外科学之胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病1整理ppt第一节

解剖生理概要2整理pptBodyofstomachPyloricantrum

Pyloriccanal

Pyloricpart

Fundusofstomach

Cardiacpart一、胃的解剖：

1、胃的分区和位置贲门胃底部(U区)胃体部(M区)幽门部(L区)---幽门窦(Pyloricantrum)

---幽门管(Pyloriccanal)3整理ppt2、胃的位置腹腔左上方；上端：贲门

theleftofT10orT11；下端：幽门

therightofL1胃小弯胃大弯4整理ppt3、胃壁的结构粘膜

主细胞壁细胞胃底体

粘液细胞胃泌素细胞嗜银细胞粘膜下层肌层外纵中环内斜幽门括约肌浆膜脏腹膜胃窦部5整理ppt3、胃的韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃脾韧带6整理ppt胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉7整理ppt4、胃的动脉胃左动脉胃右动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃后动脉左膈下动脉8整理ppt5、胃的静脉胃右静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃后静脉9整理ppt6.胃的淋巴结16组：1.贲门右

2.贲门左

3.胃小弯

4.胃大弯

5.幽门上

6.幽门下

7.胃左动A周围

8.肝总A9.腹腔A10.脾门

11.脾动脉干

12.肝十二指肠韧带内

13.胰头十二指肠后

14.肠系膜血管根部

15.结肠中动脉旁

16.腹主动脉旁4群：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群10整理ppt7.神经

副交感神经迷走神经前干

迷走神经后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经鸭爪形分支11整理ppt二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液性状：无色酸性液胃液分泌量：1500~2500ml／日胃液成分：水无机物：盐酸，钠，钾，氯有机物：粘蛋白胃蛋白酶内因子12整理ppt二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液分泌：根底分泌〔消化间期分泌〕餐后分泌〔消化期分泌〕：头相，胃相，肠相胃液功能：消化功能灭菌作用保护胃粘膜血液再生钙和铁的吸收13整理ppt2、胃的运动：紧张性收缩蠕动14整理ppt三、十二指肠的解剖和生理

1.形状、长度和分部长度：约25cm；形状：呈C形；分部：球部:4~5cm；十二指肠溃疡好发部位前壁溃疡穿孔累及膈下间隙后壁溃疡穿孔多累及小腹腔或腹膜后隙。降部：7-8cm横部〔水平部〕：10-12cm升部；2-3cm15整理ppt降部：

7-8cm;

腹膜外位;

内侧:胰头，胰管，胆总管;

十二指肠大乳头：开口于十二指肠纵襞下端,是肝胰壶腹的开口处,距门齿75cm,

距幽门8~10cm

十二指肠小乳头:大乳头上方

1cm处,副胰管的开口处.16整理ppt横部(水平部):

10-12cm;

十二指肠上动脉压迫综合征(wilkie综合征)：肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。17整理ppt升部:2-3cm

十二指肠上襞:

手术时确认空肠的标志

18整理ppt动脉:

胰十二指肠上动脉:

上前动脉

上后动脉

胰十二指肠下动脉:

下前动脉下后动脉

静脉：

汇入肝门静脉与动脉伴行血供：19整理ppt第二节

胃十二指肠溃疡的外科治疗20整理ppt一、概述

1.根本概念胃十二指肠溃疡：发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastriculcer〔GU〕十二指肠溃疡duodenalulcer(DU)DU/GU为3/1,DU好发青壮年,GU比其晚10年;溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。21整理ppt

正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素 1〕粘膜屏障 1〕酸和胃蛋白酶 2〕粘液/HCO3--屏障2〕胆汁 3〕粘膜血流量 3〕微生物H.pylori 4〕细胞更新 4〕药物NSAIDs 5〕细胞因子〔PG,TGF〕5〕生活习惯吸烟、酒精 6〕细胞间连接6〕细胞因子7〕内分泌激素7〕遗传8〕胃十二指肠节律性运动8〕应激和心理因素22整理ppt

保护因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子

损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶2、病因和发病机制：23整理ppt幽门螺杆菌感染：

1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；

2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹

处及其邻近上皮外表繁衍，不易去除；24整理ppt二、十二指肠溃疡

主要原因：

迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多;

Hp感染。2.临床特点:

好发于中青年;

饥饿痛或夜间痛;

周期性发作,秋冬季多见;

服用抗酸药、进食能缓解；

X线钡餐和纤维胃镜可确诊。25整理ppt十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duodenalulcer26整理ppt3.治疗：目的：促进溃疡愈合；预防溃疡复发；处理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：经内科正规治疗3月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；以下溃疡病程漫长者：①溃疡病史长，发作频繁，病症严重；②胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；③X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外影像者；④既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术27整理ppt三、胃溃疡

