乳腺癌护理实习生查房

乳腺癌患者围手术期护理外科片区2021年第三季度实习生业务查房1整理ppt目录一、定义及现状二、病因及病理分型三、临床表现四、处理原那么及筛查五、术后康复训练六、个案分享2整理ppt一、乳腺癌〔一〕、定义1、乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。2、乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。

3整理ppt乳腺癌开展现状全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌的增长速度却高出高发国家1-2个百分点。据国家癌症中心和卫计委疾病预防控制局2021年公布的2021年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第1位，女性乳腺癌发病率〔粗率〕全国合计42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。4整理ppt乳腺癌开展现状乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最正确的实体肿瘤之一。5整理ppt二、病因乳腺癌的病因至今尚无定论，可能与以下一些因素有关6整理ppt遗传5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近亲患乳腺癌，那么患病的危险性增加1.5～3倍；如有两位近亲患乳腺癌，那么患病率将增加7倍。发病的年龄越轻，亲属中患乳腺癌的危险越大。乳腺癌有明显的家族遗传倾向。7整理ppt饮食营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病时机。癌前疾病史

即乳腺良性疾病：与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关。8整理ppt

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。月经及生育史月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病时机增加。雌激素与避孕药物9整理ppt病理分型病理分型特殊类型癌非浸润性癌〔导管原位癌和小叶原位癌〕其它罕见癌浸润性非特殊癌〔最常见，约占80%〕早期浸润性癌浸润性特殊癌10整理ppt临床分期多采用美国癌症联合委员会建议的T〔原发癌肿〕、N〔区域淋巴结〕、M〔远处转移〕分期法。可分为5期，例如1期T1N0M011整理ppt一、原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评估Tis原位癌

Tis(DCIS)导管原位癌Tis(LCIS)小叶原位癌12整理pptT1肿瘤最大径≤2cmT1mic微小浸润癌，最大直径≤0.1cmT1a肿瘤最大直径>0.1cm，但≤0.5cmT1b肿瘤最大直径>0.5cm，但≤1cmT1c肿瘤最大直径>1cm，但≤2cmT2肿瘤最大直径>2cm，但≤5cmT3肿瘤最大直径>5cmT4不管肿瘤大小，直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)T4a侵犯胸壁不包括胸肌T4b患者乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)，溃破或卫星结节T4cT4a与T4b并存13整理ppt二、区域淋巴结(N)N0无区域淋巴结转移N1同侧腋窝淋巴结转移可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移。N2a同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定N2b仅临床上发现同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或有临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移14整理ppt三、远处转移(M)

Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移15整理ppt

三、临床表现

腋窝淋巴结肿大乳房肿块乳房外形的改变乳腺癌压迫及转移病症16整理ppt1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规那么，外表欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，假设伴有乳腺肿块更应重视。

17整理ppt3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征〞，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。假设癌细胞阻塞了淋巴管，那么会出现“橘皮样改变〞，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节〞。

4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情开展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。18整理ppt

临床表现皮肤酒窝征橘皮样变19整理ppt

临床表现20整理ppt晚期乳腺癌局部溃烂21整理ppt22整理ppt四、处理原那么手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。手术治疗：最根本的治疗方法。手术适应症为TNM分期的0、I、II和局部III期的病人。1、手术治疗〔1〕乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大、肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。〔2〕乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术根底上行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结〔即胸骨盘淋巴结〕去除术。〔3〕乳腺癌改进根治术〔最常用〕：有2种术式。一是保存胸大肌，切除胸小肌；二是保存胸大、小肌。〔4〕全乳房切除术。〔5〕保存乳房的乳腺癌切除术。23整理ppt处理原那么保存乳房的乳腺癌切除术：1〕适用于乳房单个肿瘤直径≦3cm，距离乳头3cm以上；2〕腋窝淋巴结无转移；3〕钼靶摄片示局限钙化灶；4〕年龄≦35岁24整理ppt2、化学疗法乳腺癌是实体瘤应用化疗最有效的肿瘤之一。常用的药物有环磷酰胺〔C〕、甲氨碟呤〔M〕、氟尿嘧啶〔F〕、阿霉素〔A〕、表柔比星〔E〕、紫杉醇〔T〕。我科最常用的联合化疗方案是多西他赛联合吡柔比星，它是乳腺癌效果较好的化疗方法之一，不仅能延长患者寿命，还能改善乳腺癌患者生活质量。25整理ppt五、术后康复训练1、第一套早期康复操适用于术后一个月的患者，此套康复操的成效是通过手臂的运动，肌肉的收缩，促进血液和淋巴的回流，防止淋巴水肿，促进伤口愈合。2、第二套中期康复操〔术后一个月至三个月的患者〕3、第三套晚期康复操〔术后三个月以后的患者〕26整理ppt六、案例介绍

