规定执行,超过200元以上的,个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。（二）在符合转诊条件下,采用网络远程会诊发生的费用,个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。（三）普通床位费支付标准为：30元/天,超过的部分自付。（四）监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。第二十六条材料库对纳入一次性高值（指单价＞500元的）医用材料（含人工器官）管理的,采取按费用分段累加报销的结算方式。总费用低于1000元的,按基本医疗保险政策规定支付；总费用在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分,个人先自付20%；总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分,个人先自付30%；总费用在2万元（含2万元）以上的部分,个人先负担50%,再按基本医疗保险规定支付。门诊原则上不得使用一次性高值医用材料,确需使用的需经医院医保办主任审核批准。第六章特殊情况处理第二十七条药品的适应范围严格按照《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中规定执行,不能超范围用药。使用血液制品、蛋白类制品不能纳入基本医疗保险用药范围。以下特殊适应症和急救、抢救患者使用血液制品、蛋白类制品,其费用可以纳入报销范围：（一）全血急救、抢救、大出血及手术中输血,Hb〈60g/L。（二）红细胞制品慢性贫血有输血指征者,Hb〈60g/L；阵发性睡眠性血红蛋白尿,Hb〈60g/L。（三）白细胞制品粒细胞缺乏症,WBC〈3．5*