眼科学课件：泪器 眼表 角膜病

眼科学泪器病(lacrimalapparatusdiseases)第一节概述

泪器的结构泪液分泌系统排出系统。泪液分泌系统泪腺为反射性分泌腺，分泌大部分泪液副泪腺为基础分泌腺，分泌少量的泪液结膜杯状细胞分泌粘蛋白睑板腺和皮脂腺分泌脂质泪液排出系统上下泪点、上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管泪管虹吸现象闭睑挤压排泪开睑负压吸引鼻泪管下端Hasner

瓣膜泪器病的主要症状流眼泪1.泪溢排出系统受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为泪溢。2.流泪反射性泪液分泌增多，排出系统不能及时排走而流出眼睑之外，称为流泪。溢脓鼻泪管阻塞引起泪囊继发感染、积脓第二节泪液排出系统疾病一、泪道阻塞或狭窄[病因]眼睑位置异常，泪点不能接触泪湖泪点狭窄、闭塞或缺如泪小管至鼻泪管路径的阻塞或狭窄，常见于炎症、外伤、肿瘤、先天性闭锁、Hasner

瓣膜阻塞等[临床表现]泪溢婴儿泪溢鼻泪管下端的黏膜皱襞于生后数月内退化若继发感染，可形成新生儿泪囊炎。成人泪溢(1.功能性泪溢：为眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱，泪液排出障碍2.器质性泪溢：泪道阻塞或狭窄的病因都属器质性泪溢。长期泪液浸渍，引起慢性结膜炎，下睑和面颊部湿疹性皮炎。长期拭泪导致或加重下睑外翻[检查方法]泪道冲洗用钝针头从泪点注入生理盐水，判断阻塞情况：①冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；②冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；③冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返流，为泪总管或鼻泪管阻塞；④冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；⑤冲洗液自上泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎

泪道冲洗时注意事项：①有慢性泪囊炎者，冲洗前应先挤压泪囊部，排出分泌物。②冲洗时注意针头不要顶住泪小管的内侧壁，以免推入水时不易流出而误诊为泪道阻塞。③进针要顺泪小管方向前进，以免刺破泪小管壁，否则冲洗液进入皮下组织，则眼睑皮肤肿胀，此时应立即停止冲洗，必要时应用抗生素以预防感染。染料试验于结膜囊内滴入2%荧光素纳2分钟后，用棉棒擦拭下鼻道。泪道探通术

确认阻塞部位；对婴幼儿泪道阻塞有较好治疗作用X线碘油造影用以显示泪囊大小及阻塞部位[治疗]婴儿泪道阻塞或狭窄：手指压迫泪囊区，滴抗生素眼液每日4次，坚持3周泪道冲洗，施加压力冲破Hasner瓣膜若治疗无效，半岁以后泪道探通功能性泪溢：可用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊粘膜。睑外翻泪小点位置异常：手术矫正泪小点狭窄、闭塞或缺如：可用泪小点扩张器或泪道探针探通。泪管阻塞泪道硅管留置激光疏通泪道联合置管泪囊鼻腔吻合术[病因]鼻泪管狭窄或阻塞，泪液滞留于泪囊，伴发细菌感染。[临床表现]泪溢结膜充血，下眼睑皮肤湿疹压迫泪囊，有粘脓分泌物自泪点流出泪道冲洗见脓性液返流二、慢性泪囊炎

[注意]

慢性泪囊炎持续地向结膜囊排放细菌，如果发生眼外伤或施行眼内手术，极易引起化脓性感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎，不少患者因此而被摘除眼球。我们必须高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其在内眼手术前，必须首先治疗泪囊感染。[治疗]药物治疗挤出泪囊分泌物，每日4次滴抗生素眼液在泪道冲洗液中加入抗生素药液药物治疗只能暂时减轻症状长期用药易产生耐药性、真菌感染手术治疗泪囊鼻腔吻合术：通过开凿的骨孔将泪囊壁与鼻腔黏膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。泪囊摘除术：高龄或肌体状况极差的患者，不适宜行泪囊鼻腔吻合术，可摘除泪囊，祛除感染灶，但术后泪溢仍会存在。三、急性泪囊炎

[病因]

