临床用血管理制度汇编

PAGE临床用血管理制度汇编－－PAGE1－目录TOC\o"1-2"\h\u1650医院临床输血管理制度 319518临床输血申请分级管理、审核、报批制度 716189临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度 928423临床输血前评估及输血后评价制度 125907临床输血过程监护制度 132531围手术期血液保护管理制度 1715696紧急抢救非配合性输血管理制度（RhD阴性患者输血管理制度） 2031261紧急抢救配合性输血管理制度（急诊输血管理制度） 2119029临床输血医学文书管理制度 2430757输血不良事件监测、上报制度 2628835控制输血严重危害（SHOT）的方案 2926450输血前检测管理制度 3420181交叉配血标本的采集与送检管理制度 36医院临床输血管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院临床输血管理指南》、《市立院临床输血质量管理考核评估标准》制定本制度。1血液资源必须加以保护、合理应用，积极推行成分输血，严禁输安慰血、搭配血、人情血，严格控制600毫升以下少量血的输注，避免浪费，杜绝不必要的输血。2本医院应使用省卫生厅正式批准文号的单位供血，根据临床输血申请情况，定期向供血方报送用血计划，保持一定的储备血量。3临床医师和输血科医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等。4临床医生给患者行输血治疗前应根据临床病情并结合实验室检查结果认真做好临床输血治疗前的全面评估。5患者需要输血时，临床医生应向家属解释输血治疗的利弊，征得患者或其家属同意后，与患者共同签定《输血治疗同意书》，方可行输血治疗。6临床输血治疗前，临床医生应开具检查医嘱，对患者进行血常规（应涵盖RBC、Hb、Plt）、ABO、RhD血型初检与确认及RhD阴性患者的RhD阴性确认试验、不规则抗体筛选、凝血功能、乙肝五项、丙型肝炎抗体（HCV）、梅毒抗体（RPR）、艾滋病抗体（HIV）和谷丙转氨酶（ALT）等检测，阳性结果必须记录并告知患者（或家属）。7输血申请单由经治医师逐项填写，严格执行临床输血分级审批制度，经审签后首次申请应连同血样本一起提前送输血科备血。8为做到有计划地供血，除紧急输血外，应至少提前一天向输血科递交输血申请单，特殊血液成分供血如洗涤红细胞、血小板、冷沉淀等，须提前预约，＞1600ml者应提前3天，并需经输血科核准、医务科审批方可发血。9亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。10严格执行三查十对制度：输血相关医护人员必须对临床输血全过程中的血液标本采集、输血科标本接收、输血相关检测结果审核前、血液及血液成分的接收、交叉配血试验、血液及血液成分的发放与领取前、临床输注前等关键环节严格执行三查十对制度，准确无误后方可执行。11勤工人员、家属一律不许代替医护人员领血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单。12用于检查的血标本及受血者交叉配血试验的血标本一般以三天为限（近期无输血或妊娠者，日期要求可例外）。每次输血后，受血者和供体血的标本必须密封或盖紧，保存于2～8℃至少7天。13输血科接收标本时应认真核对申请单上病人姓名、血型、性别、床号、年龄，严防采错标本，对不符合要求的标本应立即与相关科室联系，重采血样。14输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。15输血科的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2－6℃，血小板应当控制在20－24℃，应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录，储血环境应当符合卫生学标准。16由医护人员凭临床领血专用凭证领血，血液发放与领取时双方应认真核对输血申请单、输血配血记录单、血袋标签及血液外观，正确无误后，双方办理血液领取登记及领血专用凭证签字手续，并使用符合血液储存条件的血液专用运输箱运送至临床使用科室。17临床输血科室在血液运送至输注前应避免血液强烈震荡、破损、污染及室温放置时间过长。18临床科室血液领回后应尽快输注，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，遵循先慢后快的输注原则，除了生理盐水外，输血前及输血过程中，不得向血液内加任何药品。19输血期间和输血后，必须严密监护患者，以便及时察觉可疑的不良反应，并及时填写输血反应回报单，连同血袋一并送输血科保存。20发现可疑的输血不良反应时，医务人员必须立即报告主管医生及输血科，按规定程序对可疑的不良反应迅速调查和治疗处理，并及时填写输血不良反应调查处理记录表后送输血科保存。如果怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构。严重的输血不良反应还必须报告上级卫生行政部门。输血科应每月统计输血不良反应资料并上报医务科。21发现可疑的输血不良反应时，临床用血科室必须将输血后血袋按院感要求包裹封贴标识后，于2-6℃下保存24小时；如无输血不良反应，按医疗垃圾处理程序运送至垃圾处理站集中处理。22血液领取后，原则上不得退回。除非有特殊原因，但出库时间也不得超过半小时，而且血液未经冰冻或加温，保存完好，经输血科检查合格后可酌情退血。23医院血液及血液成分不得发生责任性报废与退库，如遇血液及血液成分有其他不明原因需查证的、血液血型不符的、有质量问题的、不规则抗体筛查呈阳性的及紧急调配的等情况可行退库手续。24输血病历首页上输血类型、数量必须与医嘱、输血配血记录单相符，输血病历中输血配血记录单三查十对与执行记录完整且输血记录时间与输血实际时间相吻合，输血病程与监护记录内容完整、详实，应包涵输血指征、输血目的，输血品种，输血量，输血起止时间，有否输血反应，输血疗效评估等内容。25大量输血和紧急输血，若医院血液库存量紧缺，供血方又不能及时调配的可按血液应急管理制度启动应急用血机制，给予配合型输血。26输血科应做好血液入库、出库登记与血液台帐管理和输血资料的保存工作，保存期为10年。临床输血申请分级管理、审核、报批制度1决定输血治疗前，医师应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案，病历中记录。除急诊抢救外，输血应安排在白天，以便发生不良反应时能及时发现抢救2医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗知情同意书》上签名。3医师必须正确完整地逐项填写《临床输血申请单》，必须有相关检查结果，字迹清楚，不得遗漏，。4严格按照审批权限签字申请：《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定不同任职资格医师申请用血量权限：4.1同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。