病有所治老有所防医防融合模式的探索与实践-社区卫生经验交流材料

病有所治

老有所防医防融合模式的探索与实践目

录医防融合的背景及理念1AA路中心医防融合的探索2医防融合服务成效3

医防融合的背景及理念01医防融合的背景

2016年，全国卫生与健康大会召开，明确卫生与健康工作方针为：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。医防融合的背景

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要创新医疗卫生服务供给模式，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。医防融合的背景

（一）各地要实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标，不要盲目追求签约率。（二）优先做好重点人群的签约服务，以及贫困人口等。（三）允许和鼓励社会办医疗机构参与签约服务。（四）对签约服务的各项任务明确了具体做法。（五）提升全科医生工资水平，与同等条件临床医师工资水平相衔接。（六）各地要明确签约服务费标准，可用于人员薪酬分配。（七）合理调整签约服务有关项目价格，特别是增补和调整体现技术劳务价值的巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格。（八）推行慢性病管理的“医防融合”。（九）基层医疗卫生机构要建立完善机构内部管理考核工作机制，坚持多劳多得、优绩优酬。建立家庭医生签约服务的考核评价机制，与薪酬挂钩。（十）各地要加大对签约服务的宣传推广，提高居民知晓率和利用率。医防融合的理念

“医防融合”，既是慢病防控的新模式，也是社区卫生工作的新要求。2018年，国家卫生健康委员会发布的几个文件中都提及这个概念，同时对基层医疗服务提出新的具体要求。

所谓医，主要指临床医疗工作，所谓防，主要指公共卫生服务。长期以来，“医”和“防”是分离的。在医学院校中分属不同专业，在医疗卫生事业中分属不同的机构，但“分”不利于慢病控制，因此，很早就有专业人士呼吁，疾病防治需要医防衔接起来。医防两张皮

基本医疗服务

维持和提高医学技能，患者感受度高

机构、医生收入提升，价值体现高国家基本公共卫生服务

经费有保障

国家有任务

居民有需求医防融合的理念

医防融合的理念

医防融合如何衔接？

从服务技术层面看，从事医疗卫生服务的人，要做到防者能治、治者能防，解决防治断裂的问题；

从责任分担层面看，要建立医防共同承担健康促进的责任机制，并建立相应的管理和评价机制。

高血压防治，仅仅靠降压药物无法阻止疾病蔓延。如果能早期发现，高血压前期患者通过生活方式调整（如减重、限盐、补充钙和钾盐、减脂、运动、戒烟、限酒、保持心理平衡等）就能很好地控制病情；如果已经患有严重的高血压，不仅要吃药，还要通过改善生活行为进行综合治疗。把这些环节都衔接起来，就是“医防融合”。

糖尿病防治，仅仅靠吃药、打胰岛素不能很好地防控疾病，前期要筛查，做到早发现；后期要综合防治，即靠“五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。把这些环节都衔接起来，就是“医防融合”。医防融合的理念

国家卫生健康委员会发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，通知要求，家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。这意味着，“预防”理念被重点注入家庭医生签约工作中，“医防融合”的要求，表明公共卫生服务工作将在社区卫生服务工作中发挥更重要的作用。医防融合的理念

