CVC操作和维护新探讨课件

中心静脉导管维护新进展Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管Contents中心静脉导管的操作及注意事项1中心静脉导管的维护及注意事项22Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管锁骨下静脉位置呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为

3.5～4.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm3Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管图

14Company

Logo天地和协5天地和协中心静脉导管锁骨下入路穿刺进针的参考标示点第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突

然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移

1~2cm处即为穿刺点；第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外

触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；Company

Logo天地和协6天地和协中心静脉导管锁骨下入路操作的解剖学要点在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰［1］。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉［2］。针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于15度进针。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。Norihito

Kitagawa，M.D.

Proper

shoulder

position

for

subclavian

venipuncture.

Anesthesiology，2004，101:1306-1312.Tan，Bien-Keem

MBBS.

Anatomic

basis

of

safe

percutaneous

subclavian

venous

catheterization.

Journal

of

Trauma-InjuryInfection

&

Critical

Caer，Volume

48（1）

January，2000，82-88.Company

Logo天地和协7天地和协中心静脉导管锁骨上入路操作的解剖学要点穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15度。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁

骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可

采用半卧位。穿刺技术针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处进针的深度通常为2·5~4·0cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可注意事项：进针过程始终保持针体与冠状面呈负向10度至15度。控制进针深度，向下不超过锁骨下缘，向内不超过胸锁关节。经前斜角肌之前，靠近锁骨后方进针是避免误穿胸膜顶（肺尖）和锁骨下动脉的关键。Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管锁骨上入路入针点及方向8Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管颈内静脉解剖位置。颈内静脉源于颅底，下行与颈动脉、迷走神经共同包裹于颈鞘中在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉9Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管颈内静脉解剖位置以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。颈内静脉末端汇入无名静脉处纺锤形扩张，称为颈静脉下球，其内有一对静脉瓣阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送

入就是因为被它阻挡所至）。以甲状软骨上缘水平为界将颈内静脉分为3段：甲状软骨上缘水平以上为上1/3段；以下又分为中1/3段和下1/3段。颈内静脉上段位置较浅，与颈总动脉、颈内动脉的距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm；与该肌外缘的距离1.27cm，并居颈总动脉的外前方。中段后路穿刺点可在胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处向胸骨上窝的方向穿刺。或由胸锁乳突肌外侧中点进针指向胸骨上切迹。10Company

Logo天地和协11天地和协中心静脉导管在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的

中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行，针尖指向胸锁乳突肌三角的中央或外1/3处，一般进针2～3cm即可入颈内静脉

。如果试穿未成功将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管颈内静脉置管中段中央穿刺点和方向12Company

Logo天地和协13天地和协中心静脉导管颈内静脉中段前路穿刺点位置和方向适应症：成人、儿童和婴儿禁忌症：颈部肿物，肥胖，颈短、曾接受颈部大手术或放疗、解剖标志欠佳者慎用穿刺点：甲状软骨上缘水平或颈外静脉与胸锁乳突肌前缘的交点，颈总动脉搏动的外侧。与皮肤冠状面呈30度角进针，过皮肤后，移动注射器指向同侧乳头。若无回血，可将针头退至皮下，先向外侧寻找静脉，如不成功，再改向内侧寻找，但必须摸准动脉位置。Company

Logo天地和协14天地和协中心静脉导管颈外静脉解剖位置颈外静脉在皮下浅筋膜和颈阔肌之间，从颈内上向外下斜行，与胸锁乳突肌后缘中点交叉，下行至锁骨上窝处，再向下行转折（常呈锐角），注入锁骨下静脉、颈内静脉下端构成静脉角。颈外静脉的瓣膜常常是造成导引钢丝进入困难的原因之一，加大头低位，使静脉充盈扩张，可使导丝易通过。选择颈外静脉途径进行穿刺多数是在患者遭遇血液凝血功能紊乱的情况。Company

Logo天地和协15天地和协中心静脉导管颈外静脉置管进针点颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点以下部分均可作为进针点。进针点应旁开颈外静脉约0.5cm，不宜在静脉显露部位穿刺。Company