主要原因：

各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；氢离子逆向扩散；胃潴留；

Hp感染。2.临床特点:

好发于中老年;

餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；

X线钡餐和纤维胃镜可确诊。28整理pptEndoscopy:

GastricUlcersGastricMass29整理pptBariumMeal:

GastricUlcers

胃小弯侧龛影，

口部可见水肿带。30整理ppt

胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变:31整理pptGastricCancer:

SignetRingCells32整理ppt手术适应证：

①经内科正规治疗3月以上，溃疡不愈合②内科治愈后短期复发者;③发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；④溃疡较大，直径>2.0～2.5cm或高位溃疡⑤不能除外或已癌变者手术方法：

胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术33整理ppt四、胃十二指肠溃疡急性穿孔近年来的变化:1，发病率呈上升趋势；

2，年龄：逐渐趋于高龄化；

3，性别：男性为多；

4，部位：球部前壁多见；病理生理：急性腹膜炎，休克等。

34整理ppt临床表现溃疡史，近期加重；诱发因素；突发剧烈腹痛；消化道病症；体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。35整理ppt辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人〕B超：腹腔内游离液体36整理ppt诊断与鉴别诊断：

1，病史

2，体征

3，辅助检查鉴别诊断：

1，急性胰腺炎

2，急性胆囊炎

3，急性阑尾炎

4，胃癌穿孔37整理ppt治疗非手术疗法：适应证(1)穿孔或疑有穿孔病症轻微者(2)发病超48小时感染明显局限(3)全身情况差不能耐受手术者(4)空腹穿孔且腹部病症和体征轻。措施：胃肠减压、补液、抗生素等。本卷须知：〔1〕严密观察病情变化，6-8小时不减轻而加重者应行手术治疗。〔2〕治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。38整理ppt手术治疗：

方法：穿孔修补术。彻底的溃疡手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。

修补与彻底手术优缺点：穿孔三个危险因素：主要脏器严重疾病，术前休克，穿孔时间超过24小时。39整理ppt穿孔修补缝合术：

穿孔8-12小时以上，有感染、水肿

年轻、病程短、穿孔小

年老、全身情况差

设备及技术条件有限

40整理ppt胃大部切除术

穿孔大，感染不严重，全身情况好

合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者

胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者

胃癌穿孔41整理ppt五、胃十二指肠溃疡大出血定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期病症或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。42整理ppt1.询问病史：溃疡，既往出血，药物

2.临床表现：

主要病症是呕血或柏油样便

腹部表现

全身表现

出血性休克

3.辅助检查：血细胞比积<30%，出血量>1000ml。诊断：43整理ppt4.急诊胃镜检查：大出血后24~48h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。44整理ppt鉴别诊断

应激溃疡,

胃癌,

门脉高压,

胆道出血,

其它原因引起的上消化道出血。45整理ppt治疗：

非手术:大多可治愈目的：主要是对失血休克的预防和急救措施：补充血容量;

吸氧、镇静;H2受体拮抗剂;

生长抑素等。急诊胃镜46整理ppt手术治疗:

仅少数需急诊手术

指征:

①短期内出现休克；②6-8h输血600-900ml无好转或需输血1000ml/24h才能维持血压与血细胞比积者；③近期曾发生过类似大出血；④正在治疗中的溃疡大出血；⑤年龄大于60岁；

⑥合并穿孔或梗阻。

时机:最好在出血后48小时之内。47整理ppt手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供给动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切断加幽门成形术。48整理ppt六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病因病理：梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：临床表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。49整理ppt诊断及鉴别：病史临床表现辅助检查鉴别：

1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿

2，胃癌所致的幽门溃疡

3，十二指肠以下的幽门梗阻50整理ppt治疗：

适应证：空腹胃液>过300ml或X线钡餐检查

24h后胃内钡剂仍存留。

术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压，洗胃，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。

手术方法：首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术51整理ppt七、手术原那么与手术方式

约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。52整理ppt1、手术适应证反复发作，病症较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；急性穿孔；急性大出血或反复出血；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。53整理ppt