AA路中心医防融合的探索02中

心

简

介

XX市AA路社区卫生服务中心成立于2001年，隶属于XX市第三人民医院，是全国示范社区卫生服务中心，承担着AA路街道及中原路街道部分医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的“六位一体”工作任务。通过与XX市第三人民医院建立规范的双向转诊、对口支援，实现“小病在社区，大病进医院”，为居民提供更加便捷、安全、连续的社区卫生服务。AA路中心辖区覆盖14个居委会，下属8个社区卫生服务站、6个城中村卫生室，服务总人口约7万余人。AA路占地面积2.18亩，加上目前新建医养结合中心面积653平方米，中心总建筑面积为3927平方米。AA路中心是新乡医学院一附院全科医生规范化培养基层实践基地，XX市人民医院全科医生规范化培养基层实践基地，XX市第三人民医院助理全科医生规范化培养基层实践基地。XX市人民医院远程会诊平台建设单位，XX市中医院、XX市第三人民医院、XX市妇幼保健院医联体成员建设单位。AA路中心区域图XX市AA路社区卫生服务中心下属8个社区卫生服务站及6个村卫生室XX市AA路社区卫生服务中心颐和社区卫生服务站金北社区卫生服务站颐东社区卫生服务站卫河社区卫生服务站中原西社区卫生服务站AA北社区卫生服务站AA南社区卫生服务站静和苑社区卫生服务站前合村卫生室谢庄村卫生室马拐村卫生室边拐村卫生室东白仓村卫生室南里商村卫生室AA路中心家医团队分工图公卫科全科医学病区家医团队一家医团队二家医团队三家医团队四家医团队五针纺、中北、农行小区热电厂家属院热电厂家属院边拐村卫生室马拐村卫生室前合村卫生室谢庄村卫生室静和苑社区卫生服务站中原西社区卫生服务站颐和、金北社区卫生服务站东白仓村卫生室南里商村卫生室颐东、AA北社区卫生服务站卫河、AA南社区卫生服务站石油公司、路灯所、六院家属院巴黎春天、五院、交通局家属院家福、银鹏、欣鑫苑武警支队、日报社、二中家属院商业局、司法局、农工商家属院甲醇厂、八中、质检站家属院AA路社区卫生服务中心家医团队流程图家庭医生签约服务

AA路社区卫生服务中心为更好地服务辖区居民，以家庭医生签约服务为抓手，对辖区内失独、空巢老人，特别是长期卧床的慢病患者，送医送药，把服务送到家，获得辖区居民一致好评。慢性病患者健康管理家庭医生入户为慢病患者测量血压、问诊老年人健康管理AA路中心努力为辖区居民提供更全面、更优质的人性化服务，下社区免费体检AA路中心人员对行动不便的老年人，进行入户体检老年人中医药健康管理AA路中心注重老年人中医药健康管理服务，根据老年人的体质特点从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，引导老年人建立健康生活方式，增强老年人的抗病能力。

疫情就是命令，联防就是责任。自开展新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作以来，AA路中心在主任侯守艳的带领下，全体干部职工总动员，投入到疫情防控工作当中去，全力打好疫情防控阻击战，坚决守护人民群众生命安全和身体健康，迅速进入“战时状态”，各项工作稳步推进。新冠肺炎疫情——我们在行动基层最美抗疫人

AA路中心医护人员每日与返濮人员进行联系，持续关注体温、症状及其密切接触人员的体温、症状，并对情绪紧张、恐惧的居民进行心理疏导，以及电话接诊，给予医疗帮助和健康指导。中心医护人员统一行动，逐一对居家隔离观察期满14天的人员进行监测评估。每到一户，就对隔离对象、共同生活人员进行体温测量，对其健康状况进行监测评估，并对隔离对象生活区域进行全面消毒。全部程序执行结束后，居家隔离观察人员签署《华龙区居家隔离观察拟解除人员情况登记表》。中心人员按照“不留死角、不留盲区、不放过任何一条线索”的要求，对居家隔离观察期满14天的人员进行监测评估。送医送药送健康疫情期间，家庭医生为慢病患者送医、送药上门服务为居家隔离人员采集核酸，做好健康守门人入户采集核酸健康科普活动进社区

开展健康科普进社区、义诊咨询活动，为辖区居民普及健康知识，增强疾病预防意识，促进身心健康。AA路中心承担国家项目之——五癌筛查AA路中心承担国家项目之——健康素养调查问卷调查AA路中心承担国家项目之——心血管高危筛查AA路中心承担国家项目之——老年人痴呆筛查AA路中心承担国家项目之——老年人心理关爱AA路中心承担国家项目之——日间照料AA路中心还是AA路街道办事处的日间照料中心，这里配备了康复室、理疗室、健身室等设施；提供了休息床、轮椅供老人随意使用，购置了中频治疗仪、电针仪、医用跑台等设备。日间照料中心还设有餐厅、抽油烟机机、炉具等，也可以去餐厅自己做饭。