大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与细菌毒力强或肌体抵抗力降低有关。致病菌为金黄色葡萄球菌或熔血性链球菌。儿童患者常为流行性感冒嗜血杆菌感染。[临床表现]患眼充血，流泪，脓性分泌物泪囊区皮肤红肿，坚硬，疼痛，压疼炎症可扩展到眼睑，鼻根和面部，甚至引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒，发热等全身症状。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但可形成泪囊瘘管，经久不愈。泪液长期经瘘管溢出。[治疗]早期热敷，全身和局部足量抗生素炎症期切忌泪道探通若脓肿形成，应切开排脓，放置引流条炎症消退后，按慢性泪囊炎处理第三节泪液分泌系统疾病一、急性泪腺炎[病因]细菌、病毒感染由周围组织炎症扩散而来或来源于全身感染，如流行性腮腺炎、麻疹、流感等[临床表现]眶外上方局部肿胀、疼痛上眼睑水肿呈S形弯曲耳前淋巴结肿大局部可触及包块，有压痛[治疗]细菌或病毒感染，全身应用抗生素或抗病毒药物局部热敷脓肿形成后，及时切开引流二、泪腺肿瘤多形性腺瘤

又称泪腺混合瘤。组织学上包含双层腺管上皮，同时含有异常的基质成分如脂肪、纤维、软骨组织等，因此称为“混合瘤”。肿瘤有完整包膜。多见于年轻成年人，男性居多，一般单侧受累。可复发及恶变（多形性腺癌）。[临床表现]发病缓慢眼眶外上方相对固定包块眼球受压向内下方移位可触及实质性包块，无压痛CT显示肿瘤大小及泪腺窝骨质侵蚀注意高龄患者有无明显的骨质破坏（恶性混合瘤）。[治疗]手术切除。应尽可能连同包膜完整切除，包膜残留或破裂可能导致肿瘤复发。腺样囊性癌是泪腺最常见的恶性肿瘤。好发于30~40女性。[临床表现]病程短有明显疼痛眼球向前下方突出，运动障碍，常有复视CT显示骨质破坏本病预后较差[治疗]手术清除肿瘤。由于本病恶性程度高，易向周围组织和骨质侵犯，肿瘤无包膜或包膜不完整，手术不易彻底清除，复发率较高手术后应配合放射治疗三、泪腺脱垂

当悬韧带发生松弛或断裂时，泪腺从泪腺窝脱出，进入颞侧眼睑皮下，造成泪腺脱垂。[病因]老年人退行性泪腺悬韧带松弛年轻人见于眼睑松弛症儿童上睑提肌及其腱膜发育异常眼表疾病（ocularsurfacediseases）概述概念角膜上皮角膜缘上皮结膜上皮泪膜广义眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道

眼表上皮来源来源于各自的干细胞

角膜上皮来源于位于角膜缘的干细胞；结膜上皮可能来源于结膜穹窿部、或睑缘的皮肤粘膜结合处的上皮细胞(结膜干细胞)。眼表疾病及其治疗原则★

眼表疾病的概念

泛指损害角结膜眼表正常与功能的一类疾病的总称。或定义为凡影响泪膜的结构或功能的一类疾病总称。

眼表疾病包括角膜疾病（主要为浅表角膜病）结膜疾病

外眼疾病眼睑疾病泪器疾病泪腺疾病泪道疾病

眼表疾病的分类角、结膜病变：

“鳞状上皮化生”型

“角膜缘干细胞缺乏”型泪膜异常：水样液缺乏黏蛋白缺乏脂质缺乏泪液动力学异常

眼表疾病的治疗原则

重建：上皮或干细胞泪液分泌或泪膜神经支配眼睑的解剖和功能

手术：结膜眼表重建角膜眼表重建泪膜重建眼睑重建干眼概念角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca）指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。泪膜分层

1·脂质层睑板腺分泌阻止泪液的蒸发

2·水液层主、副泪腺分泌含有多种水溶性物质

3.粘蛋白层结膜杯状细胞分泌降低表面张力泪液和泪膜泪膜功能：填补湿润抑菌供养（氧）

病因与分类

水样液缺乏性黏蛋白缺乏性脂质缺乏性泪液动力学异常性泪膜的相关检查干眼问卷评分表泪河宽度泪液分泌实验泪膜稳定性检查眼表上皮活性染色（荧光素、虎红、丽丝胺绿）泪液蕨类试验乳铁蛋白含量测定泪液渗透压的测定角膜地形图检查活检及印迹细胞学检查泪河曲率半径正常＞0.5-1.0mm

干眼≤0.35mmSchirmer试验

SchirmerI试验（SIt）：检查泪液基础分泌≥10mm/5min为正常

SchirmerII试验（SIIt）：检查泪液的反射性分泌≥10mm/5min为正常泪膜破裂时间(tearbreak-uptime,BUT）

在标准的荧光素条上滴入20µl生理盐水，置入下结膜囊内，嘱被检查者瞬目5次后，自主睁开眼睛，立刻用秒表计时，至出现第一条泪膜黑色裂缝或黑斑的时间，即为BUT时间BUT：10-45s为正常

眼表上皮活性染色

荧光素染色：反映角膜上皮细胞缺损

虎红及丽丝胺绿染色：反映干燥及坏死的、无粘蛋白覆盖的上皮细胞0分1分2分3分临床表现症状诊断干眼最重要且必不可少的条件八大主要症状：

眼疲劳、异物感、干涩感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红一项或多项以上症状经常或持续存在症状严重者应详细询问全身病史及伴随症状诊断干眼检查如Schirmertest、BUT、眼表上皮活性染色等通常根据以下四个方面：

(1)症状

(2)泪膜不稳定

(3)眼表面上皮细胞的损害

(4)泪液的渗透压增加治疗原则按临床类型分泌减少型：补充、保存、减少蒸发、增加分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过强型：治疗睑板腺功能障碍、抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发，脂质替代按病情轻重轻度患者：粘稠度小的人工泪液中度患者：粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，泪小点栓塞重度患者：加用环孢霉素和泪小点栓塞，最后考虑手术治疗消除诱因泪液成分的替代治疗延迟泪液在眼表的停留时间促进泪液分泌局部免疫抑制治疗泪膜重建手术其他辅助治疗

睑板腺功能障碍病因分泌的睑板腺脂质构成异常蜡酯下降，胆固醇酯升高加重症状患者泪液缺乏，泪液渗透压增加红斑狼疮、酒糟鼻等危险因素临床表现老年人，寒冷地带多发症状无特异性睑缘常增厚，挤压后异常分泌物其他伴随体征：睑板腺，睑、结膜诊断睑板腺体缺如睑缘及睑板腺开口异常睑板腺分泌物数量和质量改变以上任何一种体征结合症状可诊断MGD治疗

物理清洁：

(1)热敷眼睑5～10分钟；

(2)眼睑按摩：手指在睑缘作旋转动作;(3)用较温和的清洁液擦洗睑缘。治疗口服抗生素局部用药：抗生素滴眼液糖皮质激素滴眼液（短期）人工泪液角膜病(Keratopathy)概述功能保护

Thecorneaprovidesaphysicalbarrierthatshieldstheinsideoftheeyefromharmfulmatter.屈光

Itactsastheeye'soutermostlens.

www.aids-images.ch

解剖学基础上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮层

上皮层及后弹力层为可再生组织疾病分类炎症Inflammation外伤Trauma先天性疾病Congenitalabnormality变性Cornealdegeneration营养不良Cornealdystrophy

肿瘤Cornealtumor

角膜炎Keratitiswww.aids-images.ch

角膜炎概念和分类炎症：活体组织对损伤因子的防御反应统称炎症感染性与非感染性某些病例非感染性角膜炎也易继发感染炎症反应可能同时发生于角膜及结膜，也称作角结膜炎损伤因子直接间接造成组织和细胞破坏炎症充血和渗出反应，稀释、杀伤损伤因子，通过实质和间质细胞再生修复受损组织炎症是损伤、抗损伤和修复的动态过程炎症的利与弊角膜炎病理浸润期溃疡形成期炎症消退期愈合期角膜云翳角膜斑翳角膜白斑粘连性角膜白斑角膜炎诊断临床表现：典型症状+病史+裂隙灯检查

实验室检查：刮片和培养共焦显微镜免疫学检测治疗原则积极控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成糖皮质激素应用原则散瞳剂应用原则感染性角膜炎病原学基础细菌真菌棘阿米巴病毒细菌性角膜炎

症状：眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼部分泌物等体征：眼睑水肿、球结膜水肿、睫状充血、角膜浸润、炎症性渗出、葡萄膜炎反应、角膜新生血管。特点：出现界限清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的化脓性基质炎症，周围组织水肿。如出现多个化脓性病灶常提示混合感染。细菌性角膜炎特点革兰阳性球菌（葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等）：局部的、圆或椭圆形溃疡，伴有明显边界的灰白色基质浸润，病灶周围角膜上皮水肿。

常发生于受损的角膜：大泡性角膜病变，角结膜干燥症，过敏性角结膜炎等。葡萄球菌可引起基质脓肿且易导致角膜穿孔。肺炎球菌表现为椭圆形带匍行性边缘的中央基质溃疡，前方积脓伴有角膜后纤维素陈着。溶血性链球菌可引起浓密的化脓性角膜感染，可穿孔。