2、手术目的与方法目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除易发溃疡部位。方式:胃大部切除术:切除胃远端的2/3~3/4，减少胃酸和胃泌素的分泌；迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；迷走神经切断+胃窦切除术：同时消除神经体液性胃酸分泌54整理ppt1〕胃大部切除术胃大部切除+胃肠道重建55整理ppt胃大部切除术理论根据切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。56整理ppt胃大部切除术手术切除范围：切除远端胃2/3~3/4包括胃体远侧局部、胃窦部、幽门+十二指肠球部近胃局部。一般以切除60%并根据病人具体情况作适当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第1降支右侧→胃大弯胃网膜左动脉最下第1个垂直分支左侧的连线。57整理ppt胃大部切除术本卷须知：切除范围：切除60%并视病人情况适调为宜。溃疡切除：一般同时切除溃疡，假设十二指肠溃疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。吻合口大小：3~4cm(约2横指)，相当于空肠腔直径。吻合口与结肠关系：酌情结肠前或后。输入襻长度：吻合口至Treitz韧带距离，结肠后术式6~8cm，结肠前术式8~10cm。输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。58整理ppt胃肠道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合59整理ppt时间:1881年优点:①吻合方法简单；②吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱并发症少；③减少胆汁胰液返流入残胃从而减少残胃炎或残胃癌发生.缺点:①常因溃疡大、炎症水肿、瘢痕粘连，或吻合口张力大，使手术难以完成；②有顾及吻合而切除缺乏,易复发溃疡之弊。BillrothⅠ式胃大部切除60整理pptBillrothⅡ式手术〔1885年〕优点：①适应证较广;②可切除足够大胃而不必担忧吻合口张力问题,术后溃疡复发率低;③难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷置术。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较多。BillrothⅡ式胃大部切除61整理pptHoffmeister法：结肠后，局部胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Polya法：结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Moynihan法：结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。Eiselsberg法：结肠前，局部胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。BillrothⅡ式常见吻方法62整理ppt

BillrothⅡ式常见吻方法：

1.Hoffmeister法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。63整理ppt胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合

远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口下45~60cm空肠与空肠近侧断端吻合。64整理ppt2〕迷走神经切断术

原理:①阻断了迷走神经对壁细胞的刺激,消除了神经性(头相)胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,使壁细胞对胃泌素的敏感性降低,消除了体液性胃酸分泌,从而促使溃疡愈合。方法:①迷走神经干切断术；②选择性迷走神经切断除术③高选择性迷走神经切断除术④保存交感神经的壁细胞迷走神经切断术65整理ppt①迷走神经干切断术

〔truncalvagotomy〕迷走神经干切断术方法：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称全腹腔迷走神经切断术。缺点：由于肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍、小肠吸收运动失调以及顽固性腹泻、胆囊舒缩功能障碍致胆囊结石形成等并发症。注意：为防止手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。66整理ppt②选择性迷走神经切断术〔selectivevagotomy〕方法：又称全胃迷走神经切断术，是在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分泌。优点：该术式保存了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，防止其他内脏功能紊乱。注意：因支配胃窦迷走神经被切断,术后胃蠕动减退,仍需加作幽门成形等胃引流手。67整理pptHeineche法幽门成形术幽门成形术Finney法幽门成形术68整理ppt③高选择性迷走神经切断术

〔highlyselectivevagotomy〕方法：自幽门上7cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部；保存迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪〞支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想的方法。适应证：难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指畅溃疡出血和急性穿孔在控制出血与穿孔后。禁忌证：幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的病人。因此类病人手术后溃疡极易复发。69整理ppt④保存交感神经的壁细胞

迷走神经切断术是近年在高选择性迷走神经切断术根底上开展的新术式；优点：针对性切断壁细胞区域迷走神经，保存了胃的血管和交感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。70整理ppt八、手术效果的评定

胃迷走神经切断术疗效判断胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定71整理ppt方法1：根底胃酸分泌、增量组胺试验判断:疗效良好:根底胃酸分泌量较术前减少>80%;增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前<60~70％,夜间高胃酸现象消失,根底胃酸中无游离酸。方法2：胰岛素(Hollander)试验方法:皮下注射胰岛素0.2U/kg，使血糖<2.8mmol/L，刺激迷走神经引发胃酸分泌。判断:迷走神经切断完全：①刺激胃酸分泌反响消失，②根底胃酸分泌<于2mmol/h，③注射后胃酸分泌量上升<1mmol/h；迷走神经切断不全，但仍足够:胃酸分泌量上升1~5mmol/h；迷走神经切断不够:胃酸分泌量上升>5mmol/h。1、迷走神经切断术疗效判断72整理ppt2、胃切除与迷走神经切断术疗效评定方法：Wsick标准。判断：I级(优):术后恢复良好，无明显病症；Ⅱ级(良):偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微病症,饮食调整即可控制,不影响日常生活；Ⅲ级(中):有轻到中度倾倒综合征，反流性胃炎病症,需要药物治疗,可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级(差):中、重度病症，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活。胃大部切除：I、II级90%，III、IV级10%73整理ppt九、术后并发症

