神经病学：颅脑损伤的诊疗

颅脑损伤Craniocrebraltrauma

颅脑损伤可分为：①头皮损伤(scalpinjury)；②颅骨损伤(skullinjury)；③脑损伤(braininjury)—最重要一、头皮血肿

ScalpHematoma

二、头皮裂伤

Scalplaceration

三、头皮撕脱伤

Scalpavulsion第一节头皮损伤

多因钝器伤所致，分为：

①皮下血肿

Subcataneushematoma

②帽状腱膜下血肿

Subgalealhematoma

③骨膜下血肿

Subperiostealhematoma一、头皮血肿Scalphematoma临床特点：①Subcutaneoushematoma

体积小，中央反而凹陷，易误诊为凹陷性颅骨骨折②Subgalealhematoma

血肿量大，可蔓延至全头部③Subperiostealhematoma

局限于某一颅骨范围之内

治疗：①小血肿1-2周左右吸收，大血肿4-6周吸收；②局部适当加压包扎，一般不采用穿刺抽吸；③处理头皮血肿时，要着重于考虑是否有颅骨和脑损伤。二、头皮裂伤Scalplaceration特点：头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。治疗：压迫止血、清创缝合。尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片；②如有CSF或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理;③一期缝合的时限允许放宽至24小时。三、头皮撕脱伤Scalpavulsion特点：

多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。治疗：①中厚皮片植皮术；②对骨膜已撕脱者，颅骨多处钻孔后植皮；③条件允许时，行小血管吻合、头皮原位缝合。头皮撕脱伤颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。

分类

1、按骨折形态：①线形骨折

②凹陷骨折

2、按骨折部位：①颅盖骨骨折

②颅底骨折

3、按骨折是否与外界相通：①开放骨折

②闭合骨折

第二节颅骨骨折

Cranialfracture一、线形骨折---颅盖部

易发生部位：颅盖部；

确诊：颅骨X线摄片确诊治疗：单纯线形骨折本身不需特殊处理；注意点：①警惕是否合并脑损伤;②注意骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦部位③需严密观察或CT检查；④骨折线通过气窦致颅内积气，要注意预防颅内

感染。颞骨鳞部线样骨折

矢状缝及左人字缝颅分裂线性骨折

分类：

1、颅前窝骨折

2、颅中窝骨折

3、颅后窝骨折颅底骨折

Fractureofthebaseoftheskull颅底骨折特点：※Fractureofanteriorfossa①累及眶顶和筛骨，鼻出血+“熊猫眼”征+球结膜下淤血斑；②若脑膜、骨膜均破裂--CSFrhinorrhea；③若筛板或视神经管骨折，

I或II损伤颅底骨折特点Fractureofmiddlefossa①累及蝶骨，鼻出血+鼻漏；②累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜破裂时，耳漏；③鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏;常合并VII、VIII损伤；④累及蝶骨和颞骨的内侧部，可损伤垂体或海绵窦内神经⑤累及颈内动脉海绵窦段---海绵窦瘘;⑥破裂孔或颈内动脉管处的破裂，鼻出血或耳出血。颅中窝骨折颅底骨折特点Fractureofposteriorfossa①累及颞骨岩部后外侧时，Battle征②累及枕骨基底部，枕下部肿胀及皮下痕血斑③枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折，尾组神经损伤颅底骨折的诊断及定位①主要依靠临床表现确定；②对CSFleak有疑问时，做CSF生化检测；③有脑脊液漏存在时，属于开放性脑损伤；④普通X线片可显示颅内积气，但仅30%-50%能显示骨折线；⑤CT了解眼眶骨折、视神经管骨折及脑损伤情况※颅底骨折治疗①颅底骨折无需特别治疗，着重观察有无合并症②合并CSF漏时，预防颅内感染（腰大池引流）③漏口多在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未治愈，可手术修补漏口；④对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经探查减压术。凹陷性骨折(depressedfracture)特点：①见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨；②成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷样骨折。③骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷人颅内的深度；④CT扫描可了解骨折和脑损伤。凹陷性骨折治疗※手术适应证:①颅内压增高+中线结构移位+脑疝②神经功能障碍③非功能部位骨折深度超过1cm者④位于大静脉窦处的凹陷性骨折—慎重⑤开放性骨折