细菌性角膜炎特点革兰阴性细菌（绿脓杆菌等）：典型表现为快速发展的角膜液化性坏死。

绿脓特点为发展迅速的中央或偏中心的溃疡伴有浓密的基质化脓和伴有大量黄绿色的粘稠的脓性渗出物。真菌性角膜炎致病菌主要是镰刀菌和曲霉菌。真菌直接侵入角膜引起感染，发病大多与植物性外伤有关；也可见于其他性质角膜炎继发真菌感染；滥用抗生素、抗病毒药、激素眼药也不可忽视。潜伏期通常为1~4天。症状：异物感、刺痛感、视物模糊，发展较缓慢。刺激症状轻重不等。水平生长：镰刀菌垂直生长：白色念珠菌混合生长：曲霉菌

真菌性角膜炎农村患者、植物外伤史或异物挑出史；相对慢性；长时间多种抗生素无效；病灶相对干燥。体征：角膜免疫环卫星灶伪足内皮斑前房积脓菌丝、苔被诊断：真菌性角膜炎可出现细菌性角膜炎的所有症状和体征，通常难以分辨。涂片和培养必不可少。共焦显微镜也已被应用于真菌性角膜炎的诊断。治疗：抗真菌药物、手术治疗。

单纯疱疹病毒性角膜炎HSV感染表现多种多样，点状角膜炎、小泡状上皮损伤、树枝状或地图状溃疡。绝大多数单纯疱疹上皮性角膜炎最初表现为特征性的树枝状损伤，可被荧光素染色。疱疹性溃疡范围进一步扩大，可演变成地图状溃疡，边缘可以呈现树枝状。还可以表现为角膜缘溃疡，类似于金黄色葡萄球菌引起的边缘性角膜炎。HSV感染可以引起浅表的基质瘢痕、坏死性角膜基质炎和盘状水肿等多种类型的基质性角膜炎。

棘阿米巴角膜炎已经成为一种严重的致盲眼病之一棘阿米巴以滋养体和包囊形式存在广泛存在自然环境危险因素：配带角膜接触镜、污染的水源和角膜外伤棘阿米巴角膜炎慢性病程，早期上皮改变为非特异性，类似病毒性角膜炎中期角膜基质浸润出现角膜水肿，盘状溃疡似盘状角膜炎、真菌性角膜炎放射状角膜神经周围浸润常见的神经浸润为环状基质浸润诊断主要依据实验室检查治疗：抗阿米巴药物手术治疗

老年环Itresultsfromcholesteroldepositsinorhyalinosisofthecornealstromaandmaybeassociatedwithoculardefectsorwithfamilialhyperlipidemia.Itcanbeasignofdisturbanceinlipidmetabolism,anindicatorofconditionssuchashypercholesterolemia,hyperlipoproteinemiaorhyperlipidemia.Unilateralarcusisasignofdecreasedbloodflowtotheunaffectedeye,duetocarotidarterydiseaseorocularhypotony.www.gfmer.ch角膜带状变性浅表角膜钙化变性Band-shapedkeratopathyderivesitsnamefromthedistinctiveappearanceofcalciumdepositioninabandacrossthecentralcornea.Thiscornealdegenerationcanoccurfromavarietyofcauses,bothsystemicandlocal.泡状角膜病变角膜内皮细胞受损、失代偿引起内皮屏障功能障碍Asendothelialcellsaredamaged,theremainingcellsrearrangethemselvestocovertheposteriorcornealsurface.Theremainingendothelialcellsbecomeirregularlyshapedandenlarged.Astheendotheliumbecomesincreasinglyunabletoactasapumptodeturgescethecornea,thestromabeginstoswell,especiallyinthecentralcornea.Anypathologicprocessthataffectstheendothelialcellsresultsincorneaedema.www.jmed.ro角膜营养不良遗传性、双眼性、非炎症性角膜疾病Cornealdystrophyisagroupofdisorders,characterisedbyanoninflammatory,inherited,bilateralopacityofthetransparentofthecornea.www.gfmer.ch

角膜营养不良EpithelialBasementMembraneDystrophyGranularDystrophyFuchEndothelialDystrophy

角膜的先天疾病圆锥角膜Keratoconus巨角膜Megalocornea小角膜Microcornea扁平角膜Applanation

圆锥角膜局限性角膜圆锥样突起角膜基质变薄，角膜中央或旁中央锥形扩张高度不规则散光，视力严重下降

eye.hk角膜肿瘤角膜皮样瘤Cornealdermoid上皮内瘤样病变Intraepithelialneoplasia鳞状细胞癌Cornealsquamouscellcarcinomawww.images.md

人工角膜AlphaCor2000Chir