心脏介入诊疗技术操作规范及流程

冠状动脉造影操作常规

一、冠状动脉造影适应证

（一）无症状的患者

1.非侵入性检查发现有高危冠心病的根据，如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损

2.患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等

3.可疑冠心病患者复苏成功后

（二）有症状的患者

1.药物、PTVA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者

2.不稳定型心绞痛

3.变异型心绞痛

4.心绞痛合并下列情况者：

ａ.非侵入性检查发现高危冠心病的根据

ｂ.同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变

ｃ.不能耐受药物治疗

ｄ.基于职业和生活习惯的考虑

ｅ.反复不明原因的肺水肿

5.有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前

6.心肺复苏冠脉成功，但没有急性心肌梗死的患者

（三）不典型胸痛

1.心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变

2.怀疑冠脉痉挛

3.伴有左心功能不全的症状或征象

（四）急性心肌梗死恢复期

1.休息或轻微活动后出现心绞痛

2.左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常

3.非侵入性检查发现心肌缺血证据

4.非Q波心肌梗死

（五）瓣膜疾病

1.欲施行瓣膜术，胸部不适，心电图提示冠心病

2.〉35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术

（六）先天性心脏病

1.有冠心病症状或征象的患者

2.怀疑冠脉畸形

3.＞40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行根治手术

（七）其他情况

1.主动脉疾病

2.无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭

3.＞35岁的男子或绝经后的女性肥厚性肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲施

行手术

二、

冠状动脉造影术前准备

（一）

患者术前评价：

1.病史：必须确定有无心脏病史，包括陈旧性心肌梗死(心梗)史、冠状动脉旁路移植

术(cABG)史、心衰史、心律失常史、心脏瓣膜疾病病史以及既往心导管或经皮介入时的并发症史。也需要明确有无活动性感染、外周或中枢性血管疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血压、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性倾向、溶栓治疗或血小板糖蛋白IIb／11Ia受体拮抗剂应用的相对或绝对禁忌证(如胃肠道或尿道出血、近期大手术、脑卒中)。对某些物质有无过敏史非常重要，如造影剂、碘剂、乳胶、阿司匹林或其他常用药物。同时，应记录有无湿疹、哮喘或枯草热，因为这些病史常与造影剂不良反应发生率的增加有关。最后，许多非心血管药物与心血管药物或造影剂有着重要的交互作用，患者进行充分术前准备是基本而重要的。

2.体格检查：体格检查主要包括评价患者血容量状态(外周水肿、颈静脉充盈、肺部罗音)；瓣膜病和左室功能不全的有无及严重程度、代偿程度。同时，应记录局部神经缺陷、血

管杂音、外周血管搏动情况以及COPD证据。

3．实验室检查：全血计数、血小板计数、电解质、BUN、肌酐、PT／PTT是标准的术前检查项目。介入前、后应记录12导联心电图。如果体检发现肺部有异常，推荐胸片检查。如果需要，可以检查甲状腺功能和药物浓度(地高辛、茶碱、抗心律失常药)。如果需要紧急输血或CABG治疗，应进行血型和抗体检测。对于外周血管疾病患者，非创伤性检查将有助于确定阻塞性病变的部位和严重程度，以便必要时安全地使用大口径鞘管、主动脉内球囊反搏(intra—aorticballoonpump，IABP)或经皮心肺转流术(CPS)。复习既往造影、心导管检查记录和手术记录对于判断手术风险、血管人路(股动脉、肱动脉和桡动脉)、扩张策略、器械选择以及造影剂和其他药物副作用非常重要。

(二)术前用药

准备行PTCA患者，术前至少1天开始口服阿司匹林300mg，计划支架置入者给予氯吡格雷，每日75mg口服，负荷剂量300～475mg；根据导管室通知使用镇静剂／麻醉剂。

（三）介入医师必须同患者、家属及其医师讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处。

应该解释即刻成功率和并发症(包括紧急CABG和再狭窄)的可能性大小。

三、

手术过程

（一）以经股动脉Judkins法冠脉造影的操作步骤为例。

１．左冠状动脉造影

(1)根据病人胸片、年龄、体型大小和是否存在主动脉瓣病变或高血压选择适应的左冠状动脉导管。使用Judkins型导管作选择性冠状动脉造影时，成功与否在很大程度上取决于导管大小选择是否正确；

(2)采用Seldinger方法行股动脉插管，鞘管内给肝素2000单位。通过鞘管插入带安全导引钢丝的冠状动脉导管（在导丝指导下），在透视下前送导管，经股动脉、髂动脉上行至胸主动脉，直到导丝头端达主动脉弓远端至升主动脉。握住导引钢丝，前送导管使管头超出导丝，导管抵达升主动脉后如果遇到阻力而且轻轻操作导引钢丝不能克服，则撤出导引钢丝，通过导管注射少量造影剂，一方面检查管尖在血管内的位置，另一方面弄清管尖附近的血管解剖情况，帮助操作导引钢丝和导管；

