微生态制剂在儿科的临床应用

小儿腹泻病研究进展

-微生态制剂应用1整理ppt提纲肠道微生态系统：微生物器官婴幼儿肠道微生物系统特点肠道微生物群与肠道免疫的作用肠道微生物群与免疫耐受微生态制剂的分类理论上益生菌作用机制微生态制剂的临床应用选择益生菌标准及存在的问题益生菌治疗和预防腹泻存在的误区益生菌的平安性2整理ppt肠道菌群：一个平衡的生态系统MouthStomachDuodenumJejunumIleumLargeintestineAnusLactobacilli1-100/gLactobacilli1x102/gStreptococci1x104/gLactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts1x105/g1x106/gBifidobacteriaLactobacilliStreptococciBacteroidesEnterobacteria1x105/g1x108/gBacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobiccocciClostridiaLactobacilliEnterobacteriaStreptococci1x1010/g1x1011/g微生态制剂作用的理论根底3整理ppt肠道菌群的基因序列分型依据16SrDNA序列分析结果分为7个菌门〔phyla〕：厚壁菌门〔Firmicutes〕〔65%-79.4%〕拟杆菌门〔Bacteroidetes〕(16.9%-32%)放线菌门〔Actinobacteria〕(2.5%)变形菌门〔Proteobacteria或PhylumProteobacteria〕(1.0%)梭杆菌门〔Fusobacteria〕(＜0.1%)疣微球菌门〔Verrucomicrobia〕(0.1%)蓝细菌门〔Cyanobacteria〕(＜0.1%)4整理ppt厚壁菌门拟杆菌门变形菌门柔膜細菌目乳杆菌科Bacterial16SrRNAgenesequencesfromtheintestinalmicrobiotaofanimals

ThemajorityofintestinalbacteriabelongtoFirmicutes,particularlyclustersXIVaandIVthatcomprisegrampositiveanaerobeswithlowGC%(extremelyoxygensensitive,EOS),essentiallyuncultivable,andtoBacteroidetes(gramnegativeanaeobes)Dethlefsen,L，etal.Nature2007;449(6245):811–818.5整理pptBacterialphylaidentifiedinthehumangutmicrobiotaPetersonDA,etal.CellHostMicrobe.2021;3(6):417–427.6整理ppt各细菌门类介绍厚壁菌门

芽孢杆菌属(Bacillus)，李斯特氏菌属(Listeria)，葡萄球菌属(Staphylococcus)，肠球菌属(Enterococcus)，乳杆菌属(Lactobacillus)，乳球菌属(Lactococcus)，明串珠菌属(Leuconostoc)，链球菌属(Streptococcus)，梭菌属(Clostridium)和优杆菌属(Eubacterium)。多数为G+放线菌门

G+双歧杆菌属(Bifidobacterium)微球菌属(Micrococcus)变形菌门G-埃希氏菌属、沙门氏菌属、克雷伯氏菌属、志贺氏菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属梭杆菌门G-梭杆菌属〔Fusobacterium〕疣微球菌门疣微菌属〔Verrucomicrobium〕和突柄杆菌属〔Prosthecobacter〕蓝细菌门(旧名蓝藻或蓝绿藻)拟杆菌门拟杆菌属〔Bacteroides〕、黄杆菌纲7整理ppt肠道正常微生物群构成概念：原籍菌(常住菌)；共生菌；外籍菌(过路菌)；

环境菌群

外籍菌群原籍菌环境菌群外籍菌群正常菌群异常菌群共生菌8整理ppt“微生物器官〞

“一个新的人体生理学系统〞这个器官由种类和数量极其庞大的微生物群体组成彼此又相互联系与宿主细胞之间不断地进行信息交流消耗、存储和重新分布能量生理性地调控重要化学物质转化通过自我复制来维持和修复自身的稳定在宿主遗传性控制下，正常微生物群、免疫与营养构成的“微生态三角〞的相互依赖、相互制约的关系BäckhedF，LeyRE，SonnenburgJL，etal.Host-bacterialmutualisminthehumanintestine[J].Science，2005，307(5717):1915-1920.康白.正常微生物群是一个新的人体生理学系统.中国微生态学杂志,2003,15:(2):63-64.9整理ppt肠道菌群的生理功能代谢与营养吸收胃肠免疫屏障生物拮抗作用抑癌作用肠道菌群生物化学屏障

维持内环境稳定促进微生态平衡及保护宿主健康的作用10整理ppt

肠道菌群定植及演替抗生素使用宿主相关因素饮食疾病微生物相关因素外界环境肠道菌群处在不断的变化当中…婴儿肠道菌群的定值、演替和成熟对今后小儿的健康发育有着极其重要的作用11整理ppt0到2天:

