多发性肌炎和皮肌炎诊疗规范2023版

多发性肌炎和皮肌炎诊疗规范2023版特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyopathies，IIM)是一组横纹肌慢性非化脓性炎症性疾病。主要包括多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)，免疫介导坏死性肌病(immune-mediatednecrotizingmyopathy，IMNM)和包涵体肌炎(inclusionbodymyositis，IBM)oPM临床特征是对称性四肢近端肌、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛和血清肌酶升高，DM还有特征性皮肤表现。PM和DM可累及肺、心、关节、血管等其他脏器或组织。可合并自身免疫性疾病或肿瘤。病情严重者出现肺间质病变、肺部感染、呼吸肌无力，致呼吸衰竭而危及生命。本病较少见。女性发病多于男性，女性与男性之比约为2：1。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为9/100万，发病年龄以5~14岁为主，平均年龄6.8岁，可发生于婴儿；在成人，发病年龄以40-60岁为主，平均发病年龄男性比女性年龄大。【病因与发病机制】尚不清楚，免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等均可能与发病有关。目前认为在具有免疫遗传素质个体中由于各种环境因素的相互作用，最终导致疾病的发生。(-)免疫学异常①PM/DM患者体内存在循环自身抗体，包括“肌炎特异性自身抗体”(MSAs)及肌炎相关性自身抗体(MAAs)；②约70%患者血清中可测出免疫复合物；③DM和PM存在不同的免疫机制，有发现在DM非坏死性肌纤维中B细胞占优势，而T细胞(CD3+细胞)减少，在PM肌肉内发现大量T淋巴细胞浸润。这些发现提示体液免疫机制参与DM发病。(-)病毒感染病毒，特别是小核糖核酸病毒被认为可能是肌炎发病的原因。在肌炎患者肌纤维中找到病毒的DNA或RNA，并找到病毒基因表达的蛋白。一些肌炎患者发病发现与柯萨奇A组病毒感染有关，在儿童PM/DM患者已发现其发病与先前的柯萨奇B组病毒感染有明显关系。遗传因素研究证实阳-DR与PM高度相关；血4DRB1'0301和DQA1'0501已被确认是白种人成人型和少年型IIM的危险因素。其他恶性肿瘤、肌肉过度劳累、精神压力及某些药物(抗疟药、秋水仙碱、D-青霉胺、降脂药、齐多夫定)等亦可成为肌炎发病的诱因。【病理】(-)肌肉改变病变主要发生在横纹肌，有时也可见于平滑肌和心肌。肌肉广泛或部分受侵害。肌纤维初期呈肿胀，横纹消失，肌质透明化，肌纤维膜细胞核增加，肌纤维分离、断裂。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、颗粒状、空泡状变性、坏死、钙质沉着等。PM的特征是肌纤维内巨噬细胞和CD8+T细胞的浸润和MHC-I类分子的表达；DM的特殊表现包括毛细血管减少，形态改变，毛细血管坏死伴补体产物(如膜攻击复合物)在血管壁沉积，少数情况下出现肌梗死，另具特征性的病理改变为肌纤维萎缩，横断面上往往见肌束边缘的肌纤维直径明显缩小等。(-)皮肤改变在初期水肿性红斑阶段，可见表皮角化、棘层萎缩、钉突消失、基底细胞液化变性；真皮全层黏液性水肿、血管扩张，周围主要为淋巴细胞浸润，有色素脱失。