Logo天地和协16天地和协中心静脉导管中心静脉置管的长度置管长度的体表解剖标志估算法穿刺点至右胸锁关节上缘距离+右胸锁关节上缘至胸骨柄体连接处（或第三肋间）距离即相当于穿刺点至右心房口的血管走行距离。，因此，以上相加的距离减去2厘米即为导管植入的长度。Company

Logo天地和协17天地和协中心静脉导管经皮中心静脉置管的术前准备——评估烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁

骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小板≤30×109/L或纤溶酶原浓度<1.20g/L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管便携式超声——美国Terason彩色超声影像系统高清晰、高分辨率图像18Company

Logo天地和协19天地和协中心静脉导管穿刺方法——患者体位患者仰卧位，头低脚高200~250，背右侧肩后部垫一薄枕，使右颈部伸展或锁骨稍抬起，头稍转向对侧约300~450，双上肢置于身旁。Company

Logo天地和协20天地和协中心静脉导管穿刺方法操作前应按标准洗手方法洗手，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。戴口罩，帽子，无菌隔离衣，无菌手套穿刺部位常规消毒铺单，消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低导管相关性感染发生率。2%的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿回血后，将中心静脉导管穿刺针经原方向引入保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝至合适长度后，边进导丝边退针头Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管穿刺方法扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管如通过右锁骨下静脉的途径进入，要求插入深度达刻度标记12-15厘米处。如从左侧进入，则要求插入深度达15-17厘米。退出导丝后，立即用肝素帽封闭导管，回抽血液是否通畅，用生理盐水冲管。固定：将导管固定夹子安放在预定长度外1cm，用缝合线将皮肤与夹子的两翼各缝一针，线的游离端结扎在导管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脱。先予3%过氧化氢溶液清洁穿刺点及附近皮肤，用生理盐水清洗干净，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷贴，或纱块（对渗血多或汗多的病人）覆盖穿刺部位。21Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往

在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方

向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。22Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管锁骨下静脉穿刺的注意事项充分熟悉锁骨下静脉的走行与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨与胸膜等位置之间的解剖关系，把握解

剖特点进行操作。强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，是导丝头端遇血管壁阻挡发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送入，应将针与导丝同时拔出。置管后再次回抽回血是否通畅，以免导管置于血管外23Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确错误的操作方法如穿刺角度太陡直，或

针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉

脉管相对的壁上并扭起

来。当绞扭着的导丝继

续推进时，阻力就会增

加，并存在对身体造成

伤害的很大危险。24Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管导丝打折后置入导管使导丝退不出导管错误的操作方法当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了。25Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。继续牵扯导丝断裂错误的操作方法26Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管中心静脉导管异位27Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管中心静脉导管异位锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈内静脉。28Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——误穿动脉若对穿刺针是在动脉或静脉内有疑问，则应该通过金属导丝插入一根18G单腔导管，这一步骤不需扩张鞘管。该导管可连接到压力传感器上，证实是否是静脉压。随后进行血气分析，一份来自导管，另一份来自动脉。在判断正确后再重置入更粗导管对已发生误伤动脉，在拔除针或导管后局部按压误穿动脉部位而不是穿刺点，时间大于15分钟。对于影响呼吸的大血肿，应及时行血肿穿刺或切开引流，局部加压，严重者必要时气管切开。29Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——

气胸发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5～10cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30°的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度,

显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。气胸对严重低氧血症患者会造成生命危险，因此，低氧血症患者禁止锁骨下静脉穿刺，多采取颈内静脉置管［1］[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.30Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫3~5分钟可止血。有报道用鞘管扩张了锁骨下动脉，又误将扩张管撤

出，这样有致急性大量胸腔出血的危险，甚至失血性休克死亡［1］，也有报道做好抢救及手术准备后拔出鞘管，保守治疗成功［2］，但此方法仍不应常规选用，应将鞘管缝于皮肤上，等待外科处理。对凝血功能障碍者应慎选锁骨下和低位颈静脉穿刺［1］胡大一，黄永麟编著.射频电流导管消融术治疗心律失常，哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1994.67［2］王玉堂，王思让，单兆亮，等.动脉套管误穿入锁骨下动脉一例.心脏起搏与心电生理杂志，1995，9(1)：231Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——心律紊乱通常是由于导引钢丝或导管刺激所致,表现为室上性早搏、短暂室上性或室性心动过速。原因:(1)进入或退出导引丝时刺激三尖瓣或右心室,产生室性早搏,该早搏处于前一激动的复极期(即T波易损期)导致室速、室颤,这时室颤阈值最低。(2)患者心肌梗死时面积较大,心脏的应激能力差。(3)导引钢丝送入过深(应送入25cm)