刚出生的新生儿是无菌的。首先在肠道定植的细菌是从母体的阴道、皮肤和尿道获得

主要类型:

乳酸杆菌: 嗜酸乳杆菌为主要类型

链球菌: 非溶血性 肠道细菌: 包括大肠杆菌在内的各种细菌

出生时的正常菌群12整理ppt

肠道菌群的结构与喂养方式密切相关

生后2天到断奶13整理ppt7days(logcfu/g)

19weeks(logcfu/g)7.33.57.57.87.45.18.37.54.98.19.79.06.68.79.89.0肠道菌群的结构与喂养方式14整理ppt

影响婴儿肠道细菌的定植和

演替因素

新生儿肠道细菌定植是一很复杂的过程，依赖于外界环境和饮食、微生物相关及宿主相关因素的合力作用环境和饮食因素微生物因素宿主因素15整理ppt环境因素

生后首先接触的是产道和其周围环境的细菌。诸如孕母产道的菌群组成、卫生条件、产科技术、分娩是阴道分娩还是剖宫产、细菌的区域分布等因素都能影响定植到婴儿肠道的各种菌株的量和频率。开展中国家出生的婴儿在生后早期细菌接触和感染的频率与兴旺国家比较是有显著差异的在兴旺国家，产科病房和新生儿室的旨在尽可能减少病原菌传播的产科卫生措施可能延迟了甚至防止了某些菌群的成功定植16整理ppt饮食因素

人乳是种族特异的，且是婴儿的标准营养品其中含有许多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白A(SIgA)、肽和非肽类激素、生长因子、蛋白质和肽、脂肪、母乳脂膜局部和低聚糖，这些都由于存在复杂的质和量的差异长期的流行病学研究证实的母乳喂养比配方乳喂养能更好地抵御胃肠道、呼吸道和泌尿道感染的原因17整理ppt母乳是新生儿肠粘膜免疫系统的一局部初乳中的SIgA母乳中的蛋白质的特殊构成乳铁蛋白人乳低聚糖〔humanmilkoligosaccharides，HMOS〕初乳中含有15～23g/L，成熟乳含有8～12g/L18整理ppt“母〞与“子〞黏膜免疫系统的完整性P.Brandtzaeg/Vaccine21(2003)3382–3388.前提：母乳喂养！19整理ppt婴儿补充益生菌或益生原1-配方乳喂养2-母乳喂养3-配方乳喂养+GOS/FOS4-母乳喂养+孕妇分娩前2周—分娩后2个月口服乳酸双歧杆菌

20整理ppt微生物因素

结肠细菌必须找到一个适宜的肠道粘附牺息之地并粘附其上

结肠细菌的肠道粘附牺息地肠腔肠隐窝粘膜上皮细胞表面的粘液深层静止的粘膜层或覆盖于上皮表面的粘液胶层21整理ppt微生物因素专性厌氧菌是数量上占优势的胃肠道固有菌，与肠壁结合成层地堆积在粘膜上皮上与宿主细胞接触的微生物的外表必须尽可能与宿主抗原相似才能防止引发免疫反响

22整理ppt微生物因素要长久存留于肠道内，定植微生物必须能够适应肠道的生理化学要求〔如消化液的冲刷、pH值和氧化复原电位〕，并能成功地竞争过其他已经存在的和试图占领同一肠道位点的生物群23整理ppt微生物因素微生物还需要充足的营养供给以支持其充分发育和繁殖新分裂的细菌取代从定植点被消化液、蠕动波冲刷的死去的细菌和与因上皮细胞更新而脱落的上皮细胞一起移去的细菌24整理ppt宿主因素

宿主相关的因素影响和决定微生物菌群在宿主胃肠道特定区域的定植

年龄、性别、肠道pH值和氧化复原电位、内源性的营养素各种生理功能如肾上腺功能、肠蠕动(肠道动力)、消化酶的分泌、盐酸、胆汁和粘液宿主免疫机制、肠粘膜受体和应激25整理ppt小儿肠道微生态系统的特点

新生儿出生前胃肠道是无菌肠道所定植的微生物全部来源于外界环境众多因素影响肠道菌群定植和演替肠道菌群稳定性非常脆弱2岁才稳定接近于成人水平

分娩方式、喂养方式和饮食结构、生活习惯、分娩时的环境、早产、卫生条件、产科技术、过敏、疾病以及抗生素的使用等26整理ppt婴幼儿肠道微生态系统演替

(Rautava,J.Ped.

