冠心病心电图的特殊改变课件

前言诊断心肌缺血、心肌梗死一直是心电图一个实用而热点的问题，不同程度、不同类型的心肌缺血都有其心电图的基本改变。有一些特殊类型、特定部位的心肌缺血或坏死的心电图表现有着较高的特异性。对于临床医生而言，加深对这些心电图的认识，将对临床有极大的帮助。1征综合征巨R波综合征心电图标准左主干病变的“6+2”缺血性U波2征3定义及诊断标准：心电图特点:➤胸前V16导联J点压低1-3，段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波➤波通常不宽或轻度增宽➤部分患者胸前导联R波递增不良➤多数患者导联段轻度上抬1-24临床特点➤患者多为年轻男性➤急性广泛前壁心肌梗死➤心肌酶学增高➤常伴高胆固醇血症➤血钾正常5实例1男性，41岁，胸痛3小时。升高。2小时后行，胸痛时6实例1术后复查心电图7实例2患者男性，30

岁，因突发剧烈胸痛入院，入院急诊记录心电图显示，前、侧壁，考虑前降支闭塞所致。I、导联段抬高，下壁导联段对应性压低8实例2胸前导联V16

导联J点下移呈上斜型段压低1~3，超急性期T波改变（第1份心电图记录之后19

记录的心电图）9实例2患者冠脉造影及介入治疗显示左冠状动脉前降支近段次全闭塞（左图），植入支架术后冠脉再通（右图）10临床意义➤年龄：多见于比较年轻11综合征综合征是以心电图孤立性T

波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支T

波综合征。等结合患者的冠脉造影结果，发现上述心电图T

波动态改变提示前降支近端中重度狭窄（5099%），是尽早行冠脉内介入治疗（）的指征。此后，将有上述孤立性T

波改变的高危不稳定型心绞痛称综合征，在美国心绞痛患者中的发生率为1015%，国内没有统计资料。看似隐蔽的轻度T波改变（出现于患者胸痛缓解期）却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。12心电图特征➤心电图部位：胸前导联，以13图.T波呈正负双向。综合征患上述情况者两种形态的T波改变。A图波呈双支对称，深倒置；B均不伴有波形态改变和段显著偏移14临床特点1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步15临床特点影像学检查综合征患者可出现左室前壁运动障碍，在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（）检查可以发现小范围的心肌坏死。冠脉造影多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50%～99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，而心电图出现典型综合征样T波改变，提示冠脉痉挛可能参与。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。16临床实例11型综合征：女性，62岁。胸痛1个月，加重3天。夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，正常。17临床实例1前降支近端长病变，20-90%狭窄。18临床实例22型综合征：女性，74岁。反复胸痛2年，加重2天。正常。19临床实例220临床实例3患者男性，82岁。因“反复发作性胸痛20年，加重1h”入院。21临床实例322临床意义

23

综合征T波改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛

或非段抬高型心肌梗死的患者，定位前降支近端严重狭窄，作为尽早行冠脉介入治疗的指征。此类患者极易进展为急性段抬高型广泛前壁心肌梗死，尽早行冠脉介入或外科搭桥手术能避免病情恶化。怀疑综合征的患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。

临床上，识别孤立性T波改变是诊断综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。巨R波综合征巨R

波综合征是以心电图出现巨大R

波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因可以是劳累、运动或应急情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为急性心肌梗死。需要与室性心动过速或者室内传导阻滞鉴别。24心电图特点R波高大、尖锐，基底增宽，呈25图1超急性期巨R波综合征心电图改变呈三角形26图2急性期巨R波综合征心电图改变可见q波27临床特点“巨R波”表现在面向缺血损伤部位的记录导联明显，波时限增宽可达0.12s，且R波比正常时段描记的增高。如下壁心肌缺血巨R波出现在、、

导联，而对应的导联可见宽大S波，其他导联波增宽不显著。28实例1A图为正常时心电图；B图为运动负荷试验结束后1心电图：下、前侧壁导联R波增高，S波消失，

与

段融合呈单向的

(引自

á

A

.

J 2011;11(5):

304-309)29实例23031323334临床意义1、是较大的冠状动脉急性闭塞（或痉挛）引起大面积严重急性缺血损伤并急性损伤阻滞的一过性心电图表现。由于损伤心肌与周围心肌存有显著不同的病理状态，并有急性损伤阻滞，易引起室颤。2、心率快时P波融在T波中，极易误认为室性心动过速。加强对巨R波综合征心电图改变的认识对急性心肌梗死早期诊断、鉴别和治疗均有重要临床意义。35心电图标准临床上让人困惑的是，束支阻滞（,）可以掩盖急性心肌梗死（

,）的心电图改变，容易漏诊和误诊；而另一方面，与不合并束支阻滞的急性心肌梗死相比，合并者，不论左或右束支阻滞，其院内死亡率均明显增高。尤其是发病后新出现的，不仅死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。36心电图标准1.任何导联出现与波主波方向一致的段抬高≥1（5分）213

导联中任任1导联段压低≥1（3分）3.与波主波方向相反的段抬高≥5，（2

分）3738图

2

的继发性 改变39嗣后的多项研究也表明，标准对于诊断合并的急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，而偏偏对于最多见、也最严重的前壁（包括间隔）心肌梗死的诊断敏感性很低。40第3条的改良标准建议合并前降支闭塞的诊断标准为：V1～V4导联中任一导联段抬高幅度与S波振幅的比值≥0.25，即段抬高的幅度要达到同导联S

波振幅的四分之一以上。段压低的振幅与R波的振幅比值≥0.304142应用这一改良标准诊断合并的特异性为97%，敏感性92%。43左主干病变的“6+2”严重左主干狭窄。左主干提供了左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。44

12

个导联中至少有6

个导联的段压低和2

个导联的段抬高：①及V1

导联的段抬高；②广泛导联的段压低＞0.1

并伴有T

波倒置（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、及Ｖ2~Ｖ6

导联，以Ⅰ、Ⅱ及Ｖ4~Ｖ6导联最为明显）；③导联的段抬高幅度大于Ｖ1导联。45图1

A.左主干病变心电图；B.前降支病变心电图；C.右冠病变心电图46患者男性，54

岁，因急性胸痛入院。心电图表现为I、、、及V2～V6导联的段压低，导联段抬高2，V1

导联抬高0.1。实验室检查结果示和阳性。冠状动脉造影结果示左主干100%闭塞。临床实例147临床实例2运动试验时的12导联心电图可见广泛导联段压低（Ⅰ、Ⅱ及Ｖ4~Ｖ6导联最明显），导联和V1导联的段抬高，且导联的段抬高幅度大于Ｖ1导联。随后冠状动脉造影证实患者为左主干病变。48临床意义

左主干病变49缺血性U波缺血性U50波U波的改变对某些心血管病有重51倒置U波可分为两型：初始型：倒置U波先负后正，高血压病人常见；终末型：倒置U波先正后负，冠心病患者倒置的U波呈终末型。52图1不稳定心绞痛发作时U波倒置53图2不稳定心绞痛发作时U波倒置54图3急性前壁心肌梗死患者胸前导联出现倒置U波55图4运