(3)撤出导引钢丝，抽吸导管，弃去抽吸液，用肝素盐水手推冲洗导管后，连接到充有造影剂的三联三通接头和注射器上；记录导管尖主动脉压力,手推注射器3-4毫升使导管充满造影剂；

(4)将导管尾端方向柄指向左前45度，后前位导管头端指向左侧，缓慢将导管沿着升主动脉内侧壁前送，当发现导管头端在插送的过程中有突然前跳感觉后，推注造影剂1-2ml证实进入冠脉开口。如果导管大小选择适当，不需特殊操作就自行寻找左冠状动脉口；管尖进入冠状动脉口后，将导管再前送几毫米，缓解导管张力。经上述方法操作数次后仍未能发现左冠脉，或导管与冠脉开口上下位置不易调整，应及时更换相应型号的导管重复上述操作。注射少量造影剂检查导管位置，校正管尖方向。导管尖应呈游离状态，指向血流方向而不是动脉壁，此时不应有压力衰减；同时移动导管床调整冠脉成像位置。

(5)在2～3秒钟内手推注射造影剂6－8ml，取多种投照体位进行左冠状动脉造影。每次造影前都应检查管尖压力，两次注射间隔时间应足够长，等待ECG、心率和血压趋于稳定；可令病人咳嗽二声，再做一次深呼吸，然后恢复正常呼吸，这样可缩短冠状动脉内注射所致的低血压和心动过缓的时间。只要管尖压力未出现衰减,在这段时间内不必回撤导管；

(10)左冠状动脉造影结束后，将左冠状动脉导管撤出左冠脉口,回放录像资料对冠脉情况进一步确认无疑后,可撤出造影导管。

２.右冠状动脉造影

(1)按同样操作方法送入右冠状动脉导管。注意：送第一根导管时发现髂部血管存在弯曲，那么需使用导引钢丝协助操作，即通过左冠状动脉导管送入导引钢丝，将钢丝保留在腹主动脉水平，拔出左冠状动脉导管后，将导引钢丝擦干净，再通过这根钢丝送入右冠状动脉导管，经腹主动脉达主动脉弓，在交换导管时应按鞘管尾端以防止出血；另一种方法是使用一根长25cm的引导管，越过髂部血管弯曲，这样提高导管的旋转控制能力；

(2)将导管送至左冠状动脉导管内充满造影剂，在透视和压力监测下送入主动脉中部，此时导管不会自行指向冠状动脉口（这与左冠状动脉导管不同），需操作导管定向；将导管送至左冠状动脉口上方1－2cm、主动脉瓣上方2－4cm的水平；非常缓慢地顺时针方向旋转导管尾部，但不要过度旋转，当达约60度时，管尖将转向前、向右进入Valsalva右窦2－3cm继续缓慢顺时针方向旋转导管，在旋转导管的同时轻轻回撤导管，并观察管尖是否进入右冠状动脉窦口；如经适当旋转后仍不能进入冠状动脉口（见于高主动脉弓者），可在进一步旋转下前送导管，这样在助于正确进入冠状动脉。如果开始旋转时导管位置太低，管尖将进入Valsalva右窦或穿过主动脉瓣；如位置太高，管尖将滑向升主动脉；

(3)检查管头端压力，如发生衰减，可轻轻回撤导管直到获得满意的压力曲线，并注射少量造影剂检查管尖位置是否合适；

(4)快速手推注射造影剂4～6ml，取多体位作右冠状动脉造影。

(5)如反复操作不成功，应更换一根大小合适的导管并纠正所出现的错误。或根据"冒烟"情况选择Amplatz导管再行造影。但在用Amplatz导管造影时一定要注意操作的轻揉性和适应性，否则极易撕裂右冠脉口。

3.观察全部结果并审察了重要资料后，即可决定拔出导管和鞘管，选择监测病人的场所。如没有紧急治疗考虑，病情稳定，可在心导管室或其附近拔出导管和鞘管。高危病人（如严重冠心病或重症主动脉瓣狭窄等）可送至特殊监护。病情稳定的轻症病人可在恢复室或普通病房观察。如果病人病情不稳定，需及早处理（PTCA、手术）、或需仔细阅造影资料后再作决定，则缝合固定动脉导管／鞘管，继续肝素抗凝，并将病人转至危重监护病房，在此可进行持续血液动力学监测，继续肝素抗凝，保留进行紧急成形术或溶栓治疗的条件。导管可保留24小时到48小时，必要时可达更长时间，在拔管前２－３小时停用肝素；

4.拔除导管和鞘管后，在穿刺点手压15分钟适当止血，这样做有助于防止穿刺点并发症。如压迫太重，将阻断血流，有形成股动脉血栓的危险；但如压迫不适当，又有出血的危险；因此，应经常检查远端脉搏以判定血流情况。一旦压迫止血后，可再嘱助手继续加压，此时不应换用机械压迫（如砂袋、钳夹装置）。