GastroenterolNutr,2004)

27整理ppt肠道微生物群在肠道免疫发育成中的作用肠道相关淋巴组织(GALTs)是人体最大的免疫器官新生儿出生时免疫系统几乎没有发育新生儿肠道菌群的建立、定植和演替与出生时GALTs的活性较低，全身免疫系统短时间不成熟是一致的1.分泌IgA的B型浆细胞：从出生时0，1月后显著增多到12月达峰值2.无菌鼠的PP结发育程度低下肠道菌群通过“入侵〞肠上皮细胞和M细胞，对GALTs的发育起着很重要的作用肠道菌群的演替变化与黏膜免疫和全身免疫系统的发育关联度极高28整理pptGerm-freevs.ColonizedGutAhealthyfloraiscriticaltotraintheimmunesystem,andtomaintainingGIbarrierfunction,andsurvival

29整理pptGIImmunityingermfreerats30整理ppt表-1正常新生儿一个月期间外周血数量变化天数例数外周血阳性增加率〔%〕Ig-分泌细胞IgAIgMIgG0～567＜80006～142458384615～211567334022～3113～50078313931整理pptInnateandAdaptiveImmuneFeedbackLoopsCooperatetoRegulateBacterialInteractionswithMucosalSurfaces://cell/immunity/retrieve/pii/S107476130900367732整理ppt肠道细菌引发的生理性炎症的产生机制GALT对共生菌的低反响性主要是由共生菌自身的特点、IEC外表的特性及肠道粘膜固有层内免疫细胞的特点等三个方面的因素所决定。共生菌不能表达粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子IEC外表缺少识别共生菌病原相关分子模式(PAMP)的Toll样受体(TLR),如TLR2、TLR4、MD2和CD14,因此不能有效地识别共生菌的PAMP。LP内含有特殊的耐受性DC、巨噬细胞和调节性T细胞,这些免疫细胞可以产生许多抗炎症的细胞因子,从而下调针对共生菌的固有炎症反响,维持了肠道内环境的稳定。33整理ppt肠道菌群的耐受肠道菌群逃脱或改变肠道免疫反响〔缺少PAMP的toll样受体〕宿主产生一些因子和酶类来修饰可能会引起典型炎症的肠道菌群成分，协助肠道菌群的耐受物理屏障耐受肠道菌群肠上皮对原籍菌群“失明〞34整理ppt“老朋友〞学说“老朋友〞：肠道微生物群和一些寄生虫被肠道先天性免疫系统识别为无害先天性免疫系统对微生物如病毒、细菌、霉菌和寄生虫的识别是通过各种Toll样受体〔Toll-likereceptors，TLRs〕来实现的TLR2识别寄生虫和TLR9识别乳酸杆菌等作为无害的“老朋友〞，DC保持调控Treg的能力，而起到免疫调节作用在“老朋友〞的诱导下，树突状调节细胞〔DCreg〕和Treg通过介导分泌IL-10和转移生长因子β〔transforminggrowthfactorβ,TGF-β〕使“老朋友〞免受宿主免疫系统的杀灭，而长期生存下来环境因素造成Treg活力下降，即发生免疫调节的失常“老朋友〞发生改变，DCreg不可防止攻击自己，如，肠内容物和变应原等将与免疫系统发生反响导致自身免疫性疾病、炎症性肠病、变态反响性疾病的发生RookGA,BrunetLR.Microbes,immunoregulation,andthegut.Gut,2005;54:317–2035整理ppt36整理pptThecomplexwebofgutmicrobiotacontributionstohostphysiology

:///content/90/3/85937整理ppt肠道菌群，调节T细胞，免疫反响Toll-likereceptorok:LPSBifidobacteria,etc.T.Reg(Rautava,J.Ped.GastroenterolNutr,2004)38整理ppt抗生素增加肠道致敏性？抗生素应用引起肠道微生物群发生改变菌群紊乱使得Treg减少导致免疫失调依据不同的遗传因素和Th1/Th2平衡的根底状态，假设偏向Th1就会发生克罗恩病或自身免疫性疾病，假设偏向Th2那么发生过敏性疾病肠道大肠杆菌和艰难梭菌数量增加：乳酸杆菌和双歧杆菌等厌氧菌数量显著减少大肠杆菌和艰难梭菌明显增加BjorkstenB,SeppE,JulgeK,etal.Allergydevelopmentandtheintestinalmicrofloraduringthefirstyearoflife.JAllergyClinImmunol,2001;108:516–520.PendersJ,ThijsC,vandenBrandtPA,etal.Gutmicrobiotacompositionanddevelopmentofatopicmanifestationsininfancy:theKOALABirthCohortStudy.Gut,2007;56:661-667.1.刺激抗原递呈细胞〔APC〕产生细胞因子的直接作用来影响T细胞的分化2.破坏肠粘膜屏障，引起肠通透性增高，导致肠内一些无害的抗原穿过肠粘膜而致敏39整理ppt免疫系统和过敏机理123正常过敏体质伴炎症反响3.过敏体质伴炎症反响ALLERGENALLERGENOriharaK,NakaeS,Pawanka,etal.WAOJournal,2021;9-14.40整理ppt肠道菌群发育的同时:

