产后出血医学课件

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围产期出血性疾病妊娠早期妊娠晚期产后

产妇死亡四大原因产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病产褥感染

概述summarize

产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为孕产妇死亡的首位原因。占分娩总数的2~3%

定义胎儿娩出后24小时内+

失血量超过500ml或剖宫产时超过1000ml者称产后出血。占分娩总数的2~3%，是产妇首位死亡原因。定义出血时间+失血量=产后出血出血时间：胎儿娩出后24小时内出血量：阴道分娩时出血量超过500ml

剖宫产时出血超过1000ml

产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。80%发生在产后2小时—称第四产程发病率2%~3%—严重低估正常分娩产后止血机制血管收缩、子宫的收缩及缩复作用，压迫螺旋动脉关闭血管管腔——生命结扎线凝血系统的激活——形成纤维蛋白栓一、病因

子宫收缩乏力：最常见，占产后出血70~80%胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍

4个因素互为因果，相互影响子宫收缩乏力全身因素(Tone)局部因素胎盘因素

宫腔异物(Tissue)软产道裂伤(Trauma)凝血功能障碍(Thrombin)（一）子宫收缩乏力最主要原因

1）全身因素：

2）产科因素：3）局部因素：子宫发育不良或畸形

子宫过度膨胀子宫肌壁受损子宫肌纤维受损（二）胎盘因素胎盘因素引起的产后出血约占10%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产时的宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。16胎盘残留胎盘滞留胎盘粘连

植入

三种情况1、胎盘滞留胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。常见情况及处理：

1）胎盘剥离后未排除宫缩乏力或膀胱充盈——加强宫缩或排空膀胱

2）胎盘嵌顿（内口痉挛）不恰当使用宫缩剂粗暴按摩子宫

——解痉

3）胎盘剥离不全

过早或过度牵拉脐带（胎盘剥离的征象）

------人工剥离胎盘。2、胎盘粘连和胎盘植入

1）胎盘粘连：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层。

可是全部粘连，或部份粘连。处理：人工剥离胎盘。2）胎盘植入：绒毛穿入肌层甚至达浆膜层凶险性前置胎盘处理：多需手术切除子宫或介入手术栓塞子宫动脉。3）胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩，引起出血

处理：刮宫术

软产道损伤引起的产后出血约占20%左右，主要与产科手术有关（剖宫产、阴道助产）导致孕产妇死亡在发达国家非常罕见，主要发生在围产期保健不全的国家和地区。包括;

会阴阴道宫颈子宫下段（三）软产道裂伤（四）凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。原因：

1、妊娠合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等

2、妊娠并发症导致凝血功能障碍：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎·出血特点：持续不凝血伴身体其他部位出血

二、临床表现

阴道流血过多+

失血引起的并发症

（休克或贫血）不同原因引起的产后出血其临床表现不同（发生时间及出血特点不同）（一）软产道裂伤1、发生时间：胎儿娩出后立即出现2、出血特点：色鲜红，持续不断，可多可少（二）胎盘因素1、发生时间：胎儿娩出几分钟后、胎盘娩出前的间隙性阴道流血2、出血特点：可多可少，暗红色，可有血凝块。仅胎盘残留在胎盘娩出后出血。（三）子宫收缩乏力1、发生时间：胎盘娩出后出现出血2、腹部体征：子宫软或时软时硬，无隆起子宫轮廓，宫底升高，子宫呈袋状3、按摩子宫和应用子宫收缩剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少（四）凝血功能障碍1、持续性阴道流血，血液不凝，不易止血，全身多部位出血2、孕前、孕期有出血倾向3、凝血功能检查异常三、诊断出血原因的判断出血量的评估出血量的评估30

诊断出血原因的判断

准确估计出血量测量失血量的方法1、称重法2、容积法3、面积法一般目测（粗略估计）为实际出血量的1/2。

产后2小时内出血量为24小时出血量的3/4出血量的测量称重法：胎儿娩出后接血敷料湿重-使用前敷料干重/1.05=失血量容积法:接血容器收集血液放入量杯测量面积法：按纱布血湿面积粗约估计目测法：不可靠但临床沿用至今，一般低估30%~50%，出血越多偏差越大休克指数定义：休克指数=脉数/收缩压（mmHg）临床意义：SI=0.5正常

≤0.5~1.0轻度休克

1.0~1.520~30%1.5~2.030~50%＞2.0＞50%，重度休克准确估计失血量意义重大

避免错过最佳抢救时机出血原因判断37

鉴别点

产后宫缩乏力软产道裂伤出血时间胎盘娩出后不久胎儿娩出后立即出现出血特点间歇性、暗红色持续性、鲜红色子宫收缩状况软、不良良好、硬子宫底不清正常高度用宫缩剂后出血减少或停止出血不改变阴道检查无产道裂伤产道有裂伤血液来自宫腔