心脏电生理检查概述：心脏电生理检查（electrophysiologicstudy，EPS）是指经外周动、静脉穿刺技术将心脏电生理导管放置在心腔内，记录心脏不同部位的电活动，或经电生理导管电刺激心脏的不同部位，对心脏各部位电活动的产生和传导功能进行评估的一种有创性检查方法。EPS主要用于各种心律失常的诊断，确定心动过速或心动过缓的起源及其发生机制，指导抗心律失常药物的选择及评定其功效，评估未来发生心律失常事件的可能性及指导导管消融。（electrophysiologicstudy，EPS）是指经外周动、静脉穿刺技术将心脏电生理导管放置在心腔内，记录心脏不同部位的电活动，或经电生理导管电刺激心脏的不同部位，对心脏各部位电活动的产生和传导功能进行评估的一种有创性检查方法。EPS主要用于各种心律失常的诊断，确定心动过速或心动过缓的起源及其发生机制，指导抗心律失常药物的选择及评定其功效，评估未来发生心律失常事件的可能性及指导导管消融。电生理检查的适应证分为明确适应证、相对适应证和非适应证。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受电生理检查；相对适应证指有争议的适应证，在临床判断中应考虑电生理检查对患者的综合影响与利弊；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜进行电生理检查。适应症：1．明确适应证

（1）持续性室性心动过速或心搏骤停，发生在无急性心肌梗死、抗心律失常药物中毒或电解质紊乱等情况时，尤其是基础室性期前收缩的数目太少，不足以用心电图监护来评估抗心律失常药物的疗效。

（2）原因不明的晕厥，临床考虑心脏性原因可能较大。

（3）诊断不明的宽QRS波心动过速。

（4）评定抗心律失常器械对心动过速的识别和终止的功能。

（5）有症状的预激综合征，拟进行导管消融术。

（6）频发有症状的室上性心动过速，尤其是药物治疗无效而拟做导管消融术。

（7）二度房室传导阻滞而阻滞部位未明确。

2．相对适应证

（1）无症状的预激综合征。

（2）心肌梗死后频发室性期前收缩和（或）非持续性室性心动过速。

（3）心肌病频发室性期前收缩和（或）非持续性室性心动过速。

（4）任何室上性心动过速、心房扑动且拟进行导管消融治疗者。

3．非适应证

（1）无症状的窦性心动过缓。

（2）无症状的束支阻滞。

（3）心悸。

（4）心房颤动。

（5）三度房室阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞。禁忌症：1．未控制的感染性心内膜炎与败血症、周身感染性疾病及局部脓肿者。

2．有出血倾向或出血性疾病。

3．严重电解质紊乱及酸碱失衡。

4．急性心肌梗死、心肌炎。

5．严重肝肾功能不全。

6．血管（四肢静脉、腔静脉）有静脉血栓栓塞症；超声心动图确诊心脏内有血栓。

7．恶病质及疾病终末期。

8．患者或家属拒绝心脏电生理检查。

9．不具备进行心脏电生理检查条件的医疗机构。操作步骤：【术前准备】

1．应详细了解病史，复习心电图（窦性心律与心律失常）并作出初步诊断。

2．常规体检，生化检查，超声心动图和X线胸片等资料。

3．停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。

4．对有器质性心脏病的患者，应认真做好心脏病性质和心功能的评价，用药控制心绞痛和心力衰竭；了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况（足背动脉搏动）。

5．向患者和其家属说明手术过程，以取得患者密切配合，解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。

6．需全身麻醉者应事先联系好麻醉科。

7．手术医嘱和手术野备皮。

【环境及器械要求】

1．有符合放射防护条件的正规心导管室。

2．心导管室具有手术室消毒条件。

3．心导管室配备C臂或U臂X线造影机（并配有影像增强系统）或心血管造影机、多导电生理记录仪（至少12~16导联以上，国内外产品很多，现在一般达到32~64导联以上）、心脏程控刺激器、具有记录功能的心电及压力监测设备、心脏除颤器及心肺复苏设备。

4．穿刺血管用穿刺针、导引钢丝、血管鞘及多极导管。

5．氧气、输氧设备、气管插管设备、吸痰器及心包穿刺包。

6．药物：消毒用聚维酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、异丙肾上腺素、阿托品、三磷腺苷及各种必要的抢救药品。

【操作方法及程序】

1．局部麻醉下经皮穿刺股静脉（锁骨下或颈内静脉），放置动脉鞘管。

2．根据需要，将不同导管分别送至心脏的不同部位（心房、心室、希氏束区、冠状静脉窦）。

3．将导管连接到多导电生理仪，进行心腔内电图记录与各种刺激和分析。

4．检查完毕后，撤出导管，局部压迫止血。

5．通过对心房期间刺激的反应推断窦房传导时间（sinoatrialconductiontime，SACT），正常值<300ms，SACT测定对窦房结功能障碍的诊断是一个不敏感的指标。窦房结恢复时间（sinusnoderecoverytime，SNRT）是指用较窦性心率快的起搏频率分级递增刺激右心房上部，突然停止刺激后计算从最后一个心房刺激引起的心房激动波开始，至第1个恢复的窦性节律的P波之间的时间。SNRT正常值<550ms。

