呼吸机相关性肺炎防控最佳护理实践专家共识解读

呼吸机相关性肺炎防控最正确护理实践专家共识解读①了解《共识》制定背景与意义②了解VAP定义③实践重点环节防控建议④解决VAP防控相关问题培训目标《导管相关感染防控最正确护理实践专家共识》关注重点环节聚焦护理实践依据循证指南学习实践工具书

第一篇CLABSI第二篇CAUTI第三篇VAP手卫生手卫生手卫生最大无菌屏障留置导尿管的指征床头抬高穿刺部位的选择导尿管的更换和拔除声门下分泌物引流皮肤消毒置管时严格执行无菌技术气压力检测导管的选择导尿管的选择口腔护理导管的固定导尿管及弓流装置的固定肠内营养导管的日常评估与维护管理引流装置的管理有效清除气道内分泌物药液配置日常护理减少设备污染:呼吸机回路的管理输液器、无针输液接头及附膀胱冲洗集束化措施重点环节防控《共识》●目的●解决临床护理实践中问题，提供参考●护士对相关指南和标准了解缺乏●已有标准和指南操作性缺乏●临床护理质量管理对相关护理实践关注缺乏●团队●中华护理学会医院感染护理专业委员会委员/医院感染专家/临床护理专家：重症、呼吸、静疗●内容●护理实践重点环节《共识》●原则和方法●原则:环节细化、循证护理●方法:检索和参照国内外指南、最新文献●推荐意见形成:提出问题的形式，依据循证研究的结果进行答复，给出实践建议《共识》●证据等级:推荐意见

推荐强度:●A:支持推荐使用的证据良好。●B:支持推荐使用的证据中等。●C:支持推荐使用的证据差。

证据质量:●I：从至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据。●II：从至少一个设计良好的非随机对照试验中获得的证据;队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究);时间序列研究，非对照试验中得出的差异极为明显的结果。●III:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。②第二局部VAP概述●国外:2.5%~40.0%，或(1.3~20.2)/1000机械通气日病死率为13.0%~25.2%●国内:9.7%~48.4%,或(1.3~28.8)/1000机械通气日病死率为21.2%~43.2%●假设病原菌是多重耐药或全耐药病原菌，归因病死率高达38.9%~60.0%●VAP病死率与高龄、合并糖尿病或慢阻肺、感染性休克及高耐药病原菌感染等相关VAP的危害●机械通气时间延长5.4~21.8d●ICU滞留时间延长6.1~20.5d●住院时间延长11.0~32.6d●在美国因发生VAP而导致每例患者的平均住院费用增加4万美元VAP的危险因素宿主自身因素●高龄●误吸●根底疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)●免疫功能受损●意识障碍、精神状态异常颅脑等严重创伤●电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症●长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医院环境因素●ICU滞留时间、有创机械通气时间●侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作●应用提高胃液pH值的药物●应用镇静剂、麻醉药物●头颈部、胸部或_上腹部手术●留置胃管●平卧位●交叉感染(呼吸器械及手污染)VAP的发病机制●气管插管使下呼吸道直接暴露于外界●口腔清洁困难，口咽部定植菌大量繁殖，通过气囊与气道壁之间的缝隙进入下呼吸道●人工气道影响患者的有效咳嗽，干扰了纤毛的去除功能，降低气道保护能力●气管插管内外外表生物被膜形成，生物被膜脱落进入下呼吸道●镇静镇痛抑制咳嗽能力③第三局部VAP重点环节防控建议●手卫生●床头抬高●声门下分泌物引流●气囊压力监测●口腔护理●肠内营养管理●有效去除气道内分泌物●减少设备污染●培训与教育●集束化措施●特殊措施●质量管理●痰生物标本的采集、保存和送检手卫生证据●多篇回忆性研究说明，严格进行手卫生可降低VAP发生率●通过综合手卫生干预策略，手卫生依从性从53%提高至75%,VAP发生率从6.9/千机械通气日下降至3.7/千机械通气日●一项1992-2013手卫生对VAP发生率影响的meta分析显示，加强手卫生可使VAP总发生率下降50.6%手卫生推荐意见任何可能接触患者体液的操作后：