在进行性病变中，胶原纤维肿胀、均质化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪组织黏液样变性，钙质沉着。表皮进一步萎缩，皮肤附件亦萎缩。【临床表现】本病多数呈缓慢起病，少数呈急性或亚急性。皮肤和肌肉受累是本病的两组主要症状。皮损往往先于肌炎数周甚至数年发生。在DM有人将皮损发生后2年尚无肌炎出现者称之为无肌炎性皮肌炎(amyopathicdermatomyositis)0PM/DM起病时可伴全身不适、发热、头痛、关节痛等，约10%成人患者可有雷诺现象。(-)皮肤症状以DM较为突出，本病的皮肤损害多种多样，有的具有一定特异性和诊断意义。皮肤病变与肌肉累及程度常不平行，典型的皮疹是向阳疹、披肩疹和胸前V字皮疹：在面部特别是上眼睑发生紫红色斑，以眼睑为中心出现眶周部不等程度水肿性紫红色斑片，逐渐弥漫向前额、额颊、耳前、颈背和上胸部V字区等部扩展，头皮和耳后部亦可累及。另一典型皮疹是Gotten征：四肢肘、膝，尤其掌指关节和指间关节伸面出现紫红色丘疹、斑疹，表皮萎缩，有毛细血管扩张、色素减退和细小鳞屑，偶见溃破。在甲根皱嬖可见僵直毛细血管扩张和瘀点、甲小皮增厚等。有些病例亦可出现弥漫性或局限性暗红色斑或丘疹。在慢性病例中有时尚可出现多发角化性丘疹、斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失等，称之为血管萎缩性异色病性皮肌炎。偶尔在异色病样皮疹基础上出现火红色甚至棕红色皮疹，损害广泛，尤以头面部为著，像酒醉样外观，并可见大量扩张的毛细血管，称之为“恶性红斑”，常提示伴发恶性肿瘤。此外，有时可见皮下钙化结节或沉积的钙质排出形成溃疡。有些非典型病例在一侧或两侧上眼睑或鼻根部出现紫红色斑，或头皮部出现弥漫性红斑、脱发，或表现为尊麻疹样、多形红斑样、网状青斑、大疱性损害等。部分病例对日光过敏。有报道约8%的病例只有皮疹，经长期随访亦未见肌肉病变，属于无肌炎性皮肌炎。(-)肌肉症状任何部位肌肉皆可受侵犯，但以四肢肌肉首遭累及，肢体近端肌肉又比远侧的肌肉更易受损，肩胛带和骨盆带肌肉亦较早波及，上臂和股部肌群次之，其他部位肌群更次之，病变常呈对称性。通常患者感乏力，随后有肌肉疼痛、按痛和运动痛，进而由于肌力下降，呈现各种运动功能障碍和特殊姿态。由于肌肉病变的多少、轻重、部位的差异等，症状可有所不同，一般通常有抬臂、头部运动或下蹲后站起困难，步态拙劣，由于肌力急剧衰减，可呈现特殊姿态，重者全身瘫痪。当咽、食管上部和腭部肌肉受累时可出现声音嘶哑和吞咽困难；膈肌和肋间肌累及时可发生气急和呼吸困难；心肌受累可产生心力衰竭等。病变肌肉可正常或呈柔韧感，纤维性变而发硬或坚实，可促使关节挛缩影响功能。其他症状肺部受累包括呼吸肌无力、吸入性肺炎、间质性肺炎、肺梗死和肺出血等。其中间质性肺炎的发生率最高。抗Jo-1抗体阳性患者比阴性患者更容易合并间质性肺炎。间质性肺炎：高分辨率CT(HRCT)可表现为毛玻璃样变、线状影、斑片影、支气管充气征、肺实质微结节、蜂窝样改变等，其病理分型可为细胞性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤、纤维化及机化性肺炎。按起病缓急可分为急性/亚急性间质性肺炎和慢性间质性肺炎两个亚类。急性/亚急性间质性肺疾病的定义为在确诊1个月内出现呼吸困难和低氧血症，并进行性加重，或需插管治疗；其他归为慢性间质性肺炎。间质性肺炎预后差，死亡率高。心脏受累心血管并发症主要包括充血性心力衰竭、左室舒张功能障碍、冠状动脉病变、变异型心绞痛及心包炎等。心血管并发症的亚临床表现报道较多，主要为心脏传导异常和心律失常。