免疫系统也在发育:产生耐受或过敏…?Rautava,2004J.PedGastroent重要的时间窗口41整理ppt肠道菌群-肠道病原体-肠道炎症

的相互关系肠道病原体能够触到肠上皮的外表，通过接触上皮的病原体识别受体〔PRR〕，释放PAMP越过黏膜天然免疫网络，最终侵入到肠黏膜组织肠道病原体绕过或破坏肠道菌群屏障，穿过肠上皮细胞，引起炎症导致腹泻的发生肠道炎症是肠道原籍菌群改变的主要推手，主要通过改变肠道菌群的定植屏障，去除局部原籍菌群导致菌群紊乱病原菌“掌控〞肠黏膜炎症反响，由炎症部位提供病原菌代谢所需的营养素、排斥定植的肠道菌群、破坏上皮的物理屏障等，因此，肠道的炎症反响是肠道菌群改变的“帮凶〞AnintriguingménageàtroisPédronT，SansonettiP.Commensals，bacterialpathogensandintestinalinflammation:Anintriguingménageàtrois[J].CellHostMicrobe，2021，3(6):344–347.42整理ppt正常肠道菌群的免疫调节作用〔小结〕通过维持粘膜正常的通透性而维持肠道完整的防御屏障功能。通过刺激肠道分泌免疫球蛋白而调节肠道粘膜免疫系统。通过均衡细胞因子释放而调节肠道炎症反响。通过抑制肠道粘膜过度生成炎症因子并降低系统全身性免疫应答反响。IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.43整理ppt微生态制剂的分类益生菌(probiotics〕：“给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物〞。益生原(prebiotics)：是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。合生原(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以适宜的比例制成的复合制剂，其成效具有着双重作用。

VenterCS.JFamiEcolConsuScie.2007;35(1):17-24.FAO/WHOFoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNationsandWorldHealthOrganization,1–4October2001.44整理ppt益生菌的分类1．原籍菌制剂：原籍菌由宿主一定时期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厌氧菌构成，正常情况下对宿主有益，具有免疫、营养及生物拮抗等作用。原籍菌制剂包括复合原籍菌制剂和单一原籍菌制剂。2．共生菌制剂：共生菌指与原籍菌有共生关系，而与外籍菌有拮抗作用的生理性细菌。3．生理性真菌制剂：

