危重患者肠内营养支持

危重患者肠内营养支持01肠内营养的概念02管饲喂养途径的选择03适应症和禁忌症04肠内营养的输注方式05肠内营养的护理学习内容06不良事件的处理一、肠内营养的概念肠内营养(enteralnutrition．EN)是指用口服或管饲经胃肠道提供营养物质及其他各种营养素的临床支持方法，管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法[1]。[1]潘燕．品管圈活动在降低ICU中心静脉置管患者非计划性拔管中的应用［J］．护理实践与研究，2013，15:17～20．胃肠道功能消化吸收功能动力学功能肠道屏障功能

最大的免疫器官最大的储菌库最大的吸收器官营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加有关。目前没有一种体征或血清学指标作为营养不良的“金标准”临床上常结合病史和体征进行判断

体重（BW）体重指数（BMI）

生化指标：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白

半衰期营养不良判定白蛋白20天＜35g/L前白蛋白1-2天＜0.2g/L转铁蛋白8天＜2g/L刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注，易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位刺激胃肠激素分泌，预防应激性溃疡营养全面，提高免疫功能，预防感染操作方便，临床管理便利，费用较低肠内营养肠内营养的优点ICU患者营养支持治疗的意义

营养支持治疗的意义改善消化道结构促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善临床结果减少相关花费缩短住院期降低并发症率重症病人肠内营养的时机美国营养治疗指南中国营养治疗指南EN治疗能早即早24-48h启动EN治疗不要等待肠鸣音血流动力学稳定前提条件：血流动力学稳定血压MAP＞65mmHg且血管活性药物在减量或撤除过程中营养治疗:及时补充优于事后纠正重症病人肠内营养的时机分级治疗推荐I级（有胃肠道功能障碍风险）24-48h尽早肠内营养II级（胃肠功能障碍）1、给肠内营养2、如果大量胃潴留或返流给予少量肠内营养，减用镇静药，应用促动力药胃复安和红霉素III级（胃肠功能衰竭）1、常规尝试性给予少量的肠内营养2、EN不足时避免过早（住ICU前7天）给予肠外营养，以降低院内感染发生率IV级（胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍）1、暂时不给予肠内营养2、高营养风险者，3-5天内肠外营养二、管饲喂养途径的选择应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管肠内营养经胃or经肠推荐：1、误吸风险低，经鼻胃管输注[2]2、有返流和误吸高风险者，宜选经空肠喂养[3]3、急性重症胰腺炎宜经空肠置管给予肠内营养[2]“重症患者肠内营养喂养流程”[3]临床诊疗指南。肠外肠内营养学分册三、适应症前提：胃肠道有（部分）功能1、经口服摄食不足或不能实施。2、不愿经口进食。3、非故意的体重丢失：6个月内体重丢失＞10%3个月内体重丢失＞5%4、营养摄入减少＞500Kcal/天禁忌症1、麻痹性肠梗阻2、肠缺血坏死3、高流量远端肠瘘4、休克5、完全性肠梗阻6、严重腹泻、呕吐无法用药控制7、严重消化道活动性出血8、严重营养不良参考2016ASPEN指南应用原则如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术如果肠道功能正常就应该使用肠道如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道---给予途径与配方的完美结合肠内营养的应用原则四、肠内营养的输注方式注射器推注法肠内营养专用管路重力滴注法肠内营养泵输入法不同肠内营养输注方式的特点优点缺点适应症一次性输注注射器推入200-250ml每日4-6次。操作简单，患者有较多活动时间耐受性差胃肠道并发症多易引起血糖波动插鼻胃管胃造口的患者不能用于小肠营养间歇性重力滴注每次500ml/h,tid-qid，可自由活动胃肠道并发症仍多易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留，容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注匀速50ml/h，6h后检查患者耐受性，无胃潴留，渐增至125ml/h,持续16-24h。胃肠道并发症最少，营养吸收最好。少胃潴留和肺误吸、恶心呕吐、腹泻，提供充足营养，减少护理时间活动时间少适合空肠营养造口、昏迷、并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿可以精确控制肠内营养泵的输注肠内营养泵输注优势可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度肠内营养，护理是关键营养物输注原则管路维护技术肠内营养的监测推广现代、规范、正确的管饲护理技术和日常维护方法1、肠内营养的监测1、观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血，每4小时一次2、鼻胃管的深度：45-55cm+(10-12cm).3、抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每4小时一次4、监测出入量，每天一次5、监测血清电解质和肾功能肠内营养的监测6、血糖监测血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素剂量糖正常患者，每周检测血糖1-2次危重患者血糖控制目标：＜8.3mmol/L，注意避免低血糖的发生。7、监测血清蛋白正常患者血清蛋白每月至少检测一次特别注意前白蛋白变化血清白蛋白＜25g/L时，输入人血白蛋白原则浓度由低到高速度由慢到快天冷加温的原则容量由少到多起始8%-10%维持20%-25%起始8%-10%维持20%-25%开始时：10-20ml/h以后每12-24h增加25ml最大速度125ml/h起始500ml/d维持1500-2000ml/d温度37℃左右老人慎用，防低温烫伤营养支持安全性及有效性1、评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。2、放置鼻胃管的危重患者每4小时监测胃残留量（GRV）胃内储留量≤200ml,维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml,暂停输注或降低输注速度间隙EN营养前后冲洗推荐无菌水作为冲洗液无袋鼠泵时，每4-6小时须以20ml温水脉冲式冲管一次测量GRV后，用30ml水冲洗3、管路维护技术除定期（推荐每4h一次）外，管饲开始前、结束后都应使用25-50ml温开水压力冲洗鼻饲鼻饲时鼻饲后鼻饲前确认管道位置，须两人同时确认，吸痰，回抽胃液，确认是否消化喂前抬高床头30-45°，使患者处于半卧位或坐位30-60min内不可翻身、搬动病人，保持床头高度30分钟4、鼻饲护理常规有研究认为，回抽法的准确率为50%，听诊方法为84%。每日更换观察标记定期换管体外的输注器，营养液容器长期鼻饲者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染导管引出鼻孔或皮肤处的距离标记，并作记录鼻胃管一个月更换一次（硅胶）肠内营养护理不良事件

