支原体肺炎讲座

小儿难治性支原体肺炎的诊治

1整理ppt发病机理临床特点难治性支原体肺炎定义、发病机制治疗临床病例分享2整理ppt支原体肺炎的流行病学感染发病率为9.6％-66.7％，每隔3～8年有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成爆发MP感染无性别差异，但年龄特征明显，MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但4～20岁为最易感人群全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方那么以夏秋季较多3整理ppt病例4整理ppt病例摘要彭某某，男，6岁6月主诉：发热、咳嗽半月现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规那么，热峰39.1℃，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少许白色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院诊断为“两下肺炎〞，给予阿奇霉素等静滴治疗，患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患儿全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗5整理pptT38.4℃，P102次/分，R30次/分，W22Kg神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴性病例摘要6整理ppt

治疗入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松5mg/d静推，连用5天入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320ml入院第四天，行纤维支气管镜检查治疗患儿当日体温即降至正常第二天精神状态明显好转3-4天后咳嗽好转7整理ppt发病机理-呼吸道上皮细胞吸附机制

肺炎支原体黏附宿主肺部上皮细胞干扰细胞RNA以及蛋白质合成引起广泛性上皮细胞损伤8整理ppt发病机理-免疫学发病机制MP抗原与人体某些组织存在着局部共同抗原性，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还有炎性介质、酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害的临床病症婴幼儿初次感染MP时效价不高，成为无临床病症的隐性感染者。随年龄增长，可因反复MP感染致MP-IgM等抗体效价逐渐增高，出现临床病症9整理ppt临床表现体温：大多数在39℃左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热咳嗽：多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液〔偶有血丝〕，有时阵咳似百日咳，不易缓解畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛体征轻微而胸片阴影显著10整理ppt肺外并发症肺外脏器受累发生率高，且呈多样性，应高度重视，早期诊断及治疗总发生率为3l％最高者为皮肤及泌尿系统改变，约20％其次为心血管和消化系统改变约17％其他：多功能损害12例，占15％；血液及神经系统各占4.8％11整理ppt胸部X线表现--病变形状多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶常显斑片状浸润影

10%有肺不张，20%胸腔少量积液，大量积液少见个别呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处已消散而它处有新的浸润发生有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润影或弥漫性间质改变12整理pptMP肺炎可开展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周MP肺炎胸部X线表现13整理pptMP-IgM、IgA、IgG变化

血清学检查----确诊MP感染最常用的方法IgM：一周出现，10-30天达顶峰，12-26周消失IgG：上升较晚，持续时间较长IgA:出现较IgM稍晚，但持续时间长

IgGIgMIgA14整理ppt与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿CRP水平明显升高加用激素后随着病情的好转CRP很快降至正常

MP肺炎CRP的变化

重症支原体肺炎患儿CRP明显升高可能不完全提示合并了其他细菌感染，而可能与支原体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关15整理ppt剂量：30-50mg〔kg.d〕用法：静滴或口服疗程：中重度者一般7～10天严重感染者不超过2～3周副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等静滴可有静脉炎红霉素为首选MP肺炎治疗中的几个问题

16整理pptMP肺炎治疗中的几个问题

红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影响药物显效时间、血浓度上下和作用强度，因饭后服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应饭前服用儿童对红霉素的胃肠道反响存在较大的个体差异，一般情况下儿童的反响程度较成人低，而且随着应用的继续，对红霉素的耐受性会提高17整理ppt新一代大环内酯类抗生素对酸的稳定性增加，服后生物利用高度组织穿透性好，且有抗生素后效应服用剂量及次数减少，不良反响率低剂量：阿奇霉素10mg/kg.d，口服，qd罗红霉素5-10mg/kg.d，口服分两次克拉霉素7.5mg/kg/次，每12小时1次MP肺炎治疗中的几个问题

18整理pptMP肺炎治疗中的几个问题

大环内酯类抗生素的选择及疗程重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素静滴7-10天，退热后改阿奇霉素口服---序贯疗法总疗程：3-4周或更长对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药阿奇霉素在18岁以下儿童使用的平安性至今尚未明确美国食品和药品管理局(FDA)未批准小于16岁儿童采用其静脉制剂19整理ppt一般肺炎不需加用以下情况可用皮质激素，一般疗程3~5天急性期病情严重者严重肺外并发症，或肺部病变迁延出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张等闭塞性支气管炎MP肺炎是否加用肾上腺皮质激素？

20整理ppt激素的种类、剂量、疗程地塞米松：0.2～0.4mg/(kg·d)静滴氢化可的松针：5～10mg/(kg·

次)甲泼尼龙：2mg/(kg·d)静点强的松：1～2mg/(kg·d)分次口服

疗程3～5d21整理ppt激素剂量参考

当CRP≥110mg/L，SF≥330ng/ml，LDH≥478IU/L，Neu%≥78%，整叶高密度实变提示2mg/kg.d甲强治疗可能无效22整理ppt激素应用时机、剂量、疗程等每个病人评价，7天左右决定是否应用根据CRP和影像学确定剂量和疗程CRP不高或与影像不一致，合并病毒感染，不适宜应用应用后2天体温不降或少于2度，考虑其他原因减量过程，发热出现，多考虑原因