4.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经由上级医师审核。科室主任核准签发后，方可备血。4.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。4.4临床输血一次性备用2000ml以上（或单例患者用RBC超过10U），需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。4.5急诊抢救用血除外！事后按照以上规定补办签字手续。5择期手术和治疗性用血必须提前一天到输血科备血，稀有血型提前三天备血，抢救用血可随时申请。由医护人员或专门人员将受血者血样与《输血申请单》和《输血治疗知情同意书》，送交输血科，双方进行逐项核对。在标本登记本上登记并双方签名。6输血科审查《市医疗机构用血申请登记表》和《交叉配血申请单》填写的正确与完整性。凡填写不符合规范要求的，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。7对于不合理输血申请，输血科应与临床医师沟通，输血科有权拒绝不合理输血。8特殊血液成分如：50及100毫升的包装血液制剂、洗涤红细胞、新鲜血、全血、特殊用血（包括RH阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）等必须提前一天与血库预约，以便与血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送输血科与血站联系；临床上的特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记账，避免浪费。9手术预约时间改变或患者抢救无效病人死亡，申请输血的医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。10每张输血申请单只能预约同一份输血标本的用血量。11不同的输血成份必须单独填写《临床输血申请单》。例如：红细胞和机采板应各写1张，因为不是同一时间用血取血。12不同的输血成份可以写在1张《输血治疗同意书》上。临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：1临床用血评价制度1.1评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。1.2医疗机构临床用血管理办法第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。1.3用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。1.4输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。2评价方法2.1评价内容（见附表：科室自评表和医务处考核表）：内容包括（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。2.2科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。2.3输血科评价：医务处授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务处。2.4医务处评价：根据报送材料和抽查，医务处每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。3公示与用血权限管理3.1以上检查结果将在全院《医院输血简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：3.2对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。3.3连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务处将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3.4连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务处将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3.5评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。3.6该制度自下发之日起实施。临床输血前评估及输血后评价制度1本制度所指输血指输注各种血液成分。包括红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等。2本制度不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。医师在对上述五种不列入评估的血液成分进行输血时，应在《医院临床输血评估、评价及输血过程记录单》中做相应注明。3除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本制度执行。4输血前评估：4.1医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《医院临床用血评估、评价及输血过程记录单》对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。4.2医师应将评估内容详细记录在病程记录中。5手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位。6输血后评价：6.1输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在《医院内科输血病历自评表》和/或《医院外科输血病历自评表》填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。6.2输血科每个月按照《医院临床输血病历质量检查考核表》抽查至少20%的输血病例资料，对临床输血质量进行评价，每月汇总《临床不合理用血登记与处理记录表》报医务处。医务处每季度按照《医院临床输血病历质量检查考核表》抽查至少20%的输血病例资料，并将评价结果作为医疗质量简报的一部份内容进行公示。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行《输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》的学习、培训。6.3各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量按照《输血质量管理制度与流程执行情况检查记录》进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”。6.4各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院输血质量简报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实。