6．记录希氏束电位：位于A波与V波之间的呈双相或三相尖波称为H波电位，正常H-V为35~55ms，H-RB≤30ms。

7．心脏程序电刺激（常选用高右房及右心室心尖部作为刺激部位）

①分级递增刺激（增频刺激）：以周长相等的刺激作连续刺激（S1S1），持续10~60s不等，周长逐渐缩短至房室出现传导阻滞或心房、心室出现不应期。

②阵发快速刺激（burst刺激）：刺激频率在300/min以上，用于诱发或终止某些心动过速（如房扑、房颤）。

③程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律时给予单个或多个早搏（期前）刺激。S1S2刺激指在S1S2刺激8次后，发放1个S2刺激，逐渐减低S1S2的配对间期。RS2刺激指在感知自身心搏4~8次后发放1个期前刺激S2，逐步缩短配对间期，依次可发放SlS2S3等程序刺激。

【术后处理】

1．术后观察术中无并发症的患者可在普通病房观察，用沙袋压迫穿刺部位2~4h，术后6h可床上活动。注意血压、心率和心电图的变化，以及有无心脏压塞、气胸和血管并发症的征象。密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及足背动脉搏动。

2．术后监护对怀疑有并发症或合并有器质性心脏病的患者，以及其他合并症（如高血压、糖尿病等）病情不稳定者、老年（70岁以上）和儿童（14岁以下）患者，术后最好在CCU病房监护24h。

3．术后给药常规给予抗生素1~3d预防感染；根据情况决定是否进行抗血小板和抗凝治疗。

【并发症及处理】

1．出血包括局部出血、血肿形成与股动、静脉瘘。穿刺力求准确，避免误穿动脉，如确有误穿，应局部持续压迫5~10min后，明确无血肿再继续穿刺。

2．气胸与血气胸系行锁骨下静脉穿刺所致，应予高流量吸氧，如肺组织压缩明显，应予胸腔穿刺排气（液）。

3．静脉炎右侧心导管术时间较长时可发生静脉炎，但一般会恢复。

4．血栓与栓塞对于需在右侧心腔内进行长时间操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，应适当予以全身肝素化。

5．心律失常术中加强监护，必要时给予药物治疗或电复律。

6．心脏穿孔、心包积液与心脏压塞术中应加强监护，注意心影及心脏搏动，一旦出现心脏压塞现象，应立即行心包穿刺，必要时行外科手术治疗。

7．迷走反射多数在停止检查后可自行恢复，应注意监护。

注意事项：在心脏电生理检查过程中，应严密注意临床症状和生命体征变化，如心率、血压变化与心脏压塞情况。

2.在固定电刺激脉宽的条件下（多为2ms），建议电流强度为舒张期阈值的2倍，因为该强度刺激具有较好的重复性和安全性。

3.测定窦房结恢复时间常选择高位右房作为刺激部位，刺激时间通常为30s，刺激频率常在500~400ms。

心脏射频消融术心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。手术简介心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。[1]手术适应证一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在150次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。七、心房颤动(房颤)：房颤是最常见的持续性心律失常，研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动，另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以达到根治房颤目的。[2-3]术前注意事项一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。二、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。四、告诉医生对药物过敏情况。手术方式注意事项小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、风险大，需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。对于早搏等心律失常，药物不能缩短病程，只是缓解症状，药物治疗要高度警惕其毒副作用；只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时才积极使用抗心律失常药物治疗，适合情况下采用射频消融治疗。操作过程电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行（称为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。患者感受整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。成功率房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到80～90%，持续性和慢性房颤也可达到60～80%，再次消融成功率将进一步提高。手术并发症血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。[2-3]术后注意事项射频消融术后患者须按照医嘱卧床静养，静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动），注意观察是否出血；卧床期间给予易消化饮食；射频消融术后早期密切观察心率和心律情况，如有不适及时向医生汇报，必要时心电图、心脏超声和胸片等检查；如果术后心动过速再次发作的感觉，但并未真正发作，无要紧张勿需特殊治疗；术后一般1周后可恢复正常活动；出院后如有复发，应及时就近记录心电图，并与手术医生取得联系，决定下一步治疗方案。射频消融术后需要抗凝治疗，一般需要1-3个月的抗凝药物，具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。其他辅助药物的应用主要房颤消融术后使用胺碘酮，遵照医嘱服用，才能达到期望疗效。

右心导管检查操作名称：

右心导管检查术

适应症

先天性心血管疾病，须明确诊断以决定手术者；进行选择性心血管造影术；风湿性心脏病，手术治疗前须明确瓣膜病损部位和程度者；测量肺毛细血管压力。

禁忌症

各种原因引起的发热，感染性心内膜炎治愈未满3月者，心力衰竭，近期有心肌梗死、肺梗死或动脉栓塞，反复发作较重心律失常、现有较明显的心律紊乱（长期心房纤颤除外），有明显发绀的先天性心脏病亦应慎重考虑。

用品及准备

静脉切开包，无菌心导管，穿刺法插管时须备穿刺针、导引钢丝、扩张管及其外鞘，测压管或压力检测及描记器，消毒巾，血氧分析器材及药品，心血管造影剂，监护仪，急救器材如氧气筒、除颤器、人工心脏起搏器、急救药物等。