口鼻腔护理、气管插管、气切套管护理后

进行气道内吸引、呼吸道取样或其他接触呼吸道粘膜、呼吸道分泌物污染的物品后

进行气管插管或气管插管拔除操作后对气管导管或呼吸道做任何操作前：对患者进行口鼻腔护理、气管插管、气切套管护理前〔即戴清洁手套前〕经人工气道吸痰或经支气管肺泡罐洗留取标本前床头抬高证据床头抬高的依从性直接影响其有效性影响依从性的因素

患者因素

护士因素

管理因素床头抬高需考虑的因素

是否会引起血流动力学的改变？

是否会增加压疮发生的风险？体位改变是应注意什么？床头抬高●如无禁忌，床头抬高30-45°●提倡通过教育培训、标准化医嘱、提醒、督查和反响、品管圈等多种方式提高床头抬高的依从性●因临床工作需要，在降低患者床头前，应先进行吸痰及气囊上分泌物吸引，并尽快恢复床头抬高位气囊压力监测●气囊上滞留物是VAP病原的重要来源，气囊充气缺乏，导致气囊上滞留物进入下呼吸道，是形成VAP的重要途径。气囊压力维持范围●研究显示，气囊压力<20cmH2OVAP发生率显著性增高，是VAP发生的独立因素。气囊压力>30cmH2O，导致黏膜损伤。持续监测气囊压力使目标控制在25-30cmH2O，可有效降低VAP发生率气囊压力监测的方法●指触法：常导致过度充气●最小闭合容量〔MOV〕●气囊自动泵●气囊测压表间断压力监测●应使气囊充气压力维持在25-30cmH2O●不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气●可采用自动充气泵维持气囊压●使用气囊测压表间断压力监测时，应每隔6-8h重新测量调整●建议吸痰后、患者体位改变后，重新测量气囊压力●不宜常规采用最小闭口技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭口技术充气声门下分泌物吸引●口腔分泌物及胃食管返流物积聚在气囊上，形成声门下分泌物●当气囊压力下降，声门下分泌物进入下呼吸道，成为VAP病原菌的主要来源●声门下分泌物引流可有效预防VAP●对于预期气管插管可能超过48或72h的患者，建议采用有声门下分泌物引流的导管●为预防黏膜损伤，建议应用间断声门下吸引。可采用10ml注射器每小时抽吸或每2小时100-150mmhg的间断中心负压吸引。●气流冲击法去除气囊上滞留物因操作复杂、平安性及有效性有待进一步评估，临床使用需权衡利弊。口腔护理1、口腔护理的必要性机械通气患者口腔自洁能力下降，牙菌斑增加。口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制。VAP发生的重要机制气管插管患者口腔内微环境受到不同程度破坏，危重症患者口腔粘膜保护作用下降、PH下降，使大量牙斑菌聚集，增加细菌繁殖和感染的时机。研究显示，高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%2、口腔护理的时机及频率重症监护病房6-8h进行一次口腔护理3、口腔护理液的选择研究证明，氯已定进行口护，显著降低机械通气患者VAP的发生。4、口腔护理方法擦拭、冲洗、刷牙。研究显示，采用冲洗法可有效预防VAP的发生