23整理ppt一般MP肺炎不需要,以下情况可考虑应用如明确有体液免疫缺陷MP肺炎严重且是混合感染剂量：1g/(kg·d)，连用两天或400mg/(kg·d)，连用五天MP肺炎是否加用丙种球蛋白？

24整理ppt纤维支气管镜治疗纤维支气管镜：对于经过抗生素、雾化、翻身排背、激素等治疗后，肺不张肺实变持续的患儿，早期行纤维支气管镜灌洗25整理ppt难治性MP肺炎〔RMPP〕目前尚没有明确统一的判断标准，一般将其定义为应用大环内酯类抗生素7d或以上，患儿仍有发热、临床病症及影像学表现持续加重者值得注意的是，同时应该有持续发热(通常为高热)并伴随临床病症与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶(肺实变和肺不张)、胸腔积液，肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎26整理ppt

难治性支原体肺炎的发病机制MP直接侵犯肺和支气管；MP激发机体过强的免疫与炎症反响及继发性免疫紊乱发生的原因尚与以下机制有关：黏液高分泌高凝状态混合感染MP耐药社区获得性呼吸窘迫综合征毒素〔CARDSTx〕产生27整理ppt病例〔粘液高分泌〕28整理ppt

支原体肺炎伴肺不张29整理ppt2021年11月2021年03月30整理ppt致肺不张和肺实变迁延不愈原因MP通过P1蛋白等特殊结构，粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上，释放毒性代谢产物，造成上皮细胞损伤上皮细胞破坏，在修复过程中产生肉芽组织以及MP引起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎，使局部肺不张和肺浸润迁延不愈31整理ppt塑型性支气管炎以下情况应考虑本病无异物吸入突发严重气道阻塞难治性的低氧血症持续呼吸窘迫不能用ARDS或ALI解释咳出或取出管形塑型物----明确诊断32整理ppt塑型性支气管炎纤支镜术前纤支镜术后女7岁咳嗽3天33整理ppt塑型性支气管炎34整理ppt病例〔高凝状态-血栓〕35整理ppt2023/12/241病例一患儿，女，13岁10月，因"右上肢肿痛、右侧胸痛伴发热九天"入院查体：右侧胸部有压痛，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。右上肢肿胀、右上臂围26.5cm，触痛明显，活动受限，皮肤颜色稍暗辅检：血常规：WBC12.21×109/L，N70.5%，Hb104g/L，Plt339×109/L肺炎支原体抗体1:160痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.0×105copies/mLD-二聚体〔第1、2、3、5、10、14天〕6.48、9.26、4.36、3.86、0.82、0.59mg/L凝血常规：纤维蛋白原5.44g/L，余无异常血沉：84mm/H36整理ppt胸腔B超：双侧胸腔积液。胸部CT：两肺多发结节伴空洞影。B超：右侧贵要静脉近心段局部稍增宽，管壁毛糙，内见低回声。诊断：支气管肺炎伴胸腔积液右上肢静脉血栓形成37整理ppt2023/12/241病例二患儿，男，5岁10月，因“发热伴咳嗽4天〞入院。入院治疗后5天，患儿突然出现哭闹不安，全身不适，大汗淋漓，四肢冰凉，后出现抽搐，表现为四肢强直，肌张力高，呼之不应查体：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失，唇色白，颈软，双侧呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。四肢肌张力明显升高，膝反射亢进，oppenheim征阳性，babinski征阳性辅检：血常规：WBC

9.03×109/L，N

75%，PLt

186×109/L，CRP

3.1mg/L支原体抗体>1:160痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.63×103copies/ml38整理ppt2021-12-31头颅MR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外正常异常39整理ppt2021-12-31头颅MR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外异常正常40整理ppt2021-01-02头颅CT桥脑中脑、背侧丘脑、小脑半球及双侧枕叶、胼胝体压部见斑片状低密度影。41整理ppt2023/12/241儿童社区获得性肺炎重要病原之一常见于学龄前期和学龄期轻度、自限但是约25%的病例会合并肺外并发症，可累及机体各个系统肺炎支原体MP1肺炎支原体肺炎2肺外并发症3关节炎、心包炎、溶血性贫血、横断性脊髓炎、CNS感染血栓42整理ppt2023/12/241MP感染引起血栓的机制高凝状态血管内皮细胞损伤血流缓慢Virchow三要素43整理ppt上下肢静脉栓塞：栓塞部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变动脉栓塞：疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常脑梗死：急性偏瘫多见，一局部伴有惊厥。较大梗死灶可致昏迷、颅高压，继而出现脑疝、死亡心肌梗死：非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死，无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图sT段抬高表现，主要是心腔内的栓塞，那么无特异性表现肺栓塞：胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液临床表现44整理pptD一二聚体：是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其升高主要反映了血管内血栓形成及继发纤溶的发生作为独立的栓塞风险预测因子，具有较高的敏感性，但特异性低支原体感染后1周左右升高，2周达顶峰，3周降至正常对于疑心合并血栓性疾病的患儿，要积极行D—二聚体检查，以期早期诊断、早期治疗辅助检查45整理ppt