[1]-

[3]

。褚永莲.锁骨下静脉穿刺致心脏骤停1例启示.解放军护理杂志,2001,18(3):27.樊晋,李芝敏,崔宁.成功抢救锁骨下静脉穿刺后心跳呼吸停止1例.中华护理杂志，2000，35(2)：124.张宗雪,毛秀莲,王晓琼,等.锁骨下静脉穿刺置管并发症原因及护理.吉林医学，2005,26(9):936.32Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后

每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。CVC术后护理--更换敷料33Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管防止导管滑出记录导管在体外的刻度。对烦躁不安或意识障碍患者,适当约束肢体,防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时,见顺畅血液回流后才输液[1]。1

龚晓琪,黄淑萍,陈蓉.锁骨下静脉穿刺置管术并发症原因及对策.华北煤炭医学院学报,2005，7(5):633.34Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管肝素封管液的配置邓华琼等[1]研究提示125.0

U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250

U/ml）15~20

ml封管效果较好[2]。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8

h封管1次[3]。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长[4]。邓华琼，刘芳，刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究[J].华西医学杂志，2001，16（3）：358-360.檀敏，颜霞，安秀芝，等.肘静脉穿刺导管术在骨髓移植中应用[J].实用护理杂志，1996，12（2）：63-64.李敏，江素玲.PICC导管在ICU中的应用及护理[J].现代临床护理，2006，5（6）：47-48.生艳，谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展[J].国际护理学杂志，2007，26（1）：1-3.35Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管封管方法张家荣等[1]通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。曲瑶等[2]认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉冲式封管技术[3]。张家荣，李翠芳，吕义荣，等.新生儿头皮静脉留置针封管方法的探讨[J].中华护理杂志，2002，35（7）：438-439.曲瑶，白岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察[J].护士进修杂志，2000，15（1）：40-41.杨继军，骆惠玉，齐榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期间的护理安全[J].中国实用护理杂志，2007，23（1）：45-46.36Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防皮下血肿的发生吴在德[1]提出在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15

min以上是防止皮下血肿

形成的关键。拔管后局部加压15min以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计

时15

min以上。长时间穿刺处压迫应为30min。血滤双腔导管穿刺处压迫0.5~1h。[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001：168-170.37Company

Logo天地和协38天地和协中心静脉导管术后高血糖的观察与护理输入营养液的速度不宜过快,在输入高渗液时应及时给予低渗液体如低渗盐水,并静滴胰岛素,严格监测血糖、尿糖水平,逐步调节输液速度[1]。1

赵锋,汤照峰,刘旭辉，等.580例中心静脉穿刺置管术并发症分析.中山大学学报(医学科学版),2004,25(3S):260-262.Company

Logo天地和协39天地和协中心静脉导管并发症的防治——液胸置管时误将导管送入胸腔内，或在术后数日导管

脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。Company

Logo天地和协40天地和协中心静脉导管并发症的防治——空气栓塞

无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导

管时应防止空气吸入而发生气栓。一旦气栓进入，要使患者处于Trendelenburg体位

(患者体位为仰卧、头比身体低15º倾斜)，并向左侧倾斜，防止气栓进入右心室，同时吸入纯氧加快吸入空气的吸收，如果导管在心房内可回抽吸出气体［1］。[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——心包填塞多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，

后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。Collier等综述38例心包填塞病例中，插管后30分