胃切除术后并发症1.术后出血：腹腔内出血，胃出血。2.十二指肠残端破裂。3.胃肠吻合口破裂或瘘。4.术后呕吐：

1)残胃蠕动无力或称胃排空延迟；

2)术后梗阻：

①输入襻梗阻:慢性不完全性输入端梗阻，急性完全性段梗阻；

②吻合口机械梗阻；

③输出段梗阻。74整理ppt5.术后急性胆囊炎。6.术后急性重症胰腺炎。7.倾倒综合征1)早期倾倒综合征:进食后30分钟内，心血管病症，胃肠道病症2)晚期倾倒综合征(低血糖综合征):餐后2-4h,低血糖病症8.碱性返流行胃炎。9.吻合口溃疡10.营养性并发症1〕体重减轻，2〕贫血，3〕腹泻及脂肪泻，4〕骨病11.残胃癌12.与吻合器有关并发症75整理ppt迷走神经切断术后并发症下段食管穿孔；胃小弯缺血坏死；吞咽困难；胃排空障碍；其它：溃疡复发腹泻倾倒综合征胆囊结石76整理ppt第三节

胃癌的外科治疗77整理ppt1.流行病学我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。好发年龄:50岁以上。男女比=2:1。78整理ppt2.病因学地域环境因素：日本和我国西北、东南沿海高发。饮食生活因素：①长期食用薰烤、盐腌食品---亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物；②食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；③吸烟。幽门螺杆菌感染：①促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；②引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；③幽门螺杆菌毒性产物CagA、VacA促癌作用。癌前病变与癌前疾病：癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；胃息肉〔炎性息肉、增生性息肉和腺瘤〕；胃粘膜巨大皱襞症、残胃。癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。79整理ppt3.病理学好发部位：胃窦，其次胃小弯、贲门，胃大弯和前壁较少。肿瘤部位记录：

①上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；

②记录原发病变二维最大值、受累分区及程度,病变主体在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指肠(D)③残胃癌：肿瘤在吻合口处(A),胃缝合线处(S),

其它部位(O),整个残胃(T)，扩散至食管(E)、十二指肠(D)、空肠(J)。

80整理ppt3.病理学大体类型：早期胃癌进展期胃癌81整理ppt3.病理学早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜下层,不管病灶大小或有无淋巴结转移者。癌灶直径在10mm以下称小胃癌；癌灶直径在5mm以下为微小胃癌;癌灶仅在胃镜活检时发现,切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌〞。分型:Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：浅表型，包括：IIa：浅表隆起型IIb：浅表平坦型IIc：浅表凹陷型；Ⅲ型：凹陷型。82整理ppt3.病理学进展期胃癌指病变深度超过粘膜下层的胃癌,即中晚期胃癌,如癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。Bormann分型：I型〔息肉、肿块型〕：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型〔无浸润溃疡型〕：癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型〔溃疡浸润型〕∶癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶；Ⅳ型〔弥漫浸润型〕：癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；假设全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃〔几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。83整理ppt胃癌Bormann分型Ⅰ型〔息肉肿块型〕

Ⅱ型〔溃疡限局型〕

Ⅲ型〔溃疡浸润型〕

Ⅳ型〔弥漫浸润型〕84整理ppt3.病理学-组织类型：

WHO〔1990〕国际分类：上皮性肿瘤：①腺癌(包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌〕；②腺鳞癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌；⑤不能分类的癌。类癌。日本癌症研究会〔1993〕普通型:包括乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型:腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌类癌芬兰Lauren分类法：肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多见，癌基因累积模式可以解释发病原因；弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；其他型。85整理ppt3.病理学：

转移扩散途径：

1.直接浸润

2.淋巴转移:胃癌主要转移途径。

16组3站经淋巴结第1、2、3站循序转移；跳跃式淋巴转移终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

3.血行转移

4.种植转移：

女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流,形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。

5.微转移

86整理ppt胃周淋巴结分组(23组)1.贲门右2.贲门左3.沿胃小弯4.沿胃大弯:4sa.胃短血管旁；

4sb.胃网膜左血管旁；

4d.胃网膜右血管旁；5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉旁8.肝总动脉:8a.肝总动脉前,8p.肝总动脉后;9.腹腔动脉旁10.脾门11.脾动脉干:11p.近端脾动脉旁；