术前准备:

（1）本检查系在放射科X线检查台上依外科手术无菌操作要求进行。检查前应征得家属同意后填送手术通知单及X线检查申请单。

（2）检查前应对患者作必要的说明，以便取得配合；对选定的静脉如贵要静脉、右侧大隐静脉部位，进行皮肤准备。

（3）术前做好青霉素皮试，一般于术前30min肌注青霉素80万U，并肌注地西泮（安定）10mg或苯巴比妥100mg。

方法及内容

有静脉切开法及经皮穿刺插管法。

①患者仰卧于透视及摄影两用的X线检查台上，并连接监护仪按常规消毒皮肤及铺消毒巾，检查各项器械药品，以生理盐水多次冲洗心导管后，将静脉输液导管通过三通开关连接心导管，并保持心导管输液通畅，各接头紧密衔接。

②在局麻（0.5%-1%普鲁卡因）或全麻（硫喷妥钠）下切开静脉，手法柔和地插入心导管。然后用长针头在静脉两侧进行向心性局麻浸润。当插入约20cm左右时，即应在X线透视指示下，缓缓转动心导管尖端的方向，向心送入右心房、右心室，直到肺小动脉，导管不能再前进为止。亦可在导管插入静脉后给予肝素0.5-1mg/kg，以防凝血。

③经皮穿刺插管时，检查前先用肝素盐水（肝素30-50mg

加入生理盐水250ml内）冲洗穿刺针、引导钢丝、扩张管及其外鞘。一般选用右股静脉，按常规行股静脉穿刺。穿刺角度应与皮肤呈30°-45°，在穿刺针柄结有适量生理盐水的10ml注射器，针尖刺入皮肤后，边进针边抽吸，一旦针刺入股静脉时即有血回流入注射器内。如回血通畅，固定穿刺针取下注射器，再自针腔送入引导钢丝，引导钢丝送入15-20cm后撤出穿刺针，用刀尖在穿刺口将皮肤划一约0.2cm小口，将扩张管及其外鞘沿导引钢丝送入股静脉，退出扩张管和引导钢丝，保留外鞘在静脉内。然后将心导管通过外鞘送入静脉，推送导管的方法同切开静脉插管法。

④根据预定检查计划在X线透视下，将导管尖端依次置于肺小动脉，左（右）肺动脉，主肺动脉，右心室流出道，心尖，右心室流入道及右心房下、中、上及下、上腔静脉等部位测压，抽取血标本作血氧分析，并登记取血部位及该处压力。

⑤当导管尖端径路异常时，可摄取X线片记录，必要时作选择性心血管造影。

⑥完成上述各步骤后，退出导管，结扎静脉，缝合皮肤。

注意事项

1、一切操作务必严格无菌。术中输液常用生理盐水。凡考虑有心功能不全趋向者，宜用5%葡萄糖液，输液中可酌量加入抗凝剂（肝素或枸櫞酸钠），手术中随时保证导管内输液通畅，避免凝血，在取血及侧压后尤须注意。

2、一般均用局麻，小儿及不合作者可用全麻。

3、送导管手法宜柔和，尽量避免刺激静脉。为减少静脉发生痉挛，在插管中应不时以0.5%-1%普鲁卡因润湿心导管表面，如手术时间较长，在静脉切开处应作适当增加浸润麻醉。如有静脉痉挛，不可强行送入；可轻轻向外拔出导管，润以普鲁卡因，常能缓解；或嘱患者口含硝酸甘油0.6mg；亦可退出导管至静脉切口近端，顺导管徐徐注入1%普鲁卡因3-5ml；如仍不能缓解，则终止检查。

4、采用经皮穿刺静脉插管方法时，自针腔插入导引钢丝如有阻力，要调整方向不可强力推送。扩张管及外鞘通过皮下组织有困难时，可用小蚊式钳顺导引钢丝将皮下组织稍加撑开，以利扩张管及其外鞘通过，扩张管沿导引钢丝送入血管后，心导管自外鞘插入血管。心导管与外鞘之间容易形成血栓，应先用肝素盐水充分冲洗。

5、导管进入心腔时，应密切监护。如有明显反应或心律失常时，应立即进行处理，反应严重时，退出心导管至腔静脉或终止检查。

6、心导管在心腔内不可打圈，以免导管在心腔内扭结。导管在肺小动脉内存留时间不宜超过10min。当导管进入右心室后，应密切注意输液是否通畅。如遇肺动脉高压或进入左心室时，血液可逆流至输液导管，此时应以注射器连接心导管缓慢推注。

7、应尽量缩小X线视野，暴露X线下的实际时间不宜超过20min。

8、抽取血氧分析标本注意事项：①先抽取2-3ml混有输入液体的血液弃去；②用已被10%草酸钾润湿过的10ml注射器在不漏气下抽血2-4ml，检查有无气泡漏入，如有气泡，当即排出；③以充满水银之小乳胶帽套于注射器乳头上（避免空气逸出血标本），轻轻摇荡，使注射器壁上的抗凝剂与血液充分混匀；④标本应置于冰瓶中保存，在6h内完成血氧分析。