影像学检查：

彩色多普勒超声检查：检查浅表动静脉血栓、心肌梗死

血管造影：检查深静脉血栓和肺栓塞的金标准，但由于其有创性，存在一定的危险性，在儿童中的临床应用受限

头颅CT：脑梗死可见缺血区低密度灶，但缺点是在起病初关键的几小时内不能显示

MRI：能在起病数分钟内清楚显示脑缺血，可清楚分辨大血管狭窄或闭塞辅助检查46整理ppt2023/12/241MP感染引起血栓的治疗1.一般治疗要求绝对卧床，保持大便通畅防止血栓脱落严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸对症治疗：止痛、止咳、退热等2.抗感染3.抗血栓治疗溶栓抗血栓治疗抗凝手术介入静脉滤器抗凝溶栓手术47整理ppt2023/12/241血栓性疾病最根本的治疗，降低血液的凝集状态→抑制血栓的开展和再次复发2021年美国胸腔医院循证临床实践指南3.1抗凝治疗：药物：肝素类药物阿司匹林丹参维生素K拮抗剂〔华法令〕48整理ppt2023/12/241适应症：大面积栓塞、深静脉血栓及栓塞伴循环功能、呼吸功能衰竭，出血风险小的病例3.2溶栓治疗：药物：

尿激酶链激酶

重组组织型纤溶酶原激活物脑梗死：发病6h内，尿激酶溶栓治疗。使栓塞血管再通，减少了缺血的脑组织再灌注损伤，降低急性脑梗死患儿的病死率及致残率49整理ppt2023/12/241血栓摘除术介入导管溶栓术球囊扩张、支架成型术和静脉腔内机械性血栓消融术3.3手术及介入治疗：50整理ppt病例〔合并感染，MP耐药〕51整理ppt女，9岁，发热伴咳嗽9天查体：T37℃，P88次/分，R38次/分，W25Kg，精神萎靡，反响差，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，两侧扁桃体无肿大，口唇不绀，呼吸稍促，轻度三凹征。颈软，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，叩诊呈浊音。心音有力，律齐。腹部平软，肝脾肋下未触及，未及明显包块。神经系统无异常52整理ppt外院胸片〔2021-04-11〕示“两侧肺炎〞先后予静滴“头孢地嗪、阿奇霉素〔2天〕，红霉素〔3天〕，地塞米松〔6mg

3天〕，米乐松〔20mg

bid

1天〕〞治疗患儿仍发热，咳嗽仍剧，复查胸部CT肺部炎症较前有进展。于2021-04-17转我院53整理ppt胸片〔2021-04-11，外院〕胸片〔2021-04-11，外院〕：54整理ppt胸部CT〔2021-04-16，外院〕胸部CT〔2021-04-16，外院〕：55整理ppt

实验室检查血生化〔04-17〕：ALT51U/L,AST52U/L,CK-MB30U/LEB抗体〔04-18〕：阴性血常规〔04-18〕:WBC28.36×109/L，N93.9%，Hb139g/l，PLT128×109/L，CRP89mg/L支原体抗体〔04-18〕:大于1:160呼吸道病毒抗原〔04-18〕：阴性血沉〔04-18〕：88mm/H细胞免疫〔04-19〕：T淋巴细胞：31.40%，T辅助/诱导淋巴细胞：16.70%，T抑制/杀伤淋巴细胞：13.97%，CD4+CD8+细胞：0.91%，NK细胞：12.21%，B淋巴细胞：38.95%，CD4+/CD8+比值：1.20体液免疫：IgA、IgG、IgM均正常56整理ppt痰FQ-MP-DNA：阳性(1.69×105copies)G试验：阴性PPD：阴性降钙素原〔04-19〕：0.5ng/ml；血FQ-EB-DNA〔04-19〕：阴性胸部B超：未见胸腔积液痰培养〔04-19〕：阴性铁蛋白：825.1ng/mlASO：阴性

实验室检查57整理ppt入院后治疗？入院后予鼻导管吸氧，予美罗培南、红霉素联合抗感染，布地奈德气泵吸入扩张气道、促进排痰，化痰、保肝等支持治疗患儿治疗两天后，患儿仍有高热，体温39.2°C，精神萎，肺部病症及体征明显加用丙球2g/kg、米乐松2mg/kg抗炎。患儿热减退，病症好转58整理ppt纤维支气管镜检查〔04-21〕

镜下见两主支气管粘膜充血，均有大量黄色浑浊分泌物，以左下叶，右侧中下肺明显BALFFQ-MP-DNA：6.04×105co