不同种类的益生剂作用机制不完全相同，对不同疾病的临床效果存在差异，是今后应研究的方向之一。45整理ppt国内临床使用的益生菌药物〔1〕商品名通用名菌种和菌株cfu/包、袋或片原籍菌制剂丽珠肠乐双歧杆菌活菌制剂青春型双歧杆菌（菌株DM8504）＞5×107培菲康双歧三联活菌胶囊、散剂长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌＞1×107贝飞达双歧三联活菌肠溶胶囊长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌＞1×107金双歧双歧三联活菌片（制剂）长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌＞5×107思连康双歧杆菌四联活菌片双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、蜡状芽孢杆菌＞0.5×107普乐拜尔双歧四联活菌片双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、蜡状芽孢杆菌聚克复合乳酸菌胶囊乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌、乳链球菌乐托尔嗜酸乳杆菌胶囊、散剂嗜酸乳杆菌（死菌）1×1010肠泰合剂肠泰合剂中药、双歧杆菌常乐康酪酸梭菌、婴儿型双歧杆菌二联活菌散剂、胶囊酪酸梭菌、婴儿型双歧杆菌＞1×107宝乐安酪酸梭菌散剂酪酸梭菌CGMCC0313.11×107适怡酪酸梭菌糖化菌肠球菌活菌制剂酪酸梭菌、糖化菌、肠球菌1×109米雅酪酸梭菌片、散剂宫入菌(酪酸梭状芽孢杆菌)8×10746整理ppt国内临床使用的益生菌药物〔2〕共生菌制剂妈咪爱/美常安枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂、胶囊粪链球菌、枯草杆菌1.5×108整肠生地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂、胶囊地衣芽孢杆菌（菌株BL20386）5×108爽舒宝凝结芽孢杆菌片凝结芽孢杆菌TBC169肠复康促菌生/肠复康片需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）4×108源首胶囊蜡样芽孢杆菌活菌制剂需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）乐复康蜡样芽孢杆菌活菌制剂需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）6×108乳康生蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）、干酪乳杆菌佳士康肠球菌活菌制剂肠球菌抑菌生枯草杆菌（菌株BS224）真菌制剂亿活布拉氏酵母菌散剂布拉氏酵母菌5×10947整理ppt实验室证实：微生态制剂对宿主肠道的有益作用免疫调节作用非免疫调节作用激活肠道粘膜单核细胞的吞噬作用和将抗原传递给B淋巴细胞的功能，刺激肠道局部和全身合成释放IgA改变肠道局部PH值，形成不利于致病菌生长的环境调节细胞因子合成和释放消化食物，与致病菌竞争营养物质降低机体对食物源性抗原的应答反应生长细菌素抑制致病菌清除超氧化物自由基刺激肠道上皮粘膜生成粘蛋白提高屏障功能竞争抑制致病菌的粘附修饰调节致病菌产生毒素IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.48整理ppt益生菌的作用机制口服益生菌应该到达的效果：改变肠道菌群结构。刺激肠粘膜免疫机制。与潜在病原体拮抗/竞争。在人类至今尚末得到证实：益生菌具有降低腹泻的发生率和减少重症腹泻的作用。原因可能是口服益生菌不能长期定植成为已经存在的肠道菌群中的成员。肠上皮的粘液层阻止了益生菌的的粘附。CorthesyB,GaskinsHR，MercenierA.J.Nutr.2007;

137:781S-790SIsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.49整理ppt益生菌和母乳低聚糖的作用(HMOS)Accordingto:

BoehmetalNutrafoods2005有益细菌SCFA,pH肠道相关的淋巴样组织(GALT)病原菌减少屏障完整/粘液保护作用细菌发酵HMOS50整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections51整理ppt益生菌治疗急性感染性腹泻

〔作用机制)益生菌通过改善结肠菌群的组成和拮抗肠道致病菌。产生抗微生物物质竞争性抑制致病菌生长所需的营养物质竞争性抑制致病菌的黏附改善毒素或毒素受体刺激或改善机体对致病菌的非特异性和特异性免疫应答阻断致病菌和宿主细胞之间对话益生菌拮抗肠道致病菌确实切机制还不清楚。机制是建立在体外和动物试验研究根底上的特定的益生菌得出的实验结果实验结果与肠致病原〔例如细菌或病毒〕和益生菌制剂的不同而差异很大SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?TurkJPediatr.2007;49(3):231-244.52整理ppt治疗急性感染性腹泻(1)益生菌制剂治疗急性感染性腹泻：随机对照实验〔RCTs〕荟萃分析结果RR：相关风险；WMD：体重平均差异〔负值表示腹泻持续时间微生态制剂比抚慰剂组缩短〕；CI：置信区间SzajewskaH.TurkJPediatr2007;49(3):231-24453整理ppt益生菌治疗儿童急性腹泻(2)CananiRB,CirilloP,TerrinG,etal.Probioticsfortreatmentofacutediarrhoeainchildren.BMJ2007;335;340分组用药病程中间值（IQR）（小时）预计差异（95%CI）P值1ORS115.5(95.2-127)------2L.rhamnosusGG78.5(56.5-104.5)−32(−41to−23)<0.0013S.boulardii105.0(90-104.5)−5(−13to5)0.384Bacillusclausii克劳氏芽孢杆菌118.0(95.2-128.7)1(−7to8)0.765L.bulgaricus,L.acidopilus,S.thermophilus,Bbifidum70.0(49-101)−37(−47to−25)<0.0016EnterococcusfaeciumSF68115.0(89-144)2(−5to11)0.61IQR四分位数间距

疗效与益生菌的种群有关，国内无此资料54整理ppt治疗急性感染性腹泻(3)益生菌制剂对于治疗小儿急性腹泻的优势在于：〔1〕有效性，能够缩短腹泻持续时间在17－30小时之间；〔2〕菌株相关性，LGG和布拉氏酵母菌联合可以发挥最大效果；〔3〕剂量相关性〔最大剂量>1010CFU)；〔4〕水样腹泻和胃肠道病毒的显著性改善〔LGG为很好的证明〕，但侵入的，细菌性腹泻除外；〔5〕较多关于疾病早期使用益生菌制剂治疗的效果证实55整理ppt益生菌治疗儿童急性腹泻的剂量关系减少腹泻平均天数益生菌的剂量10n(cfu)23项中的18项临床研究共1800病例证实：鼠李糖乳酸杆菌和布拉格酵母菌疗效好于嗜酸乳杆菌和罗伊乳杆菌LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.56整理ppt