以确保临床用血质量不断提高。临床输血过程监护制度1输血前的监护：1.1输血的护理人员须经输血过程的全方位培训1.2输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。1.3输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊号（或住院号）/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血（在病床边进行的最后核对是发现受血者身份弄错，从而防止致死性不配合输血发生的最后机会）。1.4取回的血应尽快输用，决不允许将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿（病房有温度监控冰箱例外）。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。1.5输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率），连续输注4单位（1单位红细胞200ml全血制备而成）的血液应更换输血器。1.6有多种血液成分需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。1.7如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器。这种输血器可以使血液或其成分先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，从而对输入的容量和输入的速度进行准确控制。2输血中的监护：2.1输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超过30滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。2.2输血的时间限制血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。2.3全血或红细胞要求在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。2.4浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。2.5新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。2.6一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，一般情况下也不必加温。若有特殊情况，如：成人输血速度大于50ml/kg•h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。加温血液应在专用血液加温器中进行，还要有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器中对血液进行加温。如果加温的血液未用则应报废。2.7加压输血是加快输血的方法，加压输血应采用专门设计的加压输血器或血泵（按说明书操作）。若没有加压输血设备可选择下列方法之一种：①将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压的作用；②把血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压方法，但血袋内的空气必须很少。3输血患者的监测3.1应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。因为严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15分钟，故要特别重视这一期间的监测。3.2监测指标包括患者的一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。4、输血后的监护：4.1输血完毕应认真做好护理记录：输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中，医护人员将输血记录单、交叉配血单贴在病历中，并将血袋至少保存一天。4.2加强输血患者出院后的随访，监测各种迟发型输血不良反应的发生。4.3对有输血不良反应的患者，应督促经治医师逐项填写《输血不良反应回报单》，并返回输血科保存，输血科每月统计上报医务处。围手术期血液保护管理制度围手术期血液保护是解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应的有效途径，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血，尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，要求如下：1.围手术期必须遵循血液保护原则围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。2.严格掌握输血指征：定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，既要更新临床输血观念，又要加大技术投入，提供设备实施科学用血。2.1务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb\Hct；手术失血危险因素与范围、失血量、失血速度与面积、失血代偿与控制能力等，病人的一般情况及重要脏器功能情况（年龄、体重、体温、血压、脉率、呼吸频率、心、肺、肝、肾功能等）进行必要的评估。2.1.1Hb>100g/L，不必输血。2.1.2Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞。2.1.3急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。2.1.4Hb在70g/L～100g/L之间，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血。3.加强围手术期血液保护措施3.1手术方式选择、手术性措施3.1.1根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血。3.1.2手术操作细致，止血彻底。3.1.3正确使用止血带。3.1.4直视下动脉阻断。3.1.5动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。3.2使用血浆代用品：适当范围内用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。3.2.1当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充。3.2.2失血量20～40％血容量时，代血浆与全血各输一半。3.2.3失血量>50％血容量时，则输代血浆l／3，全血2／3。