日间照料中心针对老年人开展多种娱乐项目：打牌、下棋、跳舞、练习书法、足浴、品茶、看电影、看电视、听音乐等。如果老人身体不适，日间照料中心会请家庭医生给老人治疗。还有专业人员手把手教老年人健身操等一些基本的健身运动。AA路中心承担国家项目之——日间照料丰富多彩的活动中心开展多样的活动，丰富老年的晚年生活重阳节义诊咨询活动重阳节慰问老年人重阳节送祝福丰富多彩的活动病有所治老有所防AA路中心医养结合项目AA路中心医养结合项目建设效果图AA路中心医养结合项目建设平面图AA路中心医养结合项目楼层分布图AA路中心医养结合项目楼层分布图AA路中心医养结合项目建设平面图争取项目支撑，改善服务设施和设备条件

医防融合服务成效03一、提高医疗和公共卫生服务量

为有效防治慢性病，AA路中心以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，将基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，形成了“小病在社区，大病进医院”的医防融合的服务模式。通过“队伍、工作、信息、绩效考核”四融合，形成了临床与公卫“深度融合、相互促进”的工作机制，组建28支家庭医生团队，定期下社区入户开展公共卫生服务，为重点人群提供“面对面”随访服务、健康指导和政策宣传，针对卧病在床、行动不便、独居老人等特殊群体，由医生入户提供体检服务；中心专家成立健康专家宣传队伍，到各辖区开展健康知识讲座和健康咨询服务，有效提高基层群众的健康水平与素养。

AA路中心2021年在医疗方面：第三季度门诊服务13711次，同比增长32%；第三季度出院人数为486人次，同比增长13%。

2021年在公卫方面：家庭医生签约56421人，同比增长8%，重点签约率83%，普通人群签约率76%。医防融合服务成效

“有了家庭医生，即使不出门，俺的健康也有人管啦……”陈大娘由衷地说。

“大娘，最近感觉怎么样？按时服药吗？”AA路中心家庭医生赵大夫一边给陈大娘量血压，一边询问老人的身体状况。陈大娘高兴地说，最近感觉好多了，头也不晕了，也不疼了，真是太感谢了……75岁的陈大娘是热电厂退休职工，之前有颈腰椎病。两个月前，出现头晕头痛等情况。“刚开始没当回事，觉得可能还是因为颈椎不好，问题也不大。”她说，直到家庭医生入户随访，才知道原来是高血压引起的。之后，陈大娘通过饮食调整、坚持服药，血压指标得以控制。医防融合服务成效二、促进全科医生的角色和执业定位转变，改善群众就医体验

医防融合服务模式，使中心的全科医生完全接纳健康守门人角色和全科执业定位，积极践行防治结合、预防为先的策略。医防融合服务新流程将基本公共卫生服务植入到医疗服务全过程，有效利用患者的候诊时间，一次门诊既完成疾病诊治，又完成慢性病的筛查、随访、健康教育、免费体检、用药指导等服务，缓解群众候诊的焦虑情绪，节省居民就医时间成本。2021年第三季度职工满意度为99%，同比增加4个百分点；患者满意度为96%，同比增加3个百分点。医防融合服务成效表扬信

贵中心赵自莉大夫对患者极端热枕，对工作极端负责任。患者找她看病，她耐心、细心、用心，精心诊断，精心治疗，并且有针对性地向患者传授防病、治疗及用药常识，有问必答，从不嫌麻烦。她还经常主动给患者打电话，询问生活、健康、疾病治疗及用药情况，提醒患者及时检查，科学用药、为方便患者与医生的联系，她把自己的名片（电话号码）送给患者，保证了患者与她随时联系畅通。像这样的好大夫，广大居民打心眼里欢迎!

赵自莉大夫辛苦了！谢谢赵自莉大夫！！

开州路中号158号居民：刘殿文、马香云2019年11月18日医防融合服务成效医防融合服务成效

三、初步形成上下互动互联的分级诊疗格局