乳酸杆菌缩短腹泻病程剂量和效应关系

第一个48h益生菌的剂量(cfu)减少腹泻平均天数VanNielCW，etal.LactobacillusTherapyforAcuteInfectiousDiarrheainChildren:AMeta-analysis.PEDIATRICS,2002;109(4):678-68457整理ppt益生菌对腹泻的治疗和预防作用益生菌组的腹泻天数抚慰剂组的腹泻天数斜率为0.78益生菌仅缩短了腹泻病程天数的22%，说明益生菌仅有助于缩短病程，不能说明对腹泻有治疗和预防作用。微生态制剂在治疗儿童和成人急性感染性腹泻是一种有益辅助治疗LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.58整理ppt预防抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(Antibioticassociateddiarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起肠道正常菌群失调导致的腹泻。AAD病情轻重不同，轻型腹泻为自限性的，重型腹泻如伪膜性结肠炎可危及生命。AAD在小儿的发生率为8～30%。我国一项多中心研究说明小儿肺炎合并腹泻的发生率为73.9%SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.59整理ppt超级细菌(Superbug)出现标志着抗生素时代的终结确认别离出44个产NDM-1菌株对所有抗生素耐药携带NDM-1质粒的菌属：肠杆菌属：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)?柳叶刀?杂志(IF=15.583,2021)KarthikeyanKK,etal.LancetInfectDis.2021;10:597-602印度-巴基斯坦-英国出现新型抗生素耐药质粒NDM-1:新德里-金属β内酰胺酶60整理ppt预防抗生素相关性腹泻氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类和克林霉素是引起ADD的主要抗菌药物。机理可能是肠道菌群发生改变，抗药性的致病菌定植和繁殖〔包括艰难梭菌〕导致腹泻。或AAD的致病源分布于正常肠道菌落中。

SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.61整理ppt预防抗生素相关性腹泻一项RCTs包括766名患儿的研究。益生菌制剂治疗效果与对照剂相比可以降低AAD的风险从28.5％至11.9％LGG治疗AAD的风险降低为〔2RCTs，307名病人，RR0.3,95%:0.15至0.6〕。布拉氏酵母菌为〔1RCTs，246名病人，RR0.2,95%:0.07至0.6〕。双岐杆菌属和嗜热链球菌为〔1RCTs，157名病人，RR0.5,95%:0.3至0.95〕。益生菌制剂能够降低小儿AAD的风险。62整理ppt益生菌制剂预防小儿抗生素相关腹泻：随机对照实验〔RCTs〕荟萃分析结果63整理ppt难辨梭芽胞杆菌引发的腹泻难辨梭芽胞杆菌引发腹泻的患儿，无论是抗生素相关的或是偶发的，都需要适宜的抗生素来治疗铲除感染。约20％以上的患儿感染会复发。益生菌制剂的使用，特别是布拉氏酵母菌和LGG的使用，常常可以预防复发。64整理ppt益生菌剂量和预防抗生素相关性腹泻关系L.rhamnosusGG和S.boulardiiL.acidophilus+bifidobacteria或S.thermophilus联合应用LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.65整理ppt院内感染性腹泻引起小儿院内感染的腹泻病原体主要是轮状病毒。其它是肠内源性致病菌引起。洗手仍然是控制感染的关键措施。有几项益生菌预防非腹泻住院患儿的RCTs研究，对鼠李糖乳杆菌疗效的评估的结论不一致，两岐双岐杆菌和嗜热链球菌联合用药治疗非常虚弱需要住院治疗的婴儿非常有效，但是对于幼托机构的健康患儿却无效。但使用益生菌能显著减少轮状病毒胃肠炎的风险。SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.66整理ppt微生态制剂预防腹泻急性腹泻的预防