患者杨某某,女,62岁,已婚,汉族,农民,施甸仁和镇人,穿刺确诊左乳癌8周期化疗后2年余。患者自诉2年前无意中发现在侧乳房有一约，“鸡蛋〞大小肿块；于2021-12-11至“云南省肿瘤医院〞行钼靶定位下左乳肿块穿刺活检术确诊左乳浸润性乳腺癌，后行“EC-T方案化疗8周期患者诉化疗后肿块缩小至“鹌鹑蛋〞大小，未进一步手术治疗。3月前因外伤跌倒导致左锁骨骨折，自觉左乳块增大至“网球〞大小，医师建议待左锁骨骨折恢复后行手术治疗。2021-08-21以“左乳浸润性癌；左锁骨骨折术后〞收住入院。

过敏史：有，青霉素、庆大霉素过敏史

根底生命体征：体温37.1摄氏度，脉搏：99次/分，呼吸：22次/分，血压：110/68mmHg。

专科检查情况：左锁骨可见长约10cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，无破溃、无渗出，双侧乳房不对称，左乳房较大，发育正常，双侧乳头无凹陷，无溢液。左侧乳房可触及大小约8cm肿块突出于表体，皮浅薄表静脉曲张，质硬，外表光滑、辩白欠清、无压痛；右侧乳房形态正常，未触及肿块，左侧腋窝可触及大小约3cm肿大淋巴结，质硬，外表光滑、边界欠清、无压痛。右腋窝未触及肿大淋巴结，心肺腹查体无特殊。

27整理ppt辅助检查2021年8月22日彩超提示：左乳实性结节并钙化；左乳腋窝多发异常肿大淋巴结-转移性可能。28整理ppt术前护理问题

护理问题

护理目标护理措施护理评价1、焦虑：与担心疾病预后和医疗费用有关（8.21）对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，情绪稳定，主动配合手术治疗。

1、注重人文关怀，加强与患者的沟通，鼓励患者是否得知已患乳癌的事实，评估焦虑程度；2、耐心细致地介绍本病治疗的一些新进展及手术治疗的必要性，取得患者的理解与配合；3、与患者家属、朋友、有关人员配合，从多方面关心支持患者，使其树立信心。患者能够接受手术治疗。（8.23）29整理ppt术前护理问题

护理问题

护理目标护理措施护理评价2、知识缺乏：与疾病、麻醉、手术的知识缺乏，缺少手术的健康指导有关（8.22）患者能对疾病、麻醉、手术基本了解。1、解释术前各项准备的目的意义，取得患者合作，简述麻醉及手术的过程。2、加强沟通，有技巧地向患者和家属讲解疾病的主要症状、治疗和转归。3、做好皮肤准备、术前禁饮禁食等，术前一天午餐指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，晚餐避免进食豆类等易产气的食物，防止术中及术后腹部不适。患者对疾病，手术有了清晰的认识。（8.23）30整理ppt手术治疗患者8月24日在全麻下行左乳癌改进根治术+任意皮瓣整复术，于12:20回病房，麻醉已醒，术后遵医嘱给一级护理，2小时后饮水，4小时后普食，给面罩吸氧、心电监护、左上肢桡动脉博动好，指端温暖，左侧腋窝负压及胸壁切口负压引流通畅，引流出淡血性液，左下肢浅静脉置管输液通畅，琥珀酸明胶注射液500ml余液100ml〔手术室带回〕。31整理ppt术后主要护理问题护理问题

