2023全科医生对躯体症状障碍的评估和处理

2023全科医生对躯体症状障碍的评估和处理（全文）

躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder）是一种以各式各样、经常

变化的躯体症状为主的精神障碍，此定义来自美国精神疾病诊断与统计手

册第5版（DSM-5）［1患者因持续担忧各种躯体症状而反复求医，但

检意结果往往没有明显的阳性，医生反复解释仍不能使患者的顾虑停止。

患者所有症状的性质、程度,或其痛苦与先占观念，即便存在某种躯体障

碍，也不能被该障碍完全解释。澳大利亚JohnMurtagh医生曾在他的著

作中提过这一类患者，他们是医院或诊所的‘常客"，主诉是各种症状，不

断地要求做各种检杳,然而体检和检查结果总是不能合理地解释患者的主

诉或症状［21

目前，精神心理专科诊断该类疾病常用的标准包括国际疾病分类第十次修

订版（ICD-10）与DSM-5.在ICD-10中，通常称其为躯体形式障碍

（somatoformdisorder）［3L由于ICD-10中的'躯体形式障碍"存在应

用性低、部分分类模糊或重叠等问题，导致临床医生诊断该类患者有较大

的难度［4］。故在ICD-11中，此类疾病名称调整为躯体不适障碍（bodily

distressdisorderXICD-11在这一类别多个疾病的归属与DSM-5存在

较大的差异，但在诊断描述、各个疾病的核心体征与DSM-5基本一致。

考虑目前修订版ICD-11未正式使用，同时目前精神专科较广泛使用

ICD-10与DSM-5,此文以ICD-10和DSM-5为基础展开论述［5］

一、躯体症状障碍在ICD-10与DSM-5中的分类、病因

1.分类：在ICD-10分类中，躯体形式障碍主要包括：躯体化障碍

（somatizationdisorder）、未分化躯体形式障碍（undifferentiated

somatoformdisorder\疑病障而导（hypochondriacaldisorder\躯体

形式自主功能紊乱（somatoformautonomicdysfunction\持续躯体

形式疼痛障碍以及其他躯体形式障碍［3L

在DSM-5中，躯体症状及相关障碍主要包括：躯体症状障碍、疾病焦虑

障碍（illnessanxietydisorder）、转换障碍（conversiondisorders\

做作性障碍（factitiousdisorderX其他特定/未特定的躯体症状、影响

其他躯体疾病的心理因素［11

2.病因：此类疾病的发病机制尚未明确，致病因素很多，包括遗传因素、

生理因素、心理因素（包括认知因素、述情障碍、潜意识获益、防御方式\

人格基础、社会因素（包括生活事件、社会支持、社会文化）、家庭环境

等［61

二、躯体症状障碍的临床表现、诊断标准

1.临床表现：症状可涉及全身多个系统或器官，其中较常见症状包

括消化道不适感（如腹痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）.躯体疼痛、异

常感觉（如瘙痒、烧灼感、麻木感等），也有性及月经相关主诉。可以有

一个固定症状或经常改变的不同症状。患者对这些症状有过度担忧或持续

性想法。部分患者存在共病，如抑郁或焦虑等情绪障碍［7L

2.诊断标准（DSM-5）:

（1）1个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致日常生活受到显著破坏。

(2)与躯体症状相关的过度想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担

心，表现为下列至少1项：①与个体症状严重性不相称的和持续的想法；

②有关健康或症状的持续高水平焦虑；③投入过多的时间与精力到这些症

状或健康的担心上。

(3)虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续

存在的(通常超过6个月X

注意：在相关检杳后，上述的躯体症状不存在与主诉相对应的器质性疾病；

还要关注患者人际关系、社会因素、家庭环境等方面的影响，多数患者可

能无意识;否认这些方面的问题。

3.严重程度：①轻度：只有1项符合诊断标准第2条的症状。②中度：2

项或更多符合诊断标准第2条的症状。③重度：2项或更多符合诊断标准

第2条的症状，加上有多种躯体主诉(或1个非常严重的躯体症状)[1]»