合并肿瘤有报道称PM/DM患者较一般人群发生肿瘤的概率高6.5-12.6倍。DM并发的肿瘤有卵巢癌、肺癌、胰腺癌、大肠癌及非霍奇金淋巴瘤；PM常见的肿瘤有非霍奇金淋巴瘤、肺癌及膀胱癌。女性患者卵巢癌及乳腺癌、男性患者肺癌及前列腺癌的发生率都较一般人群高。亚洲患者包括中国人鼻咽癌的发生率高。并发感染PM/DM患者容易感染的原因是机体免疫功能的紊乱和长期大剂量免疫抑制剂的使用。常见病原菌包括真菌、细菌和病毒，其中真菌(主要是白念珠菌和卡氏肺抱子菌)占50%。5-消化道病变顿餐检查示食管蠕动差，通过缓慢，食管扩张，梨状窝锲剂滞留等。关节病变关节病变多为非侵蚀性多关节炎，一般关节不变形。抗合成酶综合征抗Jo-1抗体阳性的PM和DM患者，临床上常表现为肌炎、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和技工手。无肌炎性皮肌炎患者无肌炎的临床和亚临床表现，肌酶不升高，肌电图无肌源性损害发现，有Gottron征或合并其他皮肌炎的典型皮炎表现，皮肤活检示毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处有膜攻击复合体(membraneattackcomplex，MAC)沉积，MAC周围伴大量角化细胞。无肌炎性皮肌炎容易合并快速进展性间质性肺炎，预后较差。【辅助检查】血常规通常无显著变化，有时有轻度贫血和白细胞增多，血沉中等度增加。血清蛋白总量不变或减低，白、球蛋白比值下降，白蛋白减少，％和7球蛋白增高。(-)免疫学检测1-直接抗肌肉各种成分的抗体指针对肌细胞细胞核、细胞质成分的自身抗体。分为两类：肌炎特异性自身抗体(MSAs)及肌炎相关性自身抗体(MAAs)oMSAs可与特定的临床亚型相关，有助于预测并发症，辅助肌炎的诊断、预后判断及选择正确的治疗策略。目前在肌炎患者血清中发现的MSAs及其与临床的关系如下：抗氨基酰tRNA合成酶(ARS)抗体：抗ARS抗体阳性的肌炎患者通常诊断为抗合成酶综合征(anti-synthetasesyndrome，ASS)。此类患者具有一组特殊的症候群：间质性肺疾病(ILD)、雷诺现象、技工手、非侵蚀性关节炎、发热或可伴有皮疹。目前一共发现8种抗ARS抗体：抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗0J抗体、抗KS抗体、抗Zo抗体和抗Ha抗体。其中最常见的是抗Jo-1抗体，它可出现在9%-24%的IIMs患者中。抗Mi-2抗体：抗Mi-2抗体是一种皮肌炎特异性抗体，该抗体在成年型皮肌炎中的阳性率为11%~59%，在幼年型皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)中的阳性率为4%~10%。据报道，抗Mi-2抗体还与向阳疹、Gottron丘疹、颈部“V字征”、披肩征、角质过度增生和光敏性疾病相关。抗Mi-2抗体阳性者的治疗反应和预后相对较好。抗黑色素瘤分化相关皮疹(MDA5)抗体：抗MDA5抗体是皮肌炎特异性抗体，最常见于临床无肌炎性皮肌炎患者。抗MDA5抗体与皮肤溃烂、可触痛的手掌丘疹等皮肤表型特征显著相关，抗MDA5抗体对肌炎相关的快速进展型ILD有较高的诊断价值，该抗体阳性的肌炎患者肺部疾病结局较差。抗转录中介因子KTIF1)抗体：该抗体阳性者的皮肤广泛受累，一些患者表现出手掌角化过度性丘疹、银屑病样病变及由色素减退和毛细血管扩张所致的红白斑块。抗TIF1抗体最常见于肿瘤相关皮肌炎。