3.3控制性降压（Controlledhypotension）：采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的15%～20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。3.4积极开展自体输血3.4.1自体血储备措施3.4.1.1Rh阴性等稀有血型病人择期手术，术前动员患者进行自体血储备。3.4.1.2要求术前准备时间要充分（2～3周），以便分次采血储存。3.4.1.3进行自体血储备的病人一般状况要好，排除贫血、严重心肺功能障碍病变。3.4.2急性等容性血液稀释措施3.4.2.1掌握适应症：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。排除贫血、严重心肺功能障碍病变3.4.2.2完善知情同意手续。3.4.2.3麻醉成功后，手术开始前，从静脉放出7.5~20ml/kg全血贮存备用，同时输入等量的胶体液，将血容量保持恒定。3.4.2.4根据手术失血情况术中或术后将自体血回输。3.4.3术前不采血血液稀释措施。手术开始前快速输注晶体和胶体液各1000ml，造成高循环血容量而将血液稀释以减少出血，达到减少用血的目的。紧急抢救非配合性输血管理制度（RhD阴性患者输血管理制度）由于在我国汉族人中Rh（D）阴性者约占3‰，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以Rh（D）阴性血源难免紧张，为了满足临床用血，特制定本制度。1择期手术或者平诊Rh（D）阴性患者输血时，要求临床科室至少要提前3天提出申请，由输血科向血站预约，尽可能输Rh（D）阴性血。2患者为Rh（D）阴性且含有抗-D，必须输注Rh（D）阴性血。3择期手术的Rh（D）阴性患者要尽可能开展自身输血或动员患者亲属互助献血，具体按《临床输血技术规范》第7、8条执行。4患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血，但必须征得患者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。以后需要输血时有可能只能输注Rh（D）阴性血。5患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh（D）阴性血。如一时找不到Rh（D）阴性血，不立即输血会危及患者生命，应本着抢救生命第一的原则，征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh（D）阳性血抢救。同时要向家属说明如果将来生育有可能发生新生儿溶血病。6血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的女患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。紧急情况下要输注Rh（D）阳性血小板须征得患者家属或监护人签名同意。至于Rh（D）阴性男性患者和Rh（D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，可输Rh（D）阳性血小板。7Rh（D）阴性患者需要输注新鲜冰冻血浆时，可按ABO同型或相容输注，Rh（D）血型可忽略。8Rh（D）阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh（D）阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）。9市中心血站能够提供Rh（D）阴性冰冻红细胞，因洗脱冷冻保护剂（甘油）需花费一定时间（半自动化仪器洗涤一袋红细胞费时1小时左右），故须提前预约。紧急抢救配合性输血管理制度（急诊输血管理制度）紧急抢救（特殊情况）配合性是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列三种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上；②患者已呈失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。为了在紧急情况下，及时抢救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上，制定紧急抢救（特殊情况）配合性输血管理制度。1尽快建立通畅的静脉通路，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。2紧急抢救输血，经治科室应尽快将《临床输血申请单》及血标本一同送达输血科，并在申请单右上方注明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。经治医师应同时向医务处报告。3输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，病情“火急”未知患者血型的情况下，应在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。4反复输血或者有孕产史的患者暂不进行不规则抗体筛检，直接进行凝聚胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，由经治医生告知患者家属同意签字，并在输血记录单上注明“暂未进行不规则抗体筛检”，抢救结束后记录于病案中。血液发出后需要用同一标本及时进行不规则抗体筛检。5患者血型正反定型不相符时，选择O型悬浮红细胞或洗涤红细胞直接发放。由经治医生告知患者家属同意签字，抢救结束后记录于病案中。同时记录在输血科专用的正反定型不符登记本，进一步检测血型。6患者RhD阴性，不规则抗体筛检阴性时，经主管院长、医务处同意、备案，由经治医生告知患者家属同意签字，执行《Rh（D）阴性患者输血管理制度》，抢救结束后记录于病案中。7多名医护人员处理多名创伤患者，应指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应该清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号。8在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号。9同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为了保证紧急情况下的输血救治，建议按表-1原则进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。10上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞成分。在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。11医务处、医院临床用血管理委员会定期对紧急抢救输血记录进行监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，督促输血科不断改进和完善。