●气管插管后的患者应及时口腔干预预防VAP发生。●目前没有明确的证据支持危重症患者口护频次，可参照《重症监护病房医院感染预防与控制标准》每6-8h进行口护一次。●使用氯已定进行口腔护理仍存在争议，需进一步进行临床实践。●可采用冲洗加擦洗法或冲洗加刷洗法进行口护。●口护前床头抬高30-45°，患者头偏向一侧。●口护是维持气囊压力。●口护前后评估气管插管深度。●口护前后进行声门下分泌物吸引。●口护前后及时进行口腔内吸引。●气管插管患者进行口护应双人操作。肠内营养喂养途径：经胃管与经小肠喂养研究证实，经小肠或幽门后喂养引起的胃潴留、返流和误吸概率显著低于经胃喂养。间断喂养与持续喂养研究说明，粗暴推注可导致吸入性肺炎发生率增加，注射器灌注增加胃潴留易加重腹胀、呕吐。更多研究说明结果倾向于持续喂养，可以减少返流的发生，对于危重症患者更推荐持续喂养。胃残留量监测危重病人应每天监测胃肠道耐受性：①听诊肠鸣音②清醒患者评估有无腹痛③观察排气、排便、有无腹胀④应用肠道菌群调节剂⑤必要时增加促进胃肠蠕动：莫沙必利●对于开放小肠通路可行性高的单位，推荐首选小肠营养●开放小肠通路有困难的单位，推荐不耐受肠内营养高风险及返流高风险人群，应用小肠喂养●单独监测胃返流和呕吐及剩余胃容量同样有效。对于接受肠内营养无病症患者，不推荐常规监测胃剩余量●危重症患者应每天监测胃肠道耐受性，关注患者腹痛、腹胀、排气、排便情况有效去除气道内分泌物吸痰方式的选择●研究结果显示，密闭式吸痰与开放式吸痰，两组VAP发生率无明显差异●有研究报道，与每日更换密闭式吸痰系统相比，每周更换不会增加VAP发生率，

相反可节约医疗费用●密闭式吸痰对VAP发生率没有影响，但对呼吸道传染的院内感染防控具有一定意义●如使用密闭式吸痰管，无需每日更换，当出现污染或破损时及时更换●一些研究结果显示，滴注生理盐水VAP发生率明显增加●吸痰前滴注生理盐水可能造成氧合降低和血流动力学改变●吸痰前滴注生理盐水是否降低或增加VAP发生率存在争议，对机械通气时间、住院时间及死亡率的影响还无充分证据，不建议吸痰前滴注生理盐水雾化吸入●利用雾化吸入进行气道湿化，存在过度湿化的危险，影响气道内黏液排出，加重肺部感染●雾化吸入过程中如未执行严格消毒制度，可导致雾化装置、药液等污染，增加感染发生●雾化湿化气体温度不可控，且雾化颗粒易携带病原微生物，故不推荐雾化吸入做湿化，临床常用于气道内给药治疗●如必须通过雾化吸入进行气道内给药，应严格遵从无菌原则减少设备污染：呼吸机回路管理呼吸机管路更换频率●呼吸机管路无需定期更换，仅在肉眼可见污渍或出现故障时更换冷凝水处理●为预防或减少冷凝水产生，建议使用含加热导丝型湿化器●呼吸机冷凝水集水杯应处于管路系统最低点●及时去除管道内冷凝水，当冷凝水大于1/2集水杯容积时及时去除●科学有效的专科护理培训管理可有效地提高护士专业水平，进而降低VAP的发生率，到达预防的效果●应由经过专业培训的护理人员进行机械通气患者的护理●护理人员应定期接受预防VAP相关知识的培训培训与教育●每日评估集束化预防措施的临床依从性和有效性非常重要●多项研究证实，医生、护士通过制定每日唤醒和脱机方案，可减少呼吸机使用时间，改善患者预后●医护合作、每日评估预防措施依从性、尽早脱机拔管特殊措施医护合作模式下的每日评估早期活动●早期康复治疗有助于患者功能状态恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，是VAP发生的保护性因素●可通过评估患者意识状态及肌力状态，确定早期活动方案●2013年中华医学会重症医学分会、2014年美国医疗流行病学会VAP预防策略中也将早期训练和活动作为预防VAP的根本措施之一●进行早期训练和活动，以改善身体状况●集束干预策略，是以循证医学为指导，将的那一的危重症临床研究通过循证组成一-组以证据为根底的综合实践方案，联合使用，建立最正确临床实践，从而改善临床干预效果●不同国家、地区，因文献纳入及筛选、医院及科室具体设备、人员配置等情况不同，其集束化策略可能不同集束化措施集束化预防各医疗机构可结合自身情况制定集束化预防策略。推荐以下措施:●尽可能选择无创呼吸支持治疗技术●每日唤醒和评估能否脱机拔管●气囊压力维持在25-30cmH2O