抗小泛素样修饰物激活酶(SAE)抗体：大部分阳性者首先会出现皮肤病变，随后可发展为严重吞咽困难。抗信号肽识别粒子(SRP)抗体：抗SRP抗体主要见于IMNM，据报道，抗SRP阳性者更易出现严重的肢体肌无力、颈部无力、吞咽困难、呼吸功能不全和肌肉萎缩。抗SRP抗体阳性者对药物的治疗反应较差。抗SRP抗体阳性者的肌酸激酶(CK)水平会显著增高，且CK水平与抗SRP抗体血清水平存在关联。临床上可通过检测抗SRP抗体水平以判断肌肉的改善情况，可将抗SRP抗体作为评估疾病活动度的指标。抗3-径基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)抗体：主要见于IMNM，抗HMGCR抗体的产生与他汀类药物的使用相关。主要临床特征是肌无力和吞咽困难，临床上应对该抗体阳性者进行肿瘤筛查和长期的免疫抑制治疗。抗核基质蛋白-2(NXP-2)抗体：多见于严重的幼年型皮肌炎，和钙化、多关节炎、肠道血管炎临床表现有关。近年来在成人皮肌炎中发现和恶性肿瘤有关，而且少数患者抗NXP-2和抗TIF1抗体合并存在。抗核抗体和抗细胞质抗体约10%患者红斑狼疮细胞阳性，1/5~1/3病例抗核抗体阳性，主要为小斑点型。血清肌酶测定血清CK、醛缩酶、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)测定值增高，特别是CK.95%肌炎在其病程中出现CK增高。血清酶的增高与本病肌肉病变的消长平行，可反映疾病的活动性，一般在肌力改善前3~4周降低，临床复发前5~6周升高。肌电图改变90%的PM/DM显示肌源性改变，病变肌肉呈肌源性萎缩相，常见失神经纤维性颤动，呈现不规则的放电波形。影像学改变肌肉MRI可敏感地显示肌肉炎症水肿改变，可大范围评估肌肉受累范围、分布和程度，弥补了肌电图和肌肉活检只能显示局部肌肉状况的不足。【诊断与鉴别诊断】1975年Bohan和Peter提出PM和DM的诊断标准：①肢带肌、颈前肌对称无力，病程持续数周到数月，有/无吞咽困难、呼吸肌受累；②肌肉活检显示肌纤维坏死，炎细胞浸润，束周肌萎缩；③血清CK或和LDH升高；④肌电图显示肌源性损害；⑤皮肤改变。满足①~④四项标准，确诊为PM；符合①~④中的三项标准，可能为PM0满足①〜⑤确诊为DM。表22-7-0-12017年EULAR/ACR特发性炎性肌病分类标准项目细则分值/分无肌活检有肌活检年龄首次出现疾病相关症状的年龄表22-7-0-12017年EULAR/ACR特发性炎性肌病分类标准项目细则分值/分无肌活检有肌活检年龄首次出现疾病相关症状的年龄318岁且＜40岁1.31.5首次出现疾病相关症状的年龄M40岁2.12.2肌无力上肢近段客观存在对称性肌无力，常进行性加重0.70.7下肢近段客观存在对称性肌无力，常进行性加重0.80.5颈屈肌相比颈伸肌肌力较弱1.91.6小腿近端肌肉相比远端肌肉较弱0.91.2项目细则分值/分无肌活检有肌活检皮肤表现向阳疹3.13.2Gottron丘疹2.12.7Gottron征3.33.7其他临床表现吞咽困难或食管运动功能障碍0.70.6实验室检查抗jo-l项目细则分值/分无肌活检有肌活检皮肤表现向阳疹3.13.2Gottron丘疹2.12.7Gottron征3.33.7其他临床表现吞咽困难或食管运动功能障碍0.70.6实验室检查抗jo-l(抗氨酰基转运RNA合成酶)抗体阳性3.93.8血清CK或LDH或AST或ALT升高1.31.4肌活检单核细胞浸润肌内膜，包绕但未侵犯肌纤维1.7肌束膜和/或血管周围有单核细胞浸润1.2束周萎缩1.9镶边空泡3.1续表图22-7-0-1特发性炎性肌病诊断流程PM.多发性肌炎；IMNM.免疫介导坏死性肌病；IBM.包涵体肌炎；ADM.无肌炎性性皮肌炎；DM.皮肌炎。IBM必须具备以下一项「手指屈肌肌无力，治疗无改善；或"肌活检，显示镶边空泡多发性肌炎。本病需与下列疾病相鉴别：(-)系统性红斑狼疮(SLE)SLE皮损以额颊部水肿性蝶形红斑，指(趾)关节伸面暗红斑和甲周及末节指(趾)屈面红斑为特征；而DM则以眶周为中心的水肿性紫红斑、Gottron征为特征；SLE多系统病变以肾累及为主，而PM和DM以骨骼肌肉累及为主。SLE患者体内可以检测到抗dsDNA、抗Sm抗体，PM和DM则发现抗Jo-1抗体阳性。(-)系统性硬皮病系统性硬皮病以雷诺现象、颜面和四肢末端肿胀、硬化以后萎缩为其特征；而DM则以肌肉无力、疼痛及以眶周为中心的水肿性紫红斑、Gottron征等特征性皮疹为主。肌肉病变在系统性硬皮病即使发生也出现在晚期。风湿性多肌痛通常发生在50岁以上，以颈肩胛带和骨盆带肌弥漫性疼痛、晨僵明显和突岀，伴全身乏力、关节痛、发热等非特异性症状；血沉明显升高；血清CK值正常，肌电图正常或轻度肌病性变化，但磁共振检查可以发现肩周肌肉周围有少量液体渗出和炎症改变。嗜酸性肌炎(eosinophilicmyositis)其特征为亚急性发作性肌痛和近端肌群无力，血清肌酶升高，肌电图示肌病变化，肌肉活检示肌炎伴嗜酸性粒细胞炎性浸润等，本病实为嗜酸性粒细胞增多症病谱中的一个亚型。其他引起肌酶升高的疾病如感染和包括药物在内的中毒性肌病、甲状腺功能减退性肌病、神经系统性肌病、代谢性肌病及遗传性肌营养不良病，还要和IMNM及包涵体肌炎相鉴别。可以通过临床表现、肌炎特异性抗体、肌肉活检和遗传基因测定等进行鉴别。【治疗】(-)一般治疗急性期宜绝对卧床休息，给以高热量、高蛋白饮食。避免感染。病情活动期适当进行肢体被动运动，每日2次，以防肌肉萎缩；待症状控制后，血清肌酶明显下降或接近正常，逐步开展锻炼。可采用按摩、推拿、水疗和透热疗法等以防止肌肉萎缩和挛缩。对功能丧失患者进行康复训练。(-)药物治疗糖皮质激素是本病的首选药物。用量多少决定于病情的严重程度。成人一般起始用量，以泼尼松为例，需60~120mg/d，或l~1.5mg/(kg•d)；儿童用量通常较成人用量为高。当临床症状改善和血清肌酶下降接近正常时，激素用量可递减。激素的维持量(5~15mg/d)常需数月甚至数年。激素治疗效果不理想或出现并发症时加用免疫抑制剂。最常用的免疫抑制剂为硫座瞟吟口服[l~2mg/(kg•d)分次服用]。抗疟药物(氯唾250mg/d、径基氯唾200~400mg/d)对皮肤改变有一定疗效，需定期监测视野。合并间质性肺炎的治疗MDA5抗体相关的快速进展性间质性肺炎间质性肺炎的病理类型为非特异性间质性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP)或机化性肺炎(organizingpneumonia，OP)，为预后极差的一种类型，病死率可高达50%~80%。激素推荐剂量为1.5~2mg/(kg•d)o可用大剂量激素冲击治疗，但仍缺乏循证医学依据证明其确切疗效。可加用环磷酰胺每月1次，每次500~1OOOmg/m 中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(12)：828-831. GOLDMANL，SCHAFERAL.Goldman-cecilmedicine[M].26thed.Philadelphia：ElsevierSaunders，2020. BOAZP，GIANFRA