胃癌的基本机制

胃癌

[定义]来源于胃腺上皮细胞的恶性肿瘤.[流行病学]消化道肿瘤中占第一位,全部恶性肿瘤中占第三位(男性:第一位:肺癌,第二位:胃癌)(女性:第一位:乳腺癌,第二位:胃癌)北方>南方，沿海>内地，平均死亡率16/10万/年日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发男性：女性2～3∶1，中老年多见1整理ppt[病因与发病机制]

1.Hp感染：活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化2.胃的癌前变化粘膜癌前病变：肠化〔大肠化〕或异型增生

癌前状态：a、慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生

b、胃息肉〔广基腺瘤型>2cm〕

c、残胃炎〔术后15年以上，尤其毕Ⅱ氏术后〕

d、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎e、胃溃疡〔少数〕f、巨大胃粘膜皱襞2整理ppt3.环境因素与饮食：危险因素：霉变食物〔含黄曲霉素〕、咸菜〔含硝酸盐〕、烟熏及腌制鱼、肉〔含苯并芘、硝酸盐〕、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质4.遗传因素种族、血型、家族性3整理ppt根本机制癌基因－抑癌基因平衡失调：癌基因被激活抑癌基因被抑制胃粘膜上皮增殖－凋亡平衡失调4整理ppt[病理]

好发部位：胃窦>胃小弯>贲门>胃体>全胃或大局部胃一、大体分型〔一〕早期胃癌〔局限于粘膜及粘膜下层的肿瘤，不管大小及转移与否〕：日本学者分型Ⅰ型：〔息肉样型或隆起型〕15%Ⅱ型：〔浅表型或平坦型〕75%a隆起浅表型b平坦浅表型c浅表凹陷型Ⅲ型：〔凹陷型或溃疡型〕10%病理上：肠型、浸润型小胃癌、微小5整理ppt〔二〕进展期胃癌Borrman分型1、息肉型〔Ⅰ型〕

2、溃疡型〔Ⅱ型〕：常见

3、溃疡浸润型〔Ⅲ型〕：最常见

4、弥漫浸润型〔Ⅳ型〕：狭窄、皮革胃

5、浅表扩散型

6整理ppt二、组织学类型

1、管状腺癌：乳头状腺癌分化好2、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌分化好3、髓质癌〔未分化腺癌〕：分化差腺管少4、弥散型癌〔未分化腺癌〕：分化极差5、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌Lauren分型：起源肠型：源于肠腺化生弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞Ming分型：生长方式膨胀型：细胞间黏附分子，相当于肠型浸润型：细胞间无黏附分子，相当于弥散型7整理ppt三、转移与扩散

1、直接蔓延2、淋巴转移

最早最常见

胃淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连——Virchow结3、血行播散4、腹腔内种植种植于卵巢——Krukenberg瘤8整理ppt[临床表现]早期无特异性表现进展期：上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱并发症及转移表现：伴梗阻〔贲门及食道—咽下困难，幽门—呕吐〕伴出血〔呕血、黑便〕转移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰腺、骨骼体征：上腹肿块、转移体征9整理ppt伴癌综合征：1、血栓性静脉炎2、黑棘皮病3、皮肌炎10整理ppt[实验室检查]

缺铁性贫血〔失血所致〕，巨幼红细胞性贫血粪隐血持续阳性胃液分析2/3进展期胃癌为低酸或无酸癌胚抗原：特异性不强CEA、CA199、CA50、CA242、CA125、CA153、CA72411整理ppt[X线钡餐]气钡双重造影、压迫法、低张造影术等提高分辨率阳性：充盈缺损〔隆起型〕，龛影〔溃疡型〕，边缘不规那么，粘膜皱襞中断、变形、僵直浸润型那么变形、失去蠕动、甚那么皮革胃12整理ppt[胃镜检查]目前最可靠的诊断手段〔胃镜+粘膜活检〕，必要时0.5%美兰喷洒着色——95%确诊率,尤以早期胃癌，X线易漏诊

小于1cm—小胃癌小于0.5cm—微小胃癌普通胃镜看粘膜外表，超声内镜观察深度变化及腔外生长13整理ppt[诊断]