裂伤处活动性出血低血容量与临床征侯的关系产妇总血容量为体重的9%总血容量中3/4维持机体有效循环，1/4维持重要脏器微循环灌注

产后出血病因诊断（一）胎盘娩出前的出血：

1.胎盘因素

2.软产道损伤（二）胎盘娩出后的出血

子宫收缩乏力，胎盘残留（三）凝血功能障碍引起的产后出血产后出血的规范诊断格式：产后出血病因诊断（子宫收缩乏力、、、）失血性贫血或失血性休克四、处理

处理原则：1、针对病因，迅速止血；2、补充血容量，纠正失血性休克；3、预防感染。产后出血处理过程中的关键点：正确判断出血量针对病因止血及时发现和纠正失血性休克——复苏的关键

42（一）止血

针对病因，迅速止血子宫收缩乏力性出血：

加强宫缩(1)按摩子宫——第一反应经腹壁按摩子宫。腹部—阴道双手按摩子宫底注意：要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。（2）子宫收缩药物

①缩宫素（催产素）oxytocin

宫底或肌肉注射

静脉滴注或推注

起效快维持时间短

作用效果与受体有关

②麦角新碱ergometrine

肌肉或宫底注射

持续强直性收缩

只能产后止血

（心脏病者或高血压病慎用）

③前列醇misoprostol（前列腺素）

米索起效慢但作用时间长用药方便（口服、阴道、肛门）优势：稳定、保值期长、价格用途广：抗早孕中晚期孕引产产后止血卡前列素氨丁三醇（欣母沛）

肌肉或宫底注射或宫颈注射

持续强直性收缩

治疗子宫收缩乏力性产后出血的首选药物(2)宫腔纱条填塞——宜早进行

有效止血，大多出血到这一步都能得到有效控制——常用置疑：

隐形出血、感染

宫腔水囊填塞操作更便捷止血效果好压缩伸展性能适应宫腔尤其对宫角出血取出简便容易B-Lynch(背带)缝合盆腔血管结扎盆腔血管栓塞-TAE

transcatherarterialembolization子宫切除hysterectomy多见于前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、严重软产道损伤如有生命危险时，子宫切除是一种快速、安全的手段丧失生育能力初产妇占25%2.胎盘因素

胎盘剥离不全，胎盘粘连徒手剥离胎盘滞留徒手剥离胎盘部分残留大刮匙清除胎盘植入子宫次全切除

胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，宫腔探查或人工剥离胎盘人工剥离胎盘：

1、时间2、手法3、剥离过程中的注意事项：禁忌暴力强行剥离及手指抠挖，警惕胎盘植入4、剥离后检查胎盘胎盘植入多需手术切除子宫胎盘植入胎盘残留刮宫术3.软产道裂伤

止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解剖结构。要点：超过顶端、不留死腔4.凝血功能障碍

治疗存在的疾病改善凝血机制输新鲜血和新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原及凝血因子输血小板或冷沉淀抗休克、纠正酸中毒

DIC的处理（二）补充血容量

纠正失血性休克确保重要脏器的血流灌注正确估计产后出血量，关键是避免低估。一般目测（粗略估计）为实际出血量的1/2。测量产后2小时内出血量为24小时出血量的3/4。（三）预防感染产后出血后果母亲结局：不同程度并发症甚至死亡、贫血感染抑郁席汉氏综合征、闭经、过早衰老儿童:影响母乳喂养及身心发育……社会、家庭不稳定：慢性疾病、过早衰老、劳动力降低、家庭收入减少、绝望、悲伤甚至复仇使纠纷、诉讼增加

五、预防（一）妊娠期：加强孕期保健，定时产前检查（二）分娩期：助产1.观察产程2.正确使用宫缩剂3.有产后出血可能者先配血4.加强接产技术5.积极处理第三产程

应用宫缩素、有控制地牵拉脐带、胎盘娩出后适当按摩子宫（三）产后

观察

1.胎儿娩出~胎盘娩出前

2.胎盘娩出至产后2小时内：最常见，80%3.产后2~24小时正确估计出血量防止膀胱过度充盈：产后早解小便早吸吮，刺激子宫收缩病例1

一名34岁的经产妇在40分钟前自然分娩一体重4Kg的健康男婴。胎盘于10分钟前娩出。助产士发现产妇有活动性出血，面色苍白但能交谈。脉搏110次/分，血压120/80mmHg,地板和床上有大量鲜血。如果你是当班医生，请你和助产士一起处理。病例2