L.rhamnosusGG,L.caseiDN-114001,和S.boulardii对儿童和成人有预防作用抗生素相关性腹泻的预防

L.rhamnosusGG和S.boulardii有预防作用旅游者腹泻的预防

医院获得性腹泻的预防

SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?.TurkJPediatr2007;49(3):231-244.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.不确切不确切67整理ppt预防新生儿坏死性小肠结肠炎益生菌预防早产儿引起坏死的小肠结肠炎：随机对照实验〔RCTs〕结果68整理pptProbioticsreduceall-causemortalityandNEC“Asystematicreview,…of11randomized,controlledtrials(RCTs)in2176infantsof<34weeks'gestationrevealedthatoralprobioticsreducedall-causemortalityandnecrotizingenterocolitis(NEC)bymorethanhalf(P<.00001).〞“Probioticsupregulatelocalandsystemimmunity,increaseanti-inflammatorycytokinesandgutimpermeabilitytobacteriaandtoxins,andsuppresspathogensassociatedwithNEC.〞Tarnow-Mordi,etal.Pediatrics,2021(editorial)SollRF.Pediatrics,2021(editorial)DeshpandeG,etalPediatrics,2021(meta-analysis)69整理ppt

Deshpande,G.etal.Pediatrics2021;125:921-930Effectofprobioticsonall-causemortality70整理ppt预防变态反响适合的微生菌刺激引发早期大量免疫学开展而致病的。有特应性患儿的肠内菌群与无特应性的人相比具有更多的梭状芽孢杆菌，而双岐杆菌很少。过敏疾病发生的原因是1、梭状芽孢杆菌抑制Th1型免疫应答；2、破坏口服免疫耐受。3、梭状芽孢杆菌可引起肠道组织的炎症，导致黏膜屏障的通透性增加，促进过敏物质的穿透。平衡肠道菌群在免疫系统形成的早期变得尤为重要。71整理ppt特应质婴儿和健康婴儿大便双歧杆菌数量比较BjörkstenB.,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:516-520.*P=0.02;**P=0.03;***P=0.05

comparingprevalenceatagivenage******72整理ppt预防变态反响性皮炎KalliomäkiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.KalliomäkiM.,etal.

Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05**73整理ppt预防和治疗过敏性疾病IsolauriE等采用随机临床对照研究,对患湿疹婴儿随机分三组,水解配方乳组;加乳酸杆菌GG组和加双歧杆菌Bb-12组,结果显示湿疹严重程度评分(SCORAD),随机化前这些婴儿SCORAD平均16,两个月的补充治疗后,分别为13.4、1和0,6个月后三组的SCORAD指数均为0.说明补充益生菌不仅可以早期控制变态反响炎症,而且患变态反响病的儿童疾病程度相对轻。〔ClinExpAllergy2000〕另一项研究来自于同一小组，证明了他们以前的研究结果，乳酸杆菌GG可以显著降低患变态反响病的儿童疾病儿童的SCORAD指数。〔JPediatrGastroenterolNutr2003〕74整理ppt治疗IgE相关性湿疹Abrahamsson最近的一次随机双盲抚慰剂对照试验由232名变应性紊乱的家庭组成，其中的188完成了该项研究，口服给药罗伊氏乳杆菌ATCC55730，剂量1×108CFU/每日，从妊娠期第36周到分娩和出生到1周岁进行检测。婴儿湿疹的治疗无效，治疗2周岁婴儿更少患有IgE相关性湿疹，因而可以降低以后呼吸器官变应性疾病发生的风险。AbrahamssonT,etal.JAllergyClinImmunol,2007;119,(5):1174-1180

75整理ppt治疗炎性肠病从微生态的角度看，对于遗传易感的宿主，当环境刺激因素如病原菌感染或药物治疗，破坏了肠道上皮水平的微生态平衡，就可能会导致肠道“生理性炎症〞失控，以致开展成为“慢性炎症〞。适当数量的益生菌有可能能预防和控制这种慢性炎症。Gionchetti等用VSL#3〔含有8种乳酸菌的复合制剂，活菌数量达4.5×1011〕治疗IBD患者，发现VSL#3能抑制肠粘膜的TNF和上调IL-10而阻止慢性结肠袋炎的复发，有效维持缓解状态。大肠杆菌Nissle1917可以维持UC患者的缓解状态，其效果等同于马沙拉嗪。ClavelT,HallerD.Curr.IssuesIntestinalMicrobiol,2007;8:25-43.76整理ppt铲除HP的辅助治疗有一项荟萃分析研究揭示，三联疗法加益生菌〔如灭活嗜酸乳杆菌、保加利亚如杆菌等〕可以提高HP的铲除率〔88%：72%〕。减轻三联疗法带来的毒副作用。CanducciF,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1625–9.77整理ppt治疗IBS能减轻IB患者的胃肠气胀。某些菌株可以缓解腹痛(B.infantis35624)L.reuteri可用于治疗婴儿腹绞痛目前益生菌治疗IBS的证据仍不充分没有确切的益生菌能缓解IBS的病症GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.AnuradhaS,RajeshwariK.ProbioticsinHealthandDisease.JIndAcadCliniMed2005.6；67-72.78整理ppt功能性消化不良一项多中心、RCT研究,使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌三联活菌制剂〔培菲康〕和胃蛋白酶口服液(对照)治疗小儿消化不良(260例)结果:食欲,进食量和进食时间的改善率(80.8%,88.8%,64.8%vs67.7%,66.9%,50.8%)(P＜0.05),培菲康组大便改善