9、一般用一次性导管，如重复使用，心导管多用环氧乙烷气体消毒，或以2%戊二醛，0.2%过氧乙酸，10%福马林浸泡30min,或用0.1%苯扎溴铵浸泡12h消毒，然后以注射用水冲尽消毒液。应用完毕，立即冲洗清洁，并用流水连续冲洗24h。

10、术后并发症可有静脉炎、静脉血栓形成，肺梗死、心力衰竭及感染等，应注意预防。

操作后管理

①穿刺插管法退出心导管及扩张外鞘后局部压迫止血15min，并加压包扎。

②行股动脉穿刺，取血4-6ml作动脉血氧分析；

③如需以Ficks公式计算体、肺循环血流量，术后立即以基础代谢机或氧消耗量测定仪测定每分钟氧消耗量；

④术后肌注青霉素80万U，6-12h一次，3-5d。并按麻醉手术后处理，包括止痛及观察血压、脉搏、体温等。

左心导管检查：适应症：用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。

1．瓣膜性心脏疾病

2．心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。

3．某些先天性心脏病。

4．冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

5．心脏及某些脏器肿瘤。禁忌症：1．同右心导管检查及造影。

2．严重的外周动脉疾病。

3．未控制的严重高血压。操作步骤：下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。

1．瓣膜性心脏疾病

2．心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。

3．某些先天性心脏病。

4．冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

5．心脏及某些脏器肿瘤。1．同右心导管检查及造影。

2．严重的外周动脉疾病。

3．未控制的严重高血压。一．原理

利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。二．操作方法及程序

1．术前准备

（1）向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署知情同意书。

（2）药品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。

（3）动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左心导管、指引导丝、高压注射装置。

（4）心脏监护仪，多导生理记录仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。

2．手术方法

（1）血管入路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。

（2）Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素2000~3000U，高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

（3）在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影（选择性或非选择性）。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。

（4）根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。

（5）根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。

（6）检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15~25min，加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。

3．术后处理

（1）对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10~24h，沙袋压迫6h。24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

（2）鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。

4．并发症及处理

（1）心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。

（2）急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗（如静脉注射吗啡、呋塞米等）。

（3）心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。

（4）栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。

（5）与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明），肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。

（6）与血管穿刺相关的并发症：见动脉及深静脉穿刺置管术。

（7）导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。三．结果判断与临床意义

1．左心检查

（1）左心室和主动脉造影：可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。

（2）左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力曲线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部－左心室流出道－主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。

2．周围动脉检查

（1）周围动脉造影：确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。

（2）临床意义：诊断周围动脉疾病；评价动脉狭窄程度；寻找出血原因和部位；肿物定位及指导栓塞治疗。注意事项：1．对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。

2．心功能衰竭应减少造影剂用量，注意利尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。

3．过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松5~10mg。对有严重碘过敏者（如发生过敏性休克，喉头水肿等），不再行血管造影检查。

4．术前、术中及术后均应注意控制血压。

经皮冠状动脉介入治疗操作规范【适应证】确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。1．稳定性劳力型心绞痛(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。(3)PCI后再狭窄病变。(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。(2)溶栓后补救性PCI①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。(3)急性期后的PCI①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。④急性期曾有过心力衰竭者。⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。⑥非Q波心肌梗死患者。【相对禁忌证】1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。2．左主干狭窄伴多支病变。3．过于弥漫的狭窄病变。4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。【操作方法】1．术前准备(1)术前用药及准备①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。②抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100～300mg/d，对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。对计划行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72h开始给予250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。噻氯匹定的严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠状动脉综合征的介入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖lOOml/h，直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。(2)器材的选择①引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。②导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变；加强支持(ex-trasupport)钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。③球囊导管：直径1.5～4.0mm，长度20ram者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。这些球囊在一定压力（命名压）下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。④支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支架。球囊膨胀型支架最为常用，一般在血管开口部和血管近端病变常选用径向支撑力好的管状支架，远端血管或病变处极度弯曲的病变常选用柔顺性好的环状支架，附近有大分支的病变选用有较大侧孔的支架。近年来，药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率明显降低，目前上市的药物洗脱支架有西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。对糖尿病患者、小血管及长病变时选用药物洗脱支架意义更大。⑤其余器材及设备同冠状动脉造影。2．基本操作方法(1)血管入路：可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入(以右侧桡动脉常用）。选用桡动脉途径者，必须行Allen试验，证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺。对个别患者股动脉和桡动脉途径均不能进入者，可考虑经肱动脉穿刺途径进入。在相应动脉穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素7500～10000U(或根据体重调整用量l00U/kg)，使ACT维持在≥300s，手术每延长lh，补充肝素2500--3000U。(2)球囊扩张的基本操作要点①将适宜的引导导管送入病变所在的冠状动脉开阴，在X线透视下调整引导导管，使之与血管近端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。选择能充分暴露病变、血管影无重叠的体位进行基础冠状动脉造影。②X线透视下经引导导管送人导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远端。在推送导引钢丝过程中，动作应轻柔，边旋转引导钢丝边推送，不应有阻力。对完全闭塞病变，当导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认其在血管真腔，再继续操作。③沿导簪l钢丝送入球囊导管，对不拟进行支架置入的病变，可选择球囊与血管直径之比为1～1.1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。压力应在X线透视下逐渐增加，赢至球囊上病变的压迹消失，一般6,--10个大气压（取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例及病变特征）。若拟置入支架，可用小一号(或用直径2.5mm)的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。(3)冠状动脉内支架置入术的基本操作要点：支架一般在球囊预扩张之后沿引导钢丝送入。在较局限、非完全闭塞、近端血管无严重纡曲、无显著钙化的病变，也可不经球囊预扩张，直接墨入支架。支架直径的选择一般与血管直径之比l～1.1：1（血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行）。经造影确定支架准确定位予病变部位之后，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张，一般扩张压力11~--13个大气压。压力的大小应根据病变特征、所选支架直径与血管直径之比等综合决定。对加压至16个大气压仍不能使支架满意扩张者，可使用短的非顺应性球囊高压扩张，以免造成近、远端血管撕裂、夹层。对置入药物洗脱支架者应注意支架须覆盖全部病变，旦后扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。支架置入后应多体位（至少嚣个互相垂直的体位）投照，观察支架是否满意扩张，病变或夹层是否被支架充分覆盖，病变处残余狭窄情况等。血管内超声(IVUS)有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择适宜直径的支架，并判断支架扩张是否充分和满意，但临床上一般并非必须，有条件者可考虑应用。3．术后处理(1)术后一般不必常规应用肝素，4h后ACT<150~180s可拔除股动脉鞘管，桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。(2)继续抗血小板治疗：应长期服用阿司匹林l00~300mg/d(3个月后通常可服用l00mg/d)，置入裸金属支架者继续服用氯吡格雷75mg/d，至少1个月，置入药物洗脱支架者至少服用12个月。术前服用噻氯匹定者，术基250mg，2/d，2周后改为250mg/d，服用时间同前，但要严密观察白细胞计数及分类。(3)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。(4)严密观察血压、心率等生命特征。复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。注意穿刺部位局部有无出血、血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况。术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T改变或盎流动力学不稳定者，应于术后6～8h和24h复查血清标志物TnT或TnI、CK-MB和CK。【并发症及预防和处理】1．冠状动脉痉挛冠状动脉内注射硝酸甘油每次l00~---300ug，必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1～0.2mg，总量1.0～1.5mg；或地尔硫革每次0.5～2.5mg，总量5～10mg。2．冠状动脉夹层轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。3．冠状动脉急性闭塞可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再通，并置入支架。对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。血流动力学不稳定时，除用升压药物外，应立即经皮穿刺插入主动脉内球囊反搏导管。对急性闭塞造成大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。若闭塞血管较小或在血管远端，心肌梗死范围小，一般情况良好，试图血管再通不成功，也可内科药物治疗。回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影，根据情况按上述原则分别处理。4．急性心肌梗死大多由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重、长时间痉挛有关。少数患者在成功的PCI后发生，可能由于治疗部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动脉急性闭塞。5．冠状动脉栓塞由于术中引导钢丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉粥样硬化斑块因导管碰撞或加压扩张而脱落所致。一旦发生可重新插入球囊导管扩张栓塞部位。为预防其发生，术中应充分抗凝，推送引导钢丝前进时尖端应保持游离状态。6．分支闭塞小分支闭塞可无缺血症状，或有胸痛但对预后无显著影响。大分支闭塞则可能发生严重后果，如急性心肌梗死，因此必须预防其发生。术中应根据分支大小及分支开口部有无病变，决定是否应用双导引钢丝技术保护分支，或对吻球囊技术扩张分支病变。在分支部位置入支架时应选择侧孔较大的支架以减少影响分支，一旦大分支闭塞，应用导引钢丝穿过支架孔眼进入分支，并用球囊再次扩张，使之再通。对大分支直径>2.5mm者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。7．“无再流”(no-reflow)现象多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药（用法及剂量见冠状动脉痉挛），也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPⅡb/Ilia受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。8．冠状动脉破裂或穿孔大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径>3ram、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。9．严重心律失常包括心室颤动和室性心动过速，须立即电转复治疗。10．与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。.

心脏起搏器的操作常规（一）永久性起搏的适应症单电极接触心内膜，无关电极的起搏器埋藏在胸大肌前皮下组织中。锂电池供电，可用6~8年，最长达14~15年。1998年美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）和美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）联合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常装置的指南》，阐述了窦房结功能障碍和获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。将其分为三类（表3）。 表3

ACC/AHA起搏适应证分类标准 I类：有证据和/或一致同意起搏治疗有益、有用或有效。II类：对于起搏治疗的用途或效果有分歧，或其证据有矛盾。IIa类：现有证据/意见倾向于起搏治疗有用或有效。IIb类：现有证据/意见不支持起搏治疗有用或有效。III类：现有证据和/或一致认为起搏无用或无效，在某种情况下还可能有害。1、缓慢性心律失常.