钟13例，1~15天21例。可能因导管活动幅度较大（如经外周插管时上肢活动导致导管大幅度移位）治疗：心包穿刺，必要时引流。止血药治疗。必要时手术修补。41Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管并发症的防治——血栓形成和脱落导管留置时间超过一个月后血栓形成发生率明显增高，在12.6%~30%之间。临床表现为：a.感染。b.输液不畅及静脉回流障碍。c.血栓性静脉炎。d.肺栓塞预防：无针正压接头配合肝素盐水封管。42Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管导管堵塞的预防和处理导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。血块可用1—2mg/ml的肝素液0.5—1ml封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；去除肝素帽，换上预冲好的三通药物沉积堵管时可用0.1mol/L的盐酸0.8—1.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/L的NaOH0.5—0.75ml封管，留置1小时，然后吸出。有学者报告，已有5例病人

TPN长达3—12年，换管间隔时间20—24月。43Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管血栓堵塞导管的再通堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液体处理：速度减慢的初期——及时用生理盐水脉冲方式冲管若脉冲冲管无法缓解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全——负压方式再通44Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管去除肝素帽，换上预冲好的三通三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。45负压方式使完全堵塞的导管再通（一）Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管负压方式使完全堵塞的导管再通（二）脲激酶20ml空注射器46Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管保留20分钟47负压方式使完全堵塞的导管再通（三）Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管®

注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果®注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环48负压方式使完全堵塞的导管再通（四）Company

Logo天地和协49天地和协中心静脉导管并发症的防治——乳糜胸乳糜胸的预防：应尽量选择右侧静脉乳糜胸治疗（一）保守治疗通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺，抽尽胸腔积液，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有

利于胸膜脏层与壁层粘连，以促进胸导管或其分支的破口早日愈合，并通过高蛋白高热量低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈。（二）手术治疗Company

Logo天地和协50天地和协中心静脉导管并发症的防治——感染感染

引起感染的因素是多方面的:穿刺过程中无菌操作不严格。术后护理不当。临床研究发现，锁骨下静脉置管少于50例的医师，其导管脓毒血症的风险比熟练医师高2倍以上。导管留置过久。留置导管3~4周后感染发生率最高，以后趋于稳定。患者因素皮炎、烧伤、肝硬化、粒细胞缺乏、免疫低下或接受放疗、化疗等患有较重的基础疾病，合并有远处的感染、败血症或严重恶病质等Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管血管内导管相关血流感染的诊断留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血

液培养为阳性，证实存在菌血症或者霉菌血症，

同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。CRBSI诊断成立还需满足以下某一条件：导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/catheter

segment），或者定量培养阳性（＞103CFU/catheter

segment

），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；CFU(Colony-FormingUnits)经培养所得菌簇形成单位从CVC、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1；同时从CVC、外周静脉抽血送细菌培养，CVC所取血样培养出现阳性的时间比外周血2个小时以上。51Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管营救疑有CRBSI的导管——抗生素锁技术抗生素锁技术（Antibiotic

Lock

Therapy）因怀疑感染而拔除导管的病例中，超过60%的病例细菌培养阴性。为了避免无谓地拔除导管，尤其是中心静脉导管及手术植入的长期留置的昂贵导管，怀疑感染却难以确定时，可采用抗生素锁技术营救导管。抗生素锁系将较高浓度的抗菌素充斥在导管腔内，留置数小时或数天。由于隧道性导管的细菌来源于接口处，易扩散到管腔内。细菌常被菌膜包裹而耐药，在高浓度抗菌活性下才被杀灭，使用抗生素锁可能达到治疗或预防效果。填充管内抗菌药物的配置方法如下：①用万古霉素（1-5mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）共2-5ml；②庆大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）；③环丙沙星（1-2mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）。上述抗菌溶液在导管使用前的12小时被填充于管内。虽然不同抗生素时间依赖性丢失差异很大，但管腔内抗生素的浓度仍超出MIC（最低抑菌浓度）多倍。抗生素锁的疗程一般

2周左右。52Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管导管的拔除或保留指征拔管的指征为：真菌感染48小时抗菌治疗后血培养依然阳性及多种病原微生物感染来源不明败血症拔管后用7-10天抗菌治疗，只有血培养阴性后，方可再插入隧道性静脉器械保留导管的指征如下：非复杂感染如凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）感染可疑金黄色葡萄球菌或革兰阴性菌的导管腔内感染而无隧道性和口袋感染如保留导管，应采用抗菌素锁2周和系统抗菌治疗联合的营救措施53Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(一)质量控制和持续培训过去20年来的文献一致证实，标准化的无菌操作,专业化的输液队伍降低了感染的危险[1]-[5]。由缺乏经验的人员插管和护理血管内导管，可增加感染率[6]。人手不足也是一个因素。Sherertz

RJ,

Ely

EW,

Westbrook

DM,

et

al.

Education

of

physicians-in-training

can

decrease

the

risk

for

vascularcatheter infection.

Ann

Intern

Med

2000;132:641--8.Ryan

JA

Jr.,

Abel

RM,

Abbott

WM,

et

al.

Catheter

complications

in

total

parenteral

nutrition:

a

prospective

study

of

200 consecutive

patients.N

EnglJ

Med1974;290:757--61.Sanders

RA,

Sheldon

GF.

Septic

complications

of

total

parenteral

nutrition:

a

five

year

experience.

Am

J

Surg

1976;132:214--20.Murphy

LM,

Lipman

TO.

Central

venous

catheter

care

in

parenteral

nutrition:

a

review.

Parenter

Enteral

Nutr

1987;11:190-- 201.Eggimann

P,

Harbarth

S,

Constantin

MN,

Touveneau

S,

Chevrolet

JC,

Pittet

D.

Impact

of

a

prevention

strategy

targeted

at vascular-access

care

on

incidence

of

infections

acquired

in

intensive

care.

Lancet

2000;355:1864--8.Armstrong

CW,

Mayhall

CG,

Miller

KB,

et

al.

Prospective

study

of

catheter

replacement

and

other

risk

factors

for

infection

ofhyperalimentation

catheters.

J

Infect

Dis

1986;154:808--16.54Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(二)穿刺点的选择成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管[1]-[3]。为了降低感染率，建议首选锁骨下静脉穿刺留置CVC调查发现，床边超声引导下进行穿刺，可明显降低机械损伤发生率[4]。总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。Bansmer

G,

Keith

D,

Tesluk

H.

Complications

following

use

of

indwelling

catheters

of

inferior

vena

cava.JAMA 1958;167:1606--11.Crane

C.Venous

interruptionofseptic

thrombophlebitis.NEngl

JMed1960;262:947--51.Indar

R.

The

dangers

of

indwelling

polyethelene

cannulae

in

deep

veins.

Lancet

1959;1:284--6.Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Pribble

CG.

Ultrasound

guidance

for

placement

of

central

venous

catheters:

a

meta- analysis

of

the

literature.

Crit

Care

Med

1996;24:20535--58.Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(三)手的卫生和无菌操作中心静脉穿刺时，以往的无菌操作标准是戴无菌手套、

铺小无菌单。近来研究发现，插管时实施更高标准的无

菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，可显著减少CRBSI

[1]-[2]留置PICC时也应该执行相似标准Mermel

LA,

McCormick

RD,

Springman

SR,

Maki

DG.

The

pathogenesis

and

epidemiology

of

catheter-related

infectionwith pulmonary

artery

Swan-Ganz

catheters:

a

prospective

study

utilizing

molecular

subtyping.

Am

J

Med

1991;91(suppl):S197--S205.Raad

II,

Hohn

DC,

Gilbreath

BJ,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

by

using

maximal

sterile barrier

precautions

during

insertion.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1994;15:231--8.56Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(四)保护穿刺点的敷料在大样本临床对照试验（约2000例）比较了贴膜与纱布预防外周静脉导管相关感染的作用。贴膜组导管细菌定植率为5.7%，纱布组为4.6%，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率，两组无显著差异[1]-[2]。建议：出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。Maki

DG,

Ringer

M.

Evaluation

of

dressing

regimens

for

prevention

of

infection

with

peripheral

intravenous

catheters:

gauze, a

transparent

polyurethane

dressing,

and

an

iodophor-transparent

dressing.

JAMA

1987;258:2396--403.Hoffmann

KK,

Weber

DJ,

Samsa

GP,

Rutala

WA.

Transparent

polyurethane

film

as

an

intravenous

catheter

dressing:

a meta-analysis

ofthe

infectionrisks.

JAMA1992;267:2072--6.57Company

Logo天地和协58天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(五)抗感染导管抗感染导管可降低CRBSI发生率。尽管这些导管价格较高，但确实能够降低整体医疗费用[1]。研究对象是成人患者，导管留置时间小于30天，导管是三腔抗感染导管。对于ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率超过3.3例/1000导管留置日的患者群，使用抗感染导管有着较好的费用效益比[2]。[1

]

Raad

II,

Darouiche

R,

Dupuis

J,

et

al.

Central

venous

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin

for

the

prevention

ofcatheter-related

colonization

and

bloodstream

infections:

a

randomized,

double-blind

trial.

The

Texas

Medical

CenterCatheter

Study

Group.

Ann

Intern

Med1997;127:267--74.[2]

Maki

DG,

Stolz

SM,

Wheeler

S,

Mermel

LA.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

bloodstream

infection

by

use

of

anantiseptic-impregnated

catheter:

arandomized,

controlled

trial.Ann

Intern

Med1997;127:257--66.Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管天地和协一次性使用抗感染中心静脉导管Antimicrobial

CVC

Catheter59Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管药物涂层60药物：米诺环素(盐酸二甲胺四环素)

C23H27N3O7利福平C43H58N4O12抗菌存在形式：导管内外表层Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管与洗必泰/磺胺嘧啶银导管比较在一项多因素随机试验中，使用内外表面都涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管比第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管发生

CRBSI更低[1]

。预防感染作用出现在导管留置6天以后，30天以后的预防作用未做考察。涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期，是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管的半衰期是3天[2]。在体内研究发现，涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管抗感染作用维持时间比第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管长[1]在日本，有少量病例使用洗必泰/磺胺嘧啶银导管后发生过敏反应的报道[3]Darouiche

RO,

Raad

II,

Heard

SO,

et

al.

A

comparison

of

twoantimicrobial-impregnated central

venous

catheters.

Catheter

Study

Group.

N

Engl

J

Med

1999;340:1--8.Raad

II,

Darouiche

R,

Hachem

R,

Mansouri

M,

Bodey

GP.

The

broad-spectrum

activity and

efficacy

of

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin.

J

Infect

Dis 1996;173:418--24.Oda

T,

Hamasaki

J,

Kanda

N,

Mika6m1

i

K.

Anaphylactic

shock

induced

by

an

antiseptic-Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(六)全身预防用药对于成人患者，没有临床试验能够证明口服或者静脉给予抗感染药物能够降低CRBSI发生率[1]-[3]。对于低出生体重新生儿，两个临床试验[4][5]证明预防性使用万古霉素可以降低CRBSI发生率，但不能降低死亡率。鉴于万古霉素的广泛使用可以诱导耐万古霉素的肠球菌的出现，权衡考虑，不推荐通过全身用药预防CRBSI。McKee

R,

Dunsmuir

R,

Whitby

M,

Garden

OJ.

Does

antibiotic

prophylaxis

at

the

time

of

catheter

insertion

reduce

the incidence

of

catheter-related

sepsis

in

intravenous

nutrition?

J

Hosp

Infect

1985;6:419--25.Ranson

MR,

Oppenheim

BA,

Jackson

A,

Kamthan

AG,

Scarffe

JH.

Double-blind

placebo

controlled

study

ofvancomycin prophylaxis

for

central

venous

catheter

insertion

in

cancer

patients.

J

Hosp

Infect

1990;15:95--102.Ljungman

P,

Hagglund

H,

Bjorkstrand

B,

Lonnqvist

B,

Ringden

O.

Peroperative

teicoplanin

for

prevention

of

gram-positive infections

in

neutropenic

patients

with

indwelling

central

venous

catheters:

a

randomized,

controlled

study.

SupportCare Cancer

1997;5:485--8.Kacica

MA,

Horgan

MJ,

Ochoa

L,

Sandler

R,

Lepow

ML,

Venezia

RA.

Prevention

of

gram-positive

sepsis

in

neonates weighing

less

than

1500

g.