4.典型病例分析：患者男，31岁，未婚。因"反复心悸3年，加重伴背痛、

双手震颤8个月"于海口医院全科门诊就诊。患者3年前因工作压力大出

现心悸，自觉心脏乱跳，持续时间不定，数秒钟至数分钟，时可自行缓解。

无明显胸闷、胸痛，无气促，无反酸、恶心等症状。患者自觉症状尚可忍

受，仍坚持工作(患者从事销售行业\3年来，患者注意到症状多在午休

时出现，常导致患者无法午休。后患者多次于附近医院心内科、消化内科

就诊，完善血常规、生化全套、甲状腺功能、脑电图、动态心电图、肺部

CT、胸椎CT、胃镜等检杳，结果均无明显异常。近8个月来，患者觉症

状加重，发作频次增多，持续时间延长，并伴背痛，呈僵痛性质，伴双手

轻微震颤，持续时间数分钟至十分钟，自觉不能控制。现患者为求进一步

诊治来我科。

诊疗思维、经过：当时接诊这位患者时，笔者对患者进行了详细的问诊,

翻阅外院检杳资料，仔细杳体。询问病史，得知患者家族无精神心理疾病

家族史，3年前刚从事销售行业，自觉起初有轻微压力。但8个月前症状

加重，因为躯体症状的痛苦，导致患者无法工作（已辞职），同时多处医

院、多专科就诊，但却没有找到其疾病的原因，患者自觉无法正常生活、

正常社交。患者伴有轻度抑郁和焦虑状态，但尚未达到相关情绪障碍诊断

标准。综合分析患者病情后，考虑初步诊断为"躯体症状障碍"，给患者及

家属详细讲解检杳报告，并对其症状的痛苦表示理解，告知其疾病的原因

存在心理情绪因素，建议患者于精神心理专科就诊。后患者于专科就诊,

考虑"躯体症状障碍"，给予患者舍曲林（50mg/次、1次/d）治疗。服药

1个月后，患者自觉症状稍有缓解。服药3个月后，患者觉症状明显改善，

决定再次工作。

经验总结：首先，在问诊过程中，除了躯体症状及相关鉴别诊断的询问,

应该着重询问患者相关精神疾病家族史，患者的社会、心理等相关方面的

问题，从中寻找患者病因的蛛丝马迹。其次，在查体、检查方面，仍建议

系统性的查体及必要的实验室检杳，避免遗漏器质性疾病。再次，若考虑

存在心理情绪方面因素，可进行量表评估筛意是否存在抑郁或焦虑情绪障

碍。最后，在初步诊断是躯体症状障碍时，考虑将患者转诊精神专科，待

专科医生确诊或与专科医生讨论后，制定患者的治疗方案及随访计划。

三、躯体症状障碍与其他疾病鉴别

当初步诊断考虑躯体症状障碍时，医生应注意与相关疾病进行鉴别。

如果躯体症状与其他精神障碍（例如惊恐障碍）相同，且符合另一种障碍

的诊断标准，则其他精神障碍应被考虑为替代诊断或额外诊断。

1.其他躯体疾病：如果患者已经确诊有躯体疾病（例如高血压、糖尿病）,

假设符合躯体症状障碍的诊断，也不能排除其原有的基础疾病，应将躯体

疾病列入考虑范围，并完善相关检查加以排除，或存在两病/多病共存的可

能。反之，部分患者找不到明确的病因，但躯体症状障碍的诊断标准尚未

达到时，仍应高度考虑患者存在未发现的躯体症状疾病。

2.疾病焦虑障碍：疾病焦虑障碍患者没有或有较轻微躯体症状的主诉，但

有认为自己患有严重的、未被诊断的躯体疾病先占观念，而相关检查提示

不存在躯体疾病或存在轻微躯体疾病。患者对自身健康情况有显著焦虑,

同时有过度与自己担心的健康相关问题的行为（例如频繁要求反复检杳其

担心的躯体疾病的体征），需要反复确认自己是否存在疾病［1］»而躯体

症状障碍关注焦点是躯体症状及躯体症状导致的痛苦。

3.广泛性焦虑障碍：此类患者担心的事件、范围更为宽泛，与自身健康相

关的问题仅是其中一部分。

4.抑郁障碍：主要表现是低落的心境和/或快感的缺失。其通常伴有躯体症

状或存在焦虑情绪，而躯体症状障碍是躯体症状为主相关的担心，可有或

没有伴随抑郁状态。

5.强迫障碍：此类患者有强烈的、持续性的强迫思维、强迫行为，且这种

强迫思维是不愉快的、非自愿的，患者明显感到被强迫思维驱使，或认为

必须机械地遵守规则，因为不得不去执行，引起显著的痛苦、社会生活功

能的损害［11躯体症状障碍患者有过度关注躯体症状的想法，但无上述

强迫性思维、行为。

6.功能性躯体综合征：其包括肠易激综合征、纤维组织肌痛、慢性疲劳症

候群。虽然此类患者同样没有充分的生物医学检验结果可以解释其躯体症

状，但是躯体症状符合相应的诊断标准。此类综合征应注意与躯体症状障

碍鉴别，此处不对功能性躯体综合征详细描述。

除了上述疾病，还应与转换障碍、惊恐障碍、精神分裂症等疾病相鉴别。

四、躯体症状障碍的治疗

躯体症状障碍的治疗方法主要是心理治疗和药物治疗。考虑该类疾

病的治疗的主体为精神心理专科，基层医疗卫生机构的全科医生应做好识

别及转诊，及时将患者转诊至精神心理专科，专科医生定好方案后可回到

基层进行随访。全科医生应该与患者建立持续性照顾模式，制定随访的具

体时间和随访内容(躯体症状、心理状态、疾病对生活的影响等方面)，

避免患者接受治疗后，仍反复各处就医，出现过度检查、过度医疗等问题

[81患者可能从其他专科医生处获得一些治疗症状的药物，全科医生应

综合评估后，指导患者如何合理地停用这些对其疾病无效或导致不良反应

的药物。

1.心理治疗

(1)认知行为治疗(cognitive-behavioraltherapy,CBT):是治疗躯

体症状障碍最常用的心理治疗方法，CBT的核心是认知行为模型，即治疗

时通过改变患者的适应不良认知和非客观的思维模式，提出积极、可替代

的解释，进行认知重建，改变患者与其症状相互作用模式来缓解症状[9L

(2)正念治疗：该疗法是近年应用于临床的一种心理干预方法，能改善

情绪、缓解压力。其包括正念减压、正念冥想、正念瑜伽、正念行为干预

等［101曾有一项为期1年随访的随机试验研究提示，正念疗法是一种

安全可行的治疗方法，能显著有效地改善患者的躯体症状及生命质量［11］o

2.药物治疗：目前临床经常使用的药物包括：①5-羟色胺再摄取抑制剂

(SSRIs),如帕罗西汀、舍曲林、西猷普兰、氟西汀等；②5-羟色胺和去

甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),如文拉法辛、度洛西汀、米那普伦等；

③三环类抗抑郁药物(TCA):例如丙咪嗪、阿米替林等；④非典型抗精神

病药物：如奥氮平、利培酮、喋硫平、阿立哌嗖等。有研究显示，SSRIs、

SNRIs均可缓解躯体症状障碍患者的症状减少发作频率、改善抑郁情绪、

提高生命质量