不良事件返流/误吸腹泻给错药输入途径错误高血糖堵管、脱管1、返流和误吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。处理：1、喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30min。2、抑酸或保护胃粘膜药物。3、减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物。

4、喂养后4小时胃液＞200ml，改变途径或停止。5、病人误吸发生呼吸困难，立即取右侧卧位，放低

头部，吸出气道内的吸入物，抽尽胃内容物。防治措施1、及时吸出返流液2、对气管切开套管和插管的病人，定时检查气囊内压力3、鼻饲前应准确无误的判断胃管位置4、掌握好“六度”2、腹泻定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数＞3次/d，粪便量＞200g/d，其中水份＞粪便总量的85%原因：病人低蛋白过敏医护配合浓度速度温度量污染预防措施1、遵循由少到多，由低浓度向高浓度过渡的原则2、速度：10ml/h-20ml/h逐渐增加至125ml/h，最快不超过125ml/h3、浓度：糖盐水过渡到成品营养液（不适宜给予匀浆膳）4、营养液开封后立即使用，防止滋生细菌变质腹泻的处理方法腹泻输注速度过快喂养速度从10ml/h-20ml/h开始，视机体受情况逐渐增加污染管饲物品不洁净每日更换输液管，现配现用，冰箱内保存不得超过24h营养液配方不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高抗生素应用菌群失调，便球杆菌比例倒置抗真菌药物应用3、高血糖原因：1、危重病人机体处于高代谢状态2、营养液滴速过快3、胰岛素抵抗ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制严格控制血糖的意义1、降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡）2、降低并发症（感染、脓毒血症等）3、缩短机械通气时间与住院时间4、降低住院总费用强化胰岛素治疗中的注意事项1、密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生2、控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d3、营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗（采用多次皮下胰岛素注射或持续胰岛素输注的治疗方式），严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）预防措施1、加强血糖监测2、强化胰岛素强化治疗3、严格控制血糖在目标血糖4、使用肠内营养泵堵管