J

Pediatr1994;125:253--8.[5]

Spafford

PS,

Sinkin

RA,

Cox

C,

Reubens

L,

Powell

KR.6P2reventionof

central

venous

catheter-related

coagulase-negativestaphylococcal

sepsis

in

neonates.

J

Pediatr

1994;125:259--63.Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(七)抗菌药物/消毒剂软膏聚维酮碘软膏(皮维碘)敷于血液透析用导管穿刺点处，可预防导管相关感染[1]。莫匹罗星软膏（百多邦）敷于中心静脉导管穿刺点处，可降低CRBSI发生率[2]-[4]，但是可诱导细菌对莫匹罗星发生耐药[5][6]，并且破坏聚氨基甲酸乙酯导管的完整性[7][8]。Levin

A,

Mason

AJ,

Jindal

KK,

Fong

IW,

Goldstein

MB.

Prevention

of

hemodialysis

subclavian

vein

catheter

infections

by topical

povidone-iodine.KidneyInt1991;40:934--8.Casewell

MW.

The

nose:

an

underestimated

source

of

Staphylococcus

aureus

causing

wound

infection.

J

Hosp

Infect 1998;40(suppl):S3--S11.Hill

RL,

Fisher

AP,

Ware

RJ,

Wilson

S,

Casewell

MW.

Mupirocin

for

the

reduction

of

colonization

of

internal

jugular

cannulae---a

randomized

controlled

trial.

J

Hosp

Infect

1990;15:311--21.Sesso

R,

Barbosa

D,

Leme

IL,

et

al.

Staphylococcus

aureus

prophylaxis

in

hemodialysis

patients

using

central

venous catheter:

effect

of

mupirocin

ointment.

J

Am

Soc

Nephrol1998;9:1085--92.Zakrzewska-Bode

A,MuytjensHL,

LiemKD,Hoogkamp-KorstanjeJA.

Mupirocinresistanceincoagulase-negative staphylococci,

after

topical

prophylaxis

for

the

reduction

of

colonization

of

central

venous

catheters.

J

HospInfect 1995;31:189--93.Miller

MA,

Dascal

A,

Portnoy

J,

Mendelson

J.

Development

of

mupirocin

resistance

among

methicillin-resistantStaphylococcus

aureus

after

widespread

use

of

nasal

mupirocin

ointment.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1996;17:811--3.Rao

SP,

Oreopoulos

DG.

Unusual

complications

of

a

p6ol3yurethane

PD

catheter.

Perit

Dial

Int1997;17:410--2.Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(八)使用抗感染药物封管三个临床试验研究了粒细胞减少患者长期留置导管时，使用抗菌药物封管的预防感染作用，其作用是肯定的[1]-[3]。两个试验中，对照组为肝素（10U/ml）单独封管，试验组为肝素、万古霉素（25μg/ml）混合液封管。第三个试验试验组增加万古霉素/环丙沙星/肝素混合液封管组。均发现试验组由万古霉素敏感菌引起的CRBSI发生率明显降低，敏感菌引起的菌血症第一次出现时间明显后延。鉴于存在诱导肠球菌对万古霉素耐药的危险[1]，不推荐常规使用此预防措施。Henrickson

KJ,

Axtell

RA,

Hoover

SM,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

and

thrombotic

eventsin

immunocompromisedchildren

bythe

useofvancomycin/ciprofloxacin/heparin

flushsolution:

arandomized,multicenter,double-blindtrial.JClinOncol2000;18:1269--78.Carratala

J,

Niubo

J,

Fernandez-Sevilla

A,

et

al.

Randomized,

double-blind

trial

of

an

antibiotic-lock

technique

forprevention of

gram-positive

central

venous

catheter-related

infection

in

neutropenic

patients

with

cancer.

Antimicrob

Agents Chemother

1999;43:2200--4.Schwartz

C,

Henrickson

KJ,

Roghmann

K,

Powell

K.

Prevention

of

bacteremia

attributed

to

luminal

colonization

of

tunneled central

venous

catheters

with

vancomycin-susceptible

organisms.

J

Clin

Oncol

1990;8:1591--7.CDC.

Recommendations

for

preventing

the

spread

of

v6a4ncomycin

resistance.

Recommendations

of

the

Hospital

Infection

Control

Practices

Advisory

Committee

(HICPAC).

MMWR

1995;44(No.

RR-12)Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略(九)抗凝药物某项调查中，患者短期留置CVC，试验组使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/6或12小时）冲管、低分子肝素（2500U）皮下注射，试验组导管相关中心静脉血栓发生率降低，CRBSI发生率与对照组无差异[1]。低剂量华法林（1mg/d）可降低长期留置CVCs患者血栓发生率，但无法证明降低CRBSI发生率[2][3]。Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Andrew

M.

Benefit

of

heparin

in

central

venous

and

pulmonary

artery

catheters:

a meta-analysis

ofrandomized

controlledtrials.

Chest1998;113:165--71.Bern

MM,

Lokich

JJ,

Wallach

SR,

et

al.

Very

low

doses

of

warfarin

can

prevent

thrombosis

in

central

venous

catheters:

a randomized

prospective

trial.

Ann

Intern

Med1990;112:423--8.Boraks

P,

Seale

J,

Price

J,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter

associated

thrombosis

using

minidose

warfarin

in patients

with

haematological

malignancies.

Br

J

Haematol

1998;101:483--6.65Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管更换导管对预防感染的意义中心静脉导管，包括PICC、血液透析用导管定期更换导管并不能降低CRBSI发生率在两个临床试验中，试验组为每间隔7天更换导管1次，对照组为根据临床需要不定期更换导管。其中一个试验涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺动脉导管或者外周动脉导管，另外一个试验中，只选择留置锁骨下中心静脉导管患者。两个试验中，试验组、对照组CRBSI发生率没有差异[1][2]。通过（金属）导丝定期更换CVCs，能否预防CRBSImeta分析12个随机对照临床试验，均未能证实此方法可降低

CRBSI发生率[3]。Eyer

S,

Brummitt

C,

Crossley

K,

Siegel

R,

Cerra

F.

Catheter-related

sepsis:

prospective,

randomized

study

of

threemethodsoflong-termcathetermaintenance.CritCareMed

1990;18:1073--9.Uldall

PR,

Merchant

N,

Woods

F,

Yarworski

U,

Vas

S.

Changing

subclavian

haemodialysis

cannulas

to

reduce

infection.Lancet

1981;1:1373.Cook

D,

Randolph

A,

Kernerman

P,

et

al.

Central

venous

catheter

replacement

strategies:

a

systematic

review

of

theliterature.

Crit

Care

Med

1997;25:1417--24.66Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管更换导管对预防感染的意义临床试验证实更换给药装置的间隔为96小时，静脉炎的发生率并没有比间隔72小时明显升高[1]

（输血和脂肪乳除外）三通阀是致病微生物进入体内和输液液体的潜在门户。三通阀的污染是常见的，污染率大约为45%～50%。三通阀的污染是否为致病菌进入血循环的门户还很难

证实。[1]

Lai

KK.

Safety

of

prolonging

peripheral

cannula

and

i.v.

tubing

use

from

72

hours

to

96

hours.

Am

J

Infect

Control1998;26:66--70.67Company

Logo天地和协天地和协中心静脉导管更换导管对预防感染的意义无针式给药装置无针式输液接头可降低医务人员受到锐器刺伤的危险，预防血液传播感染性疾病。严格按照使用说明操作，

无针式装置对CRBSI发生率无影响[1]-[8]。Arduino

MJ,

Bland

LA,

Danzig

LE,

McAllister

SK,

Aguero

SM.

Microbiologic

evaluation

of

needleless

and

needle-access devices.

Am

J

Infect

Control1997;25:377--80.Brown

JD,

Moss

HA,

Elliott

TS.

The

potential

for

catheter

microbial

contamination

from

a

needleless

connector.

J

Hosp Infect

1997;36:181--9.Cookson

ST,

Ihrig

M,

O'Mara

EM,

et

al.

Increased

bloodstream

infection

rates

in

surgical

patients

associated

with

variation from

recommended

use

and

care

following

implementation

of

a

needleless

device.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol 1998;19:23--7.Do

AN,

Ray

BJ,

Ban