表-1患者急诊输血原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选AAO无AABBBO无BABOO无无OA、B及ABABABA或BOAB无临床输血医学文书管理制度1.输血知情同意书管理凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血知情同意书。1.1在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、拟输血成份、输血方式、输血风险及可能产生的不良后果、以及各项费用，征得患者或家属的同意，并签署输血知情同意书，输血知情同意书中各项内容应如实填写完整。委托代理人必须有患者亲笔签字的委托代理书。1.2输血知情同意书签署时，输血前八项已检测完成，接收到检测结果后，应将结果以“+”或“–”结果形式填写于同意书中相应项目栏。1.3输血知情同意书签署时，已抽取输血前八项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填。1.4病人拒绝做检查的，需病人或委托代理人在输血知情同意书上亲笔写“拒绝做输血前检查，一切后果自负”并签字。以防日后发生医疗纠纷。1.5临床护士、输血科人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。1.6对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。1.7因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见的，经医务科负责人或主管院领导同意可以实施输血治疗。应备案，并记入病历。1.8输血知情同意书应归入住院病历或门诊病历档案。门诊患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历，不得丢失。2.输血相关记录管理2.1决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。2.2输血病程记录应有输血指征描述。2.3输血病程记录应有不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。2.4输血后病程记录中应有输注血液制剂种类、血型、容量、输血起止时间及有无输血不良反应记录。2.5输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应回报单》回报输血科。2.6输血后病程记录中要对输血效果进行评价。2.7麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。2.8输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。3.出科病历输血相关文书质检管理各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科。3.1病历中附有输血知情同意书；3.2输血知情同意书中各项内容填写完整、正确；3.3病历中附有输血前八项检测报告单；3.4病历中附有完整的输血记录单（发血单）；3.5输血前、后有血常规检测报告；3.6输血后病历中有完整的输血相关病程记录、护理相关监测记录及输血不良反应记录；3.7麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。输血不良事件监测、上报制度1为了加强对临床输血的监督管理，严格临床输血的质量监测工作，保证临床输血的安全、有效，保障人体健康和生命安全。促进临床输血科学合理，提高临床输血质量和使用效果，根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，特制定本制度。2临床输血不良事件定义：临床输血过程中，发生的或可能发生的任何影响临床输血安全的有害事件。3临床输血不良事件主要包括：1）未备血而手术用血（急诊除外）2）预定未输入导致血液报废3）血型错误4）交叉配血错误5）输错患者6）标本采集错误7）记录错误8）标本、血液传送错误9）储存不当导致血液报废10）输血不良反应等。4输血科应注意收集、分析、整理、上报在输血过程中发生的临床输血不良事件信息。输血科应提供临床输血不良事件所致患者死亡和严重伤害的报告。其中，严重伤害指①危及生命；②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤；③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害，不包括小的伤害或损害。以下相关事件在以下情况也必须报告：（1）引起或造成死亡或严重伤害的几率较大；（2）影响对临床输血安全，很可能引起或造成死亡或严重伤害；（3）使临床输血不能发挥其必要的正常作用，并且影响临床输血的治疗效果，可能引起或造成死亡或严重伤害；（4）类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。报告临床输血不良事件应当遵循可疑即报的原则。5临床科室在临床输血过程中，要加强输血过程中的监护力度，严格执行本院的相关输血制度，如有不良事件情况出现时，要及时发现，同时积极救治患者。经核实后，应及时报告输血科及医务部门。6临床医师对准备输血的患者应询问有无输血不良事件反应史，输血开始的15分钟内要慢，同时密切观察患者的生命体征，如使用后有异常反应，要及时停止输血。7输血科应当建立并保存临床输血不良事件监测记录，记录保存期限应当不少于5年。8发生轻微的临床输血不良事件后，输血科应当填写《医院医疗安全不良事件报告表》向医务处报告。9对较为严重的不良输血反应，输血科除填写《医院输血不良事件报告表》向医务处报告外。并在8小时内上报市中心血站及卫生行政主管部门。10临床科室或输血科医师认为必要时，可以越级报告医务处或分管院长直至院长，同时应当及时告知所在科室负责人。11输血科应当在每月底之前对上月的临床输血不良事件监测工作进行总结，上报医务处，并保存备查。控制输血严重危害（SHOT）的方案《医疗机构临床用血管理办法》第二十四条：医疗机构应当建立输血不良事件监测报告制度。为控制输血严重危害（SHOT）的发生，积极救治患者，制定本方案。1组织机构1.1成立临床输血不良反应处置领导小组，由医疗机构分管院长任组长，医务处处长任副组长，输血科与相关临床科室负责人任组员。1.2制定溶血性输血反应紧急处置相关制度与流程。1.3定期组织相关临床科室医生进行溶血性输血反应紧急处置培训。2汇报与告知义务2.1经治医师发现患者因输血疑是导致输血严重危害（SHOT）发生时，应立即停止输血及时实施治疗，同时应汇报临床输血不良反应处置领导小组。2.2经治医师有义务告知患者近亲属或相关陪同人员。3血严重危害的临床特点3.1溶血性输血反应的临床特点ABO血型不合主要导致急性溶血即使输注5～10ml异型血也可以引起严重溶血Rh血型不合可导致急性溶血或迟发性溶血急性溶血表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC等。