表4总结了窦房结功能障碍起搏治疗的适应症。表4窦房结功能障碍的患者永久起搏的适应症类别

适应症I

明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）IIa

患者有症状，但症状与窦房结功能障碍未见直接相关IIb

症状轻微，清醒时心率﹤30bpmIII

无症状1.2表5阐述了成人获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。表5成人获得性房室阻滞的起搏适应证

I类A．非可逆性原因引起的持续性或间歇性完全性房室阻滞，不论阻滞在什么部位，病人是否出现症状。B．无症状的持续或间歇性二度Ⅱ型房室阻滞。C．伴有心率缓慢症状的持续或间歇性二度房室阻滞，不论阻滞的类型或部位。D．阻滞部位在希氏束内或希氏束水平以下的无症状性二度Ⅰ型或严重的二度房室阻滞。E．运动诱发的二度或完全性房室阻滞，无可逆性心肌缺血表现，不论是否有临床症状。P．完全性房室阻滞、进展性房室阻滞或不同程度的希—浦系统疾病伴发于神经肌肉疾病，如强直性肌营养不良、Keams—Sayre综合征、进行性肌营养不良、腓肠肌萎缩。(进展包括许多心电图改变，如从一度房室阻滞到二度房室阻滞，从双分支阻滞到间歇性或慢性三分支阻滞等。)C．有房室阻滞和心动过缓的房颤、房扑和少数室上性心动过速，伴有充血性心力衰竭或停搏间期>3．0s、逸搏频率<40ppm，或药物难以控制的交界性心动过速与心动过缓交替发生。Ⅱ类A．有症状的一度房室阻滞，例如：在静息或运动状态时，由于PR间期的明显延长可导致血液动力学改变和症状的发生。Ⅲ类A．无症状的一度房室阻滞。B．无症状的二度Ⅰ型房室阻滞，其阻滞部位在希氏束以上(房室结内)。2、

起搏器的新适应证起搏预防阵发性房性快速性心律失常、起搏治疗肥厚梗阻型心肌病、长Ｑ-Ｔ间期综合征、Ｐ-Ｒ间期过长、慢性充血性心力衰竭、防治神经心源性晕厥等，可植入性自动心脏转复/除颤器（AICD）。（二）临时性起搏的适应症为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。1、一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。2、诊断及研究性起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。3、预防性或保护性起搏：冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者；心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时；心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。

临时心脏起搏器的安置术临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏。临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。（一）术前准备1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。（二）静脉途径包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。（三）穿刺方法16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0~1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。（四）电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD)-30°~-90°，V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏(图4)。

右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。（五）起搏电参数调节1、起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分，通常取60次/分~80次/分为基本频率。2、起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA，电压3~6V。3、感知灵敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV。六、并发症并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%～20%。（一）导管移位为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%~8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。（二）心肌穿孔由于导管质地较硬，若病人心脏大，心肌薄，置入过程中可能导致右室游离壁穿孔，该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。心肌穿孔的发生与静脉入路无关，而与导线插入技术相关的并发症。（三）导管断裂因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。（四）膈肌刺激因导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），可将导管退出少许，症状消失即可。（五）心律失常心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律，应静注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。（六）穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。而选择颈内静脉入路，气胸的发生率为1%，误穿刺动脉略为常见一些，约3%。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。（七）感染穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周。七、注意事项对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。4、如必须使用电灼，应注意：⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI；⑵接地板尽量远离发生器；⑶缩短每次使用电刀时间；⑷尽可能降低电刀的电流强度；⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较小；⑺备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。总之，在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，是一项简单而适用的方法，具有省时、迅速、简单易行的特点，为具有心律失常潜在危险的患者施行手术提供了安全、保护性的措施。

临时起搏器的临床应用

1952年PaulZoll首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了临时心脏起搏，尽管这个技术对病人来说不舒适，而且它在一个病人身上只维持了25分钟，在另一个病人身上也仅仅维持了5天，但这个报告提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后，该技术进一步发展，成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏。所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器。

◆安装临时起搏器的指征

安装临时起搏器的指征有两大类：急诊（通常指急性心梗）或选择性起搏。然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓，保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则，如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。急诊临时起搏

由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时；前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会（AHA）急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为：急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压,Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴Ⅰ°房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、Ⅱ°房室传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。

溶栓治疗时，心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境，溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗？溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素）没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏。

一些外伤病人（脑外伤、脊髓损伤）的迷走神经张力过高，造成明显的心动过缓或心脏停搏，有血流动力学明显改变，应安装临时起搏，度过急性损伤期或手术期。

◆临时起搏的方法经静脉心内膜起搏

所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。

安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。1．临时经静脉心室起搏

导联进入右房后穿过三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。2．临时经静脉心房起搏

临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。

目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到1～2周后撤除。3.心包起搏

这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除；它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在5~10天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。4.经皮起搏

1952年由Zoll首次报道，以