11d.远端脾动脉旁12.肝十二指肠韧带：12a.肝动脉旁；

12p.门静脉后；12b.胆总管旁；13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部：

14v．肠系膜上静脉旁；

14a．肠系膜上动脉旁；15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁:a1.膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；

a2.腹腔干上缘至左肾静脉下缘；

b1.左肾V下缘至肠系膜下动脉上缘；

b2.肠系膜下A上缘至腹主A分叉处；17.胰头前18.胰下缘19.膈下20.食管裂孔110.胸下部食管111.隔上；112。后纵隔。87整理ppt临床病理分期

〔国际抗癌协会，1988年〕肿瘤浸润深度：用T表示，T1：肿瘤侵及粘膜和〔或〕粘膜肌〔M〕或粘膜下层〔SM〕：SM1:癌肿越过粘膜肌缺乏0.5mm，SM2:癌肿越过粘膜肌超过0.5mm。T2：肿瘤侵及肌层〔MP〕或浆膜下〔SS〕。T3：肿瘤侵透浆膜〔SE〕。T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。TX：肿瘤侵及深度不明确。淋巴结转移：N0、N1、N2、N3超出上述范围淋巴结归为远隔转移〔M1〕。新TNM分期〔UICC〕淋巴结分期强调转移淋巴结数目：①pN1期转移淋巴结数:1~6个；②pN2期转移淋巴结数:7~15个；③pN3期转移淋巴结数>16个。远处转移：M0，M1:有远处转移。88整理ppt89整理ppt4、临床表现早期：不明显，不典型中期：上消化道病症恶心呕吐呕血黑便晚期：上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠前凹肿块腹水、恶病质90整理ppt5、诊断与鉴别诊断诊断：凡40岁以上有上消化道病症而无胆道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者应作以下相关检查，以防漏诊胃癌：1.胃镜检查：2.X线钡餐：可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间;但对早期胃癌诊断较困难,可借助气钡双重比照造影。3.腹部超声：主要用于观察胃邻近脏器(特别是肝胰)受浸润及淋巴结转移情况。4.螺旋CT:三维立体重建和模拟内腔镜技术5.胃脱落细胞法6.胃癌微转移诊断鉴别诊断:胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤、慢性胃炎91整理ppt6、治疗手术治疗化疗放疗其它：免疫治疗中医中药温热疗法基因治疗等92整理ppt1〕手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。胃癌根治原那么：①充分切除原发癌灶；②彻底廓清冒周围淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。治疗原那么：Ⅰ、Ⅱ期胃癌：R1、R2根治术；Ⅲ期胃癌：R3根治术；ⅢB、Ⅳ期胃癌：姑息切除、减症改道等。93整理ppt1〕手术治疗早期胃癌的手术治疗：1.内镜下粘膜切除术适应证：①直径<2cm的隆起分化型粘膜癌；②直径<1cm的凹陷型胃癌。2.腹腔镜下胃局部切除术适应证：隆起型癌<2.5cm、凹陷型癌<1.5cm，无溃疡。3.缩小手术：切除范围或淋巴结去除范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术。主要包括胃部分切除术、保存幽门的胃切除术和保存迷走神经的胃切除术等。94整理ppt进展期胃癌的手术治疗：标准胃癌根治术：切除胃3/4～4/5诲以上以及去除胃周第二站淋巴结。根治性全胃切除术根治性近侧胃切除术扩大胃癌根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术：联合肝或横结肠等脏器的切除术。姑息手术：①姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除术；②旁路手术，如胃空肠吻合术；③营养造口，如空肠营养造口术。95整理ppt亚临床病灶处理

对已浸出浆膜的进展期胃癌，为消灭脱落到腹腔的游离癌细胞，即亚临床病灶，可采取如下措施：

1.腹腔内化疗：①经皮腹腔内置管；②术中皮下置腹腔泵。

2.腹腔内高温灌洗：可添加ADM、DDP、MMC等。96整理ppt2〕化学治疗术后辅助化疗适应证：①胃癌根治术后，尤其进展期癌灶>5cm、病理组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶；②非根治术后病人：如姑息性切除术后、旁路术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌残留的病人；③不能手术或再发病人，全身状态较好、无重要脏器功能不全。化疗方案：FP方案:5FU+DDP〔顺铂〕FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(丝裂霉素C)EAP方案:VP-16〔足叶乙甙〕+ADM+DDPUFTM方案:UFT〔优福定〕+MMC疗程：6个周期，每个周期约4周或1月。97整理ppt新辅助化疗：概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术；延误手术时机；化疗不良反响可能导致感染、伤口愈合困难等。2〕化学治疗98整理ppt术中化疗◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