中囯实用儿科杂志2007;22:14679整理ppt治疗乳糖酶不耐受症嗜热链球菌、保加利亚杆菌可以增加乳糖酶活性，改善乳糖不耐受病症布拉格酵母菌促进乳糖酶的分泌。GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.80整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections81整理ppt

菌株胃液通过胃酸屏障耐酸胆汁耐胆汁通过胆汁屏障〔十二指肠上端〕小肠／大肠

定植生长繁殖发挥作用

菌量+菌株+制剂稳定活菌微生态制剂应具备条件：运输、储存生产耐温体外体内82整理ppt口服益生菌的体内过程

益生菌暴露约90分钟2.5-3小时到达结肠胃酸、蛋白酶灭活胆盐、胰酶灭活NoriegaL,etInt.J.FoodMicrobiol.2004;94:79–86.CamilleriM,etal.Am.J.Physiol.Gastrointest.LiverPhysiol.1989;257:284–290.粘附和定植？83整理ppt益生菌酸耐受性试验结果Rosell编号Rosell菌株PH2PH4R-179枯草杆菌78%99%R-071两歧双歧杆菌0.03%100%R-070短双歧杆菌0%45%R-033婴儿双歧杆菌0%60%R-175长双歧杆菌0%100%R-026屎肠球菌0.05%78%R-002短乳杆菌0.2%80%R-083嗜热乳杆菌0%70%不同Rosell益生菌株在不同PH条件下孵化30分钟的存活率84整理pptthemegalleryCompanyLogo益生菌胆盐抑制试验结果R-078R-002R-026R-175R-033R-070R-071R-179Rosell编号唾液乳杆菌短乳杆菌屎肠球菌长双歧杆菌婴儿双歧杆菌短双歧杆菌两歧双歧杆菌枯草杆菌Rosell菌株95%30%19%95%100%65%75%61%生长抑制率85整理pptthemegalleryCompanyLogo菌株稳定性DataonfileHanmiPharm.Co.,Ltd25。C不同菌株常温存活率屎肠球菌和枯草杆菌在高温下比其他乳酸杆菌更稳定，室温下保存即可保证有效活菌数量86整理ppt目前市场上益生菌所存在问题目前没有确切的资料证实口服益生菌会有多少活菌被灭活或能通过，一些为体外实验资料。体外实验：不同的菌种通过胃肠道的数量亦不同：

经过淀粉酶、胃蛋白酶、胆汁和胰液素的处理，鼠李糖乳酸杆菌粘附粘膜减少到1/10，而LactobacillusjohnsoniiLa1仅减少1/3。Isolauri,E,etal.AhumanLactobacillusstrain(LactobacilluscaseispstrainGG)promotesrecoveryfromacutediarrheainchildren.Pediatrics.1991;88:90–97.87整理ppt体外的粘附实验无统一标准

益生菌的粘附到人类肠粘膜证据仅限与实验室的分析：常用结肠腺癌的细胞如Caco-2(ATCCHTB-37)和HT-29(ATCCHTB-38)菌种不同，粘附度亦不同人类肠道粘膜的屏障肠道的蠕动以上因素阻止了细菌的粘附

Blumetal.1999.Science&Technology10:405-410益生菌的粘附物理屏障细菌屏障免疫屏障粘液紧密连接结合位点SIgA和免疫细胞HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFoodSafety,ISBN:978-82-8082-291-8,2021;1-29.88整理ppt粘附和定植益生菌从肠道别离获得的部位益生菌定植的特定部位要有足够长的时间和足够的数量能够在特定的位置短暂粘附和定植，益生菌能很快繁殖到达一定数量浓度而发挥作用，此时的益生菌口服的最小剂量不是所有的益生菌能在肠道中生长没有研究证明，益生菌能够长期定值在肠道定值的确实切部位不十分清楚与宿主和固有菌群的相互作用

Lee,Y.K.etal.Appl.Environ.Microbiol.2000；66:3692–3697.Ouwehand,A.C.etal.MethodsEnzymol.200;337:200–212.SalminenSJ，etal.J.Nutr.2005;135:1294–1298.HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFood