《青光眼》5年制医学专业课程知识同步课程

青光眼

概述

青光眼的危害性青光眼的概念青光眼视神经损害的机制青光眼的分类青光眼的危害性1.常见的致盲眼病2.发病不受年龄、性别的限制3.双眼性疾病，有一定的遗传倾向4.延误治疗，可导致终身失明第二位不可逆性致盲眼病早期诊治，防盲、治盲工作非常重要青光眼的概念定义一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。病理性眼压升高是其主要危险因素

眼压眼球内容物（房水、晶状体、玻璃体、眼内血流量）眼球壁施加的压力

正常眼压10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa）

病理眼压高眼压症

正常眼压性青光眼（NTG）双眼眼压差异

5mmHg24小时眼压差

8mmHg眼压高低取决于房水循环中二因素睫状突生成房水的速率房水流出的阻力（眼内、眼外）眼压房水循环的途径1.小梁网通道2.葡萄膜巩膜通道房水流出通道1.小梁网途径睫状突

后房

瞳孔

前房

前房角（小梁网

Schlemm管

巩膜内集合管

房水静脉

睫状前静脉）2.葡萄膜巩膜途径（10%-20%）葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入脉络上腔巩膜胶原间隙、神经血管间隙流出3.虹膜表面的吸收（5%）4.玻璃体和视网膜排出青光眼视神经损害的机制

机械学说缺血学说多因素学说神经变性疾病，神经节细胞的凋亡青光眼的临床诊断眼压:Goldmann,Schiǒtz,NCT眼压计房角：开放、关闭；房角镜、UBM、AS-OCT视野:Goldmann、Humphery视野仪视盘:直接检眼镜、前置镜、OCT、SLO、

同步立体眼底照相青光眼的分类原发性青光眼

闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常原发性青光眼

病因机制尚未充分阐明的一类青光眼开放开角型青光眼

前房角（OAG）（眼压↑）关闭闭角型青光眼（ACG）原发性闭角型青光眼（Primaryangleclosedglaucoma,PACG)由于周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高特征：房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触分急性、慢性PACG房角关闭机制：瞳孔阻滞型非瞳孔阻滞型:周边虹膜肥厚、睫状体前位型原发性青光眼

多分布于亚洲，黄种人发病率最高多见50岁以上，男：女=1：2

常有远视

两眼先后发病（多数相差5年左右）或同时起病我国最常见青光眼类型一、急性闭角型青光眼原发性急性闭角型青光眼眼球解剖结构异常前房浅眼轴较短角膜小房角窄晶体增厚位置前移

瞳孔阻滞的形成（图13-1）（一）病因和发病机制原发性急性闭角型青光眼2.促发机制（诱发因素）生理性瞳孔阻滞（药物或非药物性瞳孔散大）

暗室、精神因素、气候、神经体液调节失常（一）病因和发病机制（二）PACG发展过程临床前期急性大发作绝对期发作期间歇期慢性期先兆期小发作

原发性急性闭角型青光眼（三）临床表现1.临床前期

急性发作对侧眼可疑解剖改变（浅前房、窄房角等）暗室试验（+）原发性急性闭角型青光眼（三）临床表现2.先兆期小发作

一过性或反复多次小发作雾视虹视眼胀痛或头痛眼部改变轻休息后可缓解

除具特征性浅前房外，多不留下永久损害原发性急性闭角型青光眼原发性急性闭角型青光眼3.急性发作期症状

眼球胀痛同侧头痛视力骤降恶心、呕吐发热寒战便秘或腹泻原发性急性闭角型青光眼3.急性发作期体征

眼睑水肿睫状或混合性充血

角膜水肿呈雾状混浊色素KP

前房极浅周边前房近消失房水轻浊瞳孔散大（中等呈竖椭圆形固定）眼底多看不清眼压常

50mmHg角膜水肿角膜色素KP青光眼急性大发作后三联征

角膜后色素沉着（色素KP）虹膜色素脱失及/或扇形萎缩

青光眼斑（晶体前囊下灰白色点、片状混浊）原发性急性闭角型青光眼4.间歇缓解期有明确的发作史眼压下降房角重新开放通过及时治疗或自行缓解原发性急性闭角型青光眼5.慢性进展期急性大发作或反复小发作后房角广泛粘连（通常

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小梁网功能严重受损眼压中度升高眼底青光眼视盘改变视野缺损原发性急性闭角型青光眼6.绝对期

视力下降至光感以下高眼压持续视神经严重受损角膜变性剧烈疼痛原发性急性闭角型青光眼

（四）诊断和鉴别诊断（1）与眼部几种疾病的鉴别：表（2）与全身疾病鉴别头痛与偏头痛、颅脑疾病鉴别与消化道疾病鉴别

！阿托品可加重本病的病程急性闭角型青光眼（AACG）与急性虹膜睫状体炎

（AIC）及急性结膜炎（AC）鉴别诊断表AACG

AICAC症状眼剧烈胀痛伴头痛轻度眼痛头痛、畏异物感灼热感、恶心、呕吐光、流泪粘或脓性分泌物

视力高度减退不同程度减退正常充血混合性充血睫状或混合性充血结膜充血角膜水肿呈雾状混浊透明、角膜后KP透明瞳孔散大、呈竖椭圆形缩小、呈不规则形正常

前房浅、房水轻浊正常或深、房水混浊正常眼压明显升高多数正常正常原发性慢性闭角性青光眼

发病年龄较急性AAG者为早双眼先后或同时发病

周边前房浅，中央前房深度略浅或近正常

房角中等度狭窄、不同程度周边虹膜前粘连

周边虹膜与小梁网前粘连（由点面）

慢性过程

典型青光眼视盘凹陷

眼压

青光眼视野缺损

（中等度升高，约40mmHg）前房角镜检查UBM检查原发性开角型青光眼

（Primaryopenangleglaucoma，POAG）特征：两眼中至少一眼眼压持续超过21mmHg高眼压状态下房角仍然开放存在典型的青光眼视乳头和视野改变原发开角型青光眼发病多于20~60岁，无性别差异双眼疾病，有种族、家族遗传倾向糖尿病、近视眼、心血管疾病和血液流变学异常、视网膜静脉阻塞者为高危人群原发开角型青光眼病因和发病机制多基因或多基因致病倾向性房角开放房水排出系统病变流出阻力

（小梁组织、小梁后、血管-神经-内分泌）

眼压升高POAG临床表现一、症状起病隐匿，常有眼胀痛、视朦、虹视、频繁更换眼镜（进行性近视）晚期双眼视野缩小POAG临床表现二、体征眼压升高，24小时眼压波动差值

10mmHg前房深度正常，房角开放（不随眼压升降而变化）眼压描记房水流畅系数低于正常（C0.19）部分瞳孔轻度散大，对光反射迟钝（相对性传入性瞳孔障碍）向前5.眼底改检查

视盘青光眼改变C/D值

视网膜神经纤维层改变POAG返回POAG6.视野青光眼改变

早期旁中心暗点鼻侧阶梯

进展期环状暗点向心性缩窄

晚期管状视野颞侧视岛计算机自动视野改变：早期诊断向前图1

上方相对弓性暗点图2上方弓形暗点连鼻侧缺损下方相对弓形暗点连鼻下缺损返回图3环形暗点连鼻侧缺损返回图4残留中心及颞侧视岛返回7.其它检查色觉检查对比敏感度电生理检查（PVEP、ERG等）POAG返回原发性开角型青光眼

诊断眼压(24小时昼夜眼压测量)眼底视功能（视野缺损）房角原发性青光眼的治疗目的：保存视功能治疗：降低眼压药物手术视神经保护性治疗常用降眼压药物

一、拟胆碱药（缩瞳剂）常用1%-4%毛果云香碱（pilocarpine)

机理：

1.缩小瞳孔，解除周边虹膜对小梁网的阻塞（AAG）

2.刺激睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，减少房水外流阻力（OCG）副作用：眉弓疼痛、近视加深、视物发暗二、

-肾上腺能受体阻滞剂常用0.25%-0.5%噻吗心安（timolol）

0.25%-0.5%盐酸倍他洛尔（betaxolol）机理：抑制房水的生成降低眼压副作用：

timolol非选择性受体阻滞剂，对房室传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘患者忌用

betaxolol选择性

1受体阻滞剂，可用于支气管哮喘患者三、肾上腺能受体激动剂

2受体激动剂

1%肾上腺素（epinephrine）

0.1%地匹福林（dipivefrin，propin）机理：促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外引流副作用：结膜贫血及瞳孔散大、黄斑囊样水肿无晶体眼病人、心血管疾患、甲亢、闭角型青光眼禁用三、肾上腺能受体激动剂

2受体激动剂0.2%溴莫尼定（brimonidine）（商品名：阿法根）机理：选择性兴奋2受体，减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外引流通道排出副作用：口干、鼻干感，慎用高血压严重心血管疾患服用MAO抑制剂者四、前列腺素制剂0.005%拉坦前列腺（xalantan，适利达）0.004%曲伏前列素（Travatan,苏为坦）0.03%贝美前列素机理：促进房水经葡萄膜巩膜外引流通道排出用法：每日一次，眼压降低20%—40%局部副作用：结膜充血，睫毛增长，眼睑色素沉着全身辅作用少五、碳酸酐酶抑制剂机理：减少房水的生成局部药：添素得（Truspot)、派立明滴眼液全身用药：乙酰唑胺（diamox）用法：0.25bid~tid副作用：指、趾麻木、尿路结石、颗粒性白细胞减少，低钾不宜长期使用六、高渗剂常用50%甘油口服2~3ml/kg20%甘露醇1~2g/kg机理：提高血浆渗透压，使眼组织、玻璃体中的水分进入血液，降低眼压注意事项：1.糖尿病者禁用甘油2.副作用：头痛、恶心宜平卧休息3.甘露醇一般30~60分钟内输完青光眼激光治疗激光周边虹膜造口术氩激光小梁成形术（ALT）选择性激光小梁成形术（SLT）青光眼手术治疗一、解除瞳孔阻滞手术：

周边虹膜切除术（手术、激光）二、眼球外引流手术（滤过手术）：

小梁切除术、房水引流物植入术三、减少房水生成手术：

睫状体冷凝、光凝、透热术四、疏通原有房水通道（解除小梁网阻塞）：

房角切开、小梁切开、氩激光小梁成形术五、青光眼白内障联合手术返回手术治疗滤过性手术

小梁切除术非穿透小梁切除术房水引流物植入术

适用于POAG和广泛粘连的ACG手术治疗减少房水生成的手术睫状体冷冻术激光睫状体光凝术

适用于晚期青光眼原发闭角型青光眼的治疗急性ACG的治疗(1)基本原则：手术术前药物综合治疗迅速降低眼压，目的：（1）使房角重新开放，缓解症状，减少组织损害挽救视功能（2）炎症反应控制，提高手术效果急性ACG的治疗(2)（1）药物治疗缩瞳剂必须在全身使用降眼压药物后才能起效联合用药辅助治疗：止吐、镇静（2）手术治疗周边虹膜切除术

适应症：房角开放或粘连

1/3周，眼压控制临床前期：预防性手术小梁切除术

适应症：房角广泛粘连

慢性ACG的治疗

治疗原则：药物控制眼压后手术手术选择同急性ACG原发性开角型青光眼的治疗一、药物治疗：一种或联合用药二、手术治疗（包括激光治疗）

原则：当大量药物治疗不能控制眼压眼压虽控制，但视功能进行损害不能按时用药或无条件用药

手术方式：滤过手术为主视神经保护治疗阻止神经节细胞凋亡神经生长因子基因治疗神经再生或移植

继发性青光眼

特点

继发于某些眼病或全身疾病