3.2细菌性输血反应临床的特点：（1）一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。（2）轻者以发热为主；重者在输注少量血液制剂后立即发生寒战、高热、头胀、面色潮红、皮肤粘膜充血、烦燥不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。（3）一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征，休克时皮肤潮红干燥。（4）在全麻下作手术的病人可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热等。4.输血严重危害的处理程序4.1输血严重危害指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病等。4.2经治医师应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断，必要时请输血科技术人员协助诊断。4.3一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查。4.4如发生非溶血性发热反应立即停止输血，对症处理后症状缓解；若患者仍需输血，应改输少白细胞红细胞或洗涤红细胞；4.5怀疑过敏性输血反应，执行轻度过敏或重度过敏反应的处理程序；4.6怀疑血型不合引起的输血不良反应，执行血型不合引起的输血反应处理程序；4.7怀疑细菌污染引起的输血不良反应，执行细菌污染引起的输血反应处理程序；4.8怀疑为经血传播的疾病细菌、病毒、寄生虫、螺旋体等应执行以下处理程序：4.8.1血液紧急封存，疑似输血引起的不良后果，需要对病历中的输血申请单及血液等标本进行封存，为了保证结论的客观，公正，实事求是，明确责任，除医患双方外，医院应当通知提供血液的采供血机构派人员到场.如短时间不能到达现场的，应先由医患双方当事人（2人以上）共同对输血申请单及血液和输血器具进行密封封存，血液及输血器具封存时应严格按照无菌操作技术规范操作，防止再次污染.并在2-８℃暂存，待采供血机构人员到场后，由三方共同封存。4.8.2封存的实物应包括：输血申请单、血样标本、标签、剩余血液、输血器具，稀释液体等（受血者接受输血前后血标本，输血后尿标本以及供血者进行交叉配血的标本，输血袋整套装置等）。4.8.3对封存物品进行检验时，检验机构应由医患双方共同指定依法具有检验资格的检验机构，当双方无法共同指定时，由受理医疗事故争议处理的卫生行政部门或所在地卫生行政部门指定．检验费用由责任方支付。5控制输血严重危害的方案（1）贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法规要求，我院临床输血管理委员会负责全院临床输血管理，对临床输血全过程进行规范化管理。（2）临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。（3）严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。（4）血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。（5）贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。（6）输血前必须检查不规则抗体筛查实验。（7）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签个项内容，准确无误方可输血。（8）加强医院感染预防与控制工作，实施《职业暴露的预防和处理管理规程》，包括职业暴露的预防和处理、职业暴露的登记、监控和报告。（9）加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。（10）加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。（11）按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，并保存相关原始资料。（12）对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。6经血传播疾病的登记调查、报告、处理：（1）当出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科室主任或负责人报告，并及时书面报告业务主管部门、医院感染管理部门和临床输血管理委员会。（2）科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）业务主管部门在接到报告后组织医院管染管理部门及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相关资料的登记，采取有效控制措施。（4）受血者如发生疑难的严重输血不良反应经治医师应请示上级医师并及时报告业务主管部门，由业务主管部门出面协调各临床科室对受血者进行联合诊治。（5）医护人员应逐项填写《输血不良反应回报单》交输血科保存。（6）业务主管部门写出调查报告，认真总结经验，制定相应防范措施。（7）对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，医院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。（8）输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，经验证受血者确因输注供血者血液成分而传染疾病，受血者如确诊感染HIV，应迅速报告卫生行政管理部门。（9）输血相关传染病所涉及的供血者由采供血机构按有关政策处理。输血前检测管理制度为确保我院患者输血治疗的及时和安全，依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医院临床输血管理制度》，制定符合我院的输血前检测管理制度。凡新入院患者，除确定住院期间不输血外，必须提前进行输血前各项相关检查，包括血型（ABO、RhD系统）鉴定、不规则抗体筛查、输血前传染性指标检查及血常规，出血病人根据病情做凝血检查。1血常规检查结果作为是输血前评估及选择输血成份的客观依据。2输血前检查血型（ABO、RhD系统）鉴定、不规则抗体筛查的标本和备血标本不能同时抽取（急诊用血除外）。目的：2.1杜绝各种原因（如抽错标本等）导致的血型差错、提高输血安全性（备血标本血型检测结果与输血前血型检测结果核对及时发现错误）。2.2保证Rh（D）阴性等稀有血型及时预约（中心血站Rh阴性等稀有血型的血制品库存很少或无）。2.3不规则抗体筛查阳性时血站或输血科有时间给患者筛选出交叉配血相符的血制剂，留存给该患者使用。3输血前传染病检查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体），并将结果填写到输血治疗同意书及输血申请单上。门诊病人每次输血都应进行