护理目标护理措施护理评价1、舒适度改变：与手术所致疼痛及切口加压包扎有关（8.24）疼痛能够得到有效控制，患者舒适度提高1、术后嘱患者2小时后饮水，4小时后普食；2、关心体贴患者,解释疼痛原因及持续时间，分散患者注意力,如与患者聊天,让患者听音乐,提高机体对疼痛的耐受性；3、提供安静舒适的休息环境,减少外界刺激,促进睡眠,减轻疼痛;4、根据疼痛评分分值，给双氯芬酸钠缓释片0.1g口服;5、妥善固定引流管,翻身时避免牵拉。疼痛得到明显缓解，能间断入睡（8.25）32整理ppt

护理问题

护理目标护理措施护理评价2、有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅有关（8.24）1患者伤口恢复良好2患者患侧无肿胀，血液循环良好1、术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，已利呼吸和引流；2、严密观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，保持引流管引流通畅并做好记录；3、加强患侧上肢功能锻炼患者切口恢复良好，患侧上肢无肿胀。（9.8）术后主要护理问题33整理ppt护理问题护理目标

护理措施

护理评价3、有导管滑脱的危险：与放置导管有关（8.24）导管无非计划性拔管。1、导管评分8分，采取相应护理措施，妥善固定、床头放置防导管滑脱标识、告知患者及家属相关知识。2、保持引流通畅，无弯曲打折，准确记录引流液的颜色、性质、量，有异常时及时与医生沟通。未发生非计划拔管，导管引流通畅（9.6）术后主要护理问题34整理ppt护理问题护理目标护理措施

护理评价4、自我形象紊乱：与手术切除乳房有关（8.27）患者及家属能接受身体外观改变1、多与患者沟通,关心体贴患者,了解其思想顾虑,及时给予帮助和指导,告知患者术后不会影响工作和操持家务；2、讲解手术的必要性和意义,鼓励夫妻双方坦诚相待,诱导正确观念,理解失去一侧乳房较之失去生命是微不足道的代价,以促进患者身心两方面的全面康复,适应生活方式的变化；3、向患者介绍戴义乳或合适的内衣、穿着，有利于改变外形。患者及家属积极、乐观，能够正确看待疾病（8.30）术后主要护理问题35整理ppt护理问题护理目标护理措施

护理评价5、废用综合征的危险：与手术创伤有关（8.24）患者术侧上肢活动进展顺利,功能有效恢复。1、向患者说明功能锻炼对术后患者患肢功能恢复起着重要作用,取得患者的积极配合；2、指导患者术后24小时内开始活动手部及腕部；3、术后1-3d开始活动患肢肘关节；4、术后1周做肩部活动,以后逐渐增加肩部活动范围,指导患者做手指爬墙运动,直至患肢手指能高举过头,自行梳理头发，用患侧手摸对侧耳廓；5、1周内禁止用患肢支撑身体起床和肩部外展动作,术后3～6个月避免用患肢搬动提拉重物。术后患侧手臂无肿胀，指端温暖，功能恢复良好（9.4）术后主要护理问题36整理ppt护理问题护理目标护理措施

护理评价

营养失调：与化疗药物副作用引起的呕吐有关（9.4)减少胃肠道反应，能正常进食。1、药物治疗，遵医嘱肌注苯海拉明qd，在化疗期间密切观察患者的病情，有异常及时报告医生进行处理；2、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素清淡饮食，不食用有刺激味道的食物；3、多饮水，每日饮水量不低于1500ML。化疗期间患者能少量多次进食，呕吐量减少（9.7）化疗期间主要护理问题37整理ppt健康教育一、术后患肢的功能锻炼：责任护士每天指导患者做康复操。二、术后营养饮食的指导乳腺癌根治术后，手术创面较大，渗血渗液多，且体液的消耗也大，因此，术后饮食应适当注意，饮食以易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，使机体体力早日恢复，促使创面愈合，并能够耐受术后辅助治疗。具体饮食如下：乳腺癌患者宜食海带、海藻、芦笋