消化道出血急诊处理

消化道出血急诊处理1整理ppt定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。2整理ppt上消化道出血：出血部位在屈氏〔Treitz〕韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。3整理ppt4整理ppt食管胃静脉曲张出血(EGVB)食管胃静脉曲张出血

esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压

,致使食管和或胃壁静脉曲张

,在压力升高或静脉壁发生损伤时

,曲张静脉发生破裂出血5整理ppt急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血

(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。6整理ppt上消化道出血的病因诊断全身性疾病消化道疾病7整理ppt全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病8整理ppt血液系统疾病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症DIC9整理ppt心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良10整理ppt结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎11整理ppt应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态12整理ppt急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病13整理ppt上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激14整理ppt上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物15整理ppt食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--〔Malloy-Weiss〕16整理ppt胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤17整理ppt十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌18整理ppt胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎19整理ppt药物对胃粘膜刺激非甾体类抗炎药抗凝剂肾上腺皮质激素抗生素局部感冒药20整理ppt上消化道出血的诊断21整理ppt1．常见病症呕血，黑便,血便失血性周围循环衰竭氮质血症发热急性上消化道出血诊断根本可成立22整理ppt呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色23整理ppt失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应缺乏—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥〔排便或便后起立时〕出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注缺乏，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡24整理ppt氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显25整理ppt发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。一般无需使用抗生素。26整理ppt2.内镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断那么可确立。27整理ppt内镜检查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或较根底SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。28整理ppt本卷须知以下情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.29整理ppt出血病因和部位的诊断仔细询问病史

----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？

----有无嗜酒、服药史？

----有无诱因？30整理ppt根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？31整理ppt出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量5-10ml，粪便潜血试验〔+〕出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无病症出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓32整理ppt

上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度

<500ml基本正常正常

无变化

头昏中度500-1000下降>100

70-100

晕厥、口渴、少尿重度

>1500SBP<80>120<70

肢冷、少尿、意识模糊33整理ppt出血是否停止的判定反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进！出血未止Hb、RBC压积持续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止34整理ppt内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.35整理ppt出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量

评分0123年龄（岁）

<6060-79

>80休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血36整理ppt必要的化验检查胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

37整理ppt上消化道出血急诊处理原那么38整理ppt〔一〕出血征象的监测1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。

39整理ppt监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。40整理ppt治疗措施——一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，防止呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质〔保持胃内PH值水平〕41整理ppt(二)液体复苏

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

42整理ppt液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5％一10％葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少

20％血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。43整理ppt输血指征为(1)收缩压<90mmHg，或较根底收缩压降低幅度>30mmHg，(2)血红蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120次／分)。44整理ppt下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心静脉压恢复正常。

45整理ppt血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。

46整理ppt〔三〕原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。47整理pptEGVB活动性出血的止血措施

48整理ppt血管活性药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉肝内门体分流术

TIPSS外科手术49整理ppt1.药物治疗:生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放

,间接收缩内脏血管

,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。50整理ppt目前推荐给药方法:奥曲肽善宁

50μg先静脉推注,后以

25～50μg/h静脉维持;持续应用3～5d;生长抑素如思他宁250μg静推后,以250μg/h静脉维持

3～5d,如仍有出血

,可增加剂量至

500μg/h维持。

51整理ppt血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用

,止血率

60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用

,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性

,对存活率无影响。52整理ppt目前推荐给药方法:国内仍用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0.4U/kg静推后

,以每分钟

0.4～1.0U/kg持续静滴

,联合硝酸甘油

10～50μg/min静滴。53整理ppt三甘氨酰基赖氨酸加压素血管加压素的合成类似物

,注射后门静脉药理效应持久

,可提高止血率和生存率

,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素

与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与

EIS联合应用可提高疗效。54整理ppt目前推荐给药方法:一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂

2mg缓慢静注后

,每

4小时静注

1mg持续

24～36h或直至出血被控制。55整理ppt2.内镜治疗内镜治疗止血方法主要有EVL〔内镜下食管曲张静脉套扎术〕和EIS〔内镜下硬化剂注射术〕,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶如(α2氰基丙烯酸酯)等,也可以有效地止血56整理ppt3.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉到达止血目的是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,局部患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。57整理ppt三腔二囊管58整理ppt

三腔二囊管压迫止血法1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg59整理ppt6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥，8--12h后应放气15--30min再充气7、利用胃管抽吸可以判断出血部位8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3--5日较妥。

9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。10、加强护理,密切观察病情变化60整理ppt4.放射介入:放射介入疗法如

TIPSS可有效地控制出血

,但明显增加肝性脑病的危险

,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。61整理ppt5.外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实

,但围手术期病死率高

,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行

TIPSS的情况下62整理pptANVUGIB活动性出血的止血措施

63整理ppt1．内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。

64整理ppt2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，防止血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。65整理pptPPI〔质子泵抑制剂〕推荐使用大剂量

PPI治疗：奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后，以8mg／h输注持续72h其他

PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。66整理pptH2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁可口服或静脉滴注，可用于低危患者67整理ppt3．止血药物：止血药物对上消化道出血确实切效果未能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，参加冰生理盐水100—200m1)，应防止滥用止血药。68整理ppt4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。69整理ppt5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗70整理ppt上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）

病情严重度分级（Rockall评分）

静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分>3分)低危（Rockall评分<3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）

静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗

原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败71整理ppt病史与理学检查酒精肝病门静脉栓塞食管静脉出血实验室检查血球容积血凝固试验肝功能实验试验内镜内镜或硬化或结扎出血未控制加压素或三腔二囊管急症门-或体分流断流出血未控制出血控制出血控制肝功能差ChildC内镜结扎或硬化选择性门体分流手术肝功能好ChildA/B静脉曲张根治内镜监测肝移植两次以上再出血食管胃静脉曲张出血诊治流程图内科药物治疗72整理ppt下消化道出血急诊处理73整理ppt下消化道出血病因1.肛管疾病2.直肠疾病3.结肠疾病4.小肠疾病74整理ppt仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；75整理ppt粪便呈脓血样或