一、X线，胃镜〔加活检〕二、警惕胃癌、及早或定期胃镜检查：1、40岁以上特别是男性、近期出现消化不良或突然呕血/黑便

2、慢性胃炎伴肠化或不典型增生

3、胃溃疡，五肽胃泌素刺激试验仍胃酸缺乏者

4、胃溃疡经正规内科治疗2月无效〔或溃疡增大〕，胃镜复查粘膜活检多块

5、胃息肉>2cm

6、胃切除术后15年以上，每年定期胃镜复查

14整理ppt鉴别诊断1.胃溃疡2.胃其他恶性肿瘤3.萎缩性胃炎4.胃邻近恶性肿瘤15整理ppt16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理ppt21整理ppt[并发症]1、出血一般为持续大便OB〔+〕，5%可大出血2、幽门或贲门梗阻3、穿孔较良性溃疡为少，以溃疡型多见22整理ppt[治疗]

一、手术治疗根治术：早期胃大局部切除〔+淋巴结去除〕

进展期无远处转移者〔扩大根治术+化疗〕姑息术：伴远处转移者

23整理ppt二、化学治疗用于辅助手术治疗〔术前、术中、术后〕

药物：氟脲嘧啶〔Fu〕、丝裂霉素〔MMC〕、喃氟啶〔FT-207〕

联合化疗〔未手术根治者〕

MFMMC+FT-207

FAMFu+MMC+ADM

FAMeCFu+MeCCNU+ADM

EAPVP-16+ADM+Cis-PPD

24整理ppt三、其他疗法免疫增强剂：卡介苗、左旋咪唑、OK-432中药扶正抗癌药高能量静脉营养胃镜下早癌治疗〔电灼、激光、微波、剥离切除〕，中晚期不能手术者内镜下治疗，贲门癌梗阻者内镜下置支架抗HP25整理ppt[预后]进展期胃癌：预后差，自然生存1年早癌：累及粘膜层95%5年生存率

粘膜下层80%5年生存率进展期而无淋巴结转移60～70%5年生存率有淋巴结转移20%5年生存率26整理ppt[预防]一级预防：祛除病因〔多食新鲜蔬菜、水果、少盐、治疗癌前病变、抗Hp〕二级预防：早期发现，及时切除。27整理ppt

原发性肝癌

[定义]发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。

[流行病学]发病：14.58——46/10万，死亡率为消化道肿瘤第三位

高发区：江苏启东、广西扶绥〔SUI〕、亚洲太平洋沿海地区

低发区：欧、美、大洋洲

年龄：40—49岁高发男：女为2—5∶1

28整理ppt[病因与发病机制]

可能病因：

1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，5~8%抗HCV阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。

2、肝硬化：合并率50—90%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。酒精性肝硬化以欧美为高

血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化那么无关

29整理ppt3、化学致癌物：黄曲霉素〔AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重〕

亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯

4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发

5、寄生虫：华枝睾吸虫——胆管细胞癌

30整理ppt[病理]〔一〕分型

大体分型1、块状型：直径>5cm，直径>10cm为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂

2、结节型：大小数目不等，结节直径<5cm，多伴肝硬化3、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见4、小癌型〔小肝癌〕：直径<3cm，单个癌结节，或两个癌结节直径相加<3cm〔相邻〕

31整理ppt组织学分型：

1、肝细胞型：占90%，由肝细胞而来2、胆管细胞型：少见，由胆管细胞开展而来3、混合型：更少见，二者同时存在或呈过渡型32整理ppt〔二〕转移途径

1、血行转移

肝内：可侵犯门静脉主干，致门脉高压〔最早、最常见〕。

肝外：肺、肾上腺、骨、肾、脑2、淋巴转移：肝门淋巴结〔最多〕、胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结3、种植转移：少见，腹腔、胸腔、膈、盆腔等转移33整理ppt[临床表现]

早期无病症，AFP普查检出——亚临床肝癌

1〕肝区疼痛：肿瘤快速生长，肝包膜受牵拉而致，于肿瘤部位呈持续性钝痛、胀痛，半数以上出现。破裂时那么突发剧痛伴出血征象。

2〕肝肿大：进行性肿大，质硬，外表不平，缘钝，压痛，可及血管杂音〔吹风样〕

3〕黄疸：肝细胞性、阻塞性〔肝内、肝外胆管梗阻〕34整理ppt4〕恶性肿瘤全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良甚至恶液质等。伴癌综合征〔癌肿影响宿主内分泌或代谢〕：低血糖征、红细胞增多征、高血钙、高血脂

