连续性血液净化 课件

连续性血液净化此ppt下载后可自行编辑起源及发展史2pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散3pumchicuwanghao分 类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征4pumchicuwanghao起源及发展史5pumchicuwanghao起源及发展史6pumchicuwanghao概念上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。8pumchicuwanghaoCRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）9pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption10pumchicuwanghao弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中112023/12/23弥散模式图122023/12/23弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小132023/12/23弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back142023/12/23对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中152023/12/23对流模式图162023/12/23对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2172023/12/23弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back182023/12/23吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中192023/12/23全血吸附202023/12/23血浆吸附212023/12/23全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差222023/12/23吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关232023/12/23CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理242023/12/231、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等252023/12/23血管通路中心静脉留置导管股静脉锁骨下静脉颈内静脉SubclavianJugularFemoral262023/12/23血管通路导管相关并发症即刻并发症主要与置管部位和置管技术有关出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗远期发症血栓形成和血管狭窄导管功能障碍272023/12/23血管通路血管通路护理要点插入位置是最常有细菌感染的地方。敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。282023/12/23血管通路血管通路护理要点切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请小心消毒。敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造

温室效应

（即温暖潮湿的环境）。缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上。292023/12/23血管通路血管通路护理要点使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立即接上无菌针筒。302023/12/23312023/12/232、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速如GambroBp－10322023/12/232、血泵应用床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。332023/12/233、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜342023/12/233、血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）352023/12/233、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜362023/12/23血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口空心纤维外面（滤出液）空心纤维里面（血液）横断面空心纤维膜374、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备382023/12/23协和ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀392023/12/23置换液离子浓度mEp/L402023/12/23以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸钠100ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠250ml）其他置换液配方（1）412023/12/23Port等配方，4.16L为一组交替使用

NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氢钠150mmol其他置换液配方（2）422023/12/23Kaplan等配方，2L为一组交替使用

NS1000ml+10%葡萄糖酸钙20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氢钠50mmol其他置换液配方（3）432023/12/23置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大442023/12/235、抗 凝(1)肝素：首剂：1000－3000U维持量：5－15U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％部分凝血酶原激酶时间(PTT37秒)活化凝血时间(ACT200－250秒)三管法凝血时间(12分)452023/12/23其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：1000－2000U维持：肝素5－20U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4％枸橼酸三钠，100－180ml/h前列环素抗 凝(2)462023/12/23无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)472023/12/236、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握482023/12/23Prisma492023/12/23目前CRRT常用的治疗模式SCUF–

缓慢连续超滤

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration502023/12/23SCUF首要治疗目标:安全清除液体UF（超滤）率范围最高可达2L/Hr不需要透析液不需要置换液通过超滤清除大量液体血流速=10-180ml/minSCUF

缓慢连续性超滤522023/12/23CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。532023/12/23CVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置换液推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速542023/12/23CVVH模式图552023/12/23CVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速562023/12/23CVVHD

连续性静脉静脉血液透析572023/12/23CVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液血流速=10-180ml/min透析液流速

=15-45ml/min582023/12/23CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过592023/12/23其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF602023/12/23其他模式连续性高通量透析CHFD612023/12/23吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器622023/12/23滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液632023/12/23其他模式血液灌流血流血流活性碳642023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附652023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附662023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附672023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附682023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附692023/12/23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附702023/12/23CBP与血液透析、腹膜透析比较712023/12/23CRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。722023/12/23CRRT的特点溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。732023/12/23CRRT的特点营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。742023/12/23CRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率752023/12/23CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间762023/12/23CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质772023/12/23CBP的适应症一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿792023/12/23二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养802023/12/23三、酸碱和电