5〕肝硬化征象

6〕转移灶病症：

肺——咳嗽、咯血、胸水〔伴胸膜转移〕

骨、颅内——相应病症35整理ppt[分型分期]

分型：1、单纯型

2、硬化型：伴肝硬化

3、炎症型：开展迅速，伴炎症

〔高热、GPT↑↑〕

分期：

I：无明确肝癌病症与体征〔即亚临床肝癌〕

II：I、III之间

III：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者

国际抗癌联盟〔UICC〕1987年肝癌TNM分期。

36整理ppt[并发症]

1、肝性脑病：30%因此死亡2、上消化道出血：死因占15%，门脉高压、食管胃底静脉曲张、粘膜糜烂、凝血障碍3、癌结节破裂出血：10%4、继发感染

37整理ppt[辅助检查]〔一〕肿瘤标记物检查

1、AFP〔甲种胎儿球蛋白〕

广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发，肝癌阳性率70~90%。

升高疾病：生殖腺胚胎瘤、消化道转移性肿瘤〔少数〕、孕妇、小儿、肝炎、活动性肝硬化，升高幅度较小。38整理ppt1、排除妊娠及生殖腺胚胎瘤

2、AFP>500μg/L,≥4周

3、AFP>200μg/L,≥8周

4、AFP长期低浓度阳性，且与ALT不呈同步关系

诊断标准：39整理ppt2、GGT-Ⅱ〔γ-GT同工酶Ⅱ〕

用电泳法将GGT分出同工酶带，GGT-Ⅱ为肝癌特异性，特异性97.1%，敏感性90%，假阳性<5%，且与AFP无关。

3、异常凝血酶原〔AP〕

——γ-羧基凝血酶原>250μg/L阳性，阳性率67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。

4、α-L-岩藻糖苷酶〔AFU〕≥110nKat/L，敏感性75%，特异性90%。

40整理ppt5、其他：

1〕酸性同工铁蛋白〔AIF〕

2〕醛缩酶同工酶A〔ALD-A〕

3〕5`-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V

〔5`-NPDⅤ〕特异性高，阳性率

70%

4〕碱性磷酸酶同工酶〔ALP-Ι〕

特异性强，阳性率25%

※标志物中首推AFP，在诊断困难时〔如AFP阴性者〕那么同时选择2—3种其他标志物检测

41整理ppt〔二〕超声：实时B型超声显像〔>2cm肿瘤〕结合标志物

彩色多谱勒血流成像

〔三〕电子计算机X线体层摄影〔CT〕

局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影>1cm肿瘤〔理论上〕

<1cm肿瘤结合肝动脉造影

〔四〕X线肝血管造影

数字减影肝动脉造影〔DSA〕、选择性腹腔动脉和肝动脉造影

>1cm小肝癌，阳性率87%

42整理ppt(五)放射性核素肝显像

99m锝-植酸钠肝γ照相核素标记特异性抗体99mTc-PMT

〔六〕磁共振显像〔MRI〕

〔七〕肝穿刺活检〔CT或超声引导下细针穿刺〕

〔八〕剖腹探查或腹腔镜检

43整理ppt[诊断]：

早期诊断：

高危人群〔有肝病史或HBV、HCV阳

性史者、35岁以上男性尤甚〕

肝癌普查〔定期AFP+B超〕

排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝

病、

如AFP>500ug/L，连续4周，

或AFP>200ug/L，持续8周，那么可诊断。

44整理ppt1、继发性肝癌〔转移性肝癌〕：进展较慢，AFP多阴性，有原发灶2、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、AFP或AFP异质体阳性3、活动性肝病〔急性、慢活肝、肝硬化活动期〕

AFP与ALT动态观察〔同步或平行曲线，别离曲线〕

AFP异质体

[鉴别诊断]45整理ppt4、肝脓肿：伴明显炎症表现〔触痛、肌紧张、高热、WBC升高〕，液性暗区〔B超、CT〕，可诊断性穿刺或诊断性治疗

5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别

6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、