左额粉碎性骨折

左顶骨凹陷性骨折颅骨开放性骨折问题：①颅前窝骨折的临床征象有哪些？②如果伴随颅神经损伤

损害的是哪几对神经？第三节脑损伤(braininjury)按伤后脑组织与外界相通与否，分为：Openbraininjury:硬脑膜破裂Closedbraininjury:硬脑膜完整脑损伤※一、闭合性脑损伤的机制机制:①接触力:物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤；②惯性力:来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。脑损伤※一、闭合性脑损伤的机制机制:三种情况：①受伤时头部固定不动--接触力；②头部减速运动或加速运动--接触力+惯性力；③小而锐的物体击中头部时--接触力；（钉子损伤）冲击伤(impactlesion)冲击伤：受力侧的脑损伤对冲伤(con-tre-couplesion)对冲伤：受力对侧的脑损伤闭合性脑损伤时脑挫裂伤的形成机制与好发部位二、PrimaryandSecondarybraininjuryPrimarybraininjury：头部后立即发生的脑损伤

①Cerebralconcussion；②Cerebralcontusionandlaceration；

③PrimarybrainsteminjurySecondarybraininjury:伤后一定时间后出现脑损伤

①brainedema

②intracranialhematoma。区别PrimaryandSecondarybraininjury意义:前者无需开颅手术，后者往往需及时开颅手术。△（一）脑震荡Cerebralconcussion特点：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱主要症状：①伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时；②清醒后大多表现为retrogradeamnesia；③较重者在意识障碍期间可有植物神经功能紊乱症状；④头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。检查：神经系统检查（-），脑脊液和CT检查正常。△(二)Diffuseaxonalinjury特点：由于脑的扭曲变形，造成脑白质广泛性轴突损伤。显微镜下轴突断裂；主要表现：为受伤当时立即出现的昏迷时间较长。若累及脑干，出现脑干症状。神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷。检查：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率弥漫性轴索损伤

（二）脑挫裂伤病理：①好发于额极、颞极及其底面；②小者如点状出血，大者可呈紫红色片状；③显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。脑挫伤：指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂+外伤性SAH脑挫裂伤：同时存在，不易区别，其易引起：①traumaticSAH②Traumaticedema--血管源性水肿，一般3-7天内到高峰，③Traumaticepilepsy④Traumatichydrocephalus⑤Traumaticbrainatrophy（二）脑挫裂伤临床表现①意识障碍伤后立即出现，多数在半小时以上②局灶症状与体征③头痛与恶心呕吐④颅内压增高与脑疝

⑤CT检查多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位额叶脑挫裂伤小脑挫裂伤伴血肿△(四)Primarybrainsteminjury病理:脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等。主要表现:受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长及其它脑干损伤症状。MRI：检查有助于明确诊断，了解伤灶具体部位和范围△(五)Hypothalamusinjury主要表现：受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。三、颅内血肿危害：引起颅内压增高而导致脑疝。按血肿的来源和部位可分为：①Epiduralhematoma②Subduralhematoma③Intracerebralhematoma按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间:急性型72小时以内者亚急性型3日以后到3周以内；慢性型超过3周为硬脑膜外血肿形成机制：与颅骨损伤有密切关系出血血管：①硬脑膜动脉；②静脉窦；③骨折的板障出血

④硬脑膜与颅骨之间一些小血管。最常见动脉：脑膜中动脉易出血部位：颅盖（不是颅底）

原因：颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松最常出血部位：颞区，多数为单个血肿。引起ICP增高与脑疝出血量：幕上20ml以上，幕下10ml引起急性型出血血管：脑膜中动脉主干或前支，可在6-12小时或更短时间内出现症状；引起亚急性或慢性型出血血管：静脉窦或板障出血硬脑膜外血肿--临床表现与诊断①外伤史

②意识障碍A.损伤很轻，“lucidinterval)”；B.损伤较重或出血较快，“意识好转期；

C.损伤局限，只在血肿引起脑疝时出现意识障碍③瞳孔改变—先小后大

注意：

原发和继发性III麻痹区别；

视神经受损的瞳孔散大；④锥体束征：偏瘫+去脑强直⑤生命体征：Cushing反应CT:双凸镜形或弓形密度增高影；去大脑强直硬膜外血肿示意图硬膜外血肿受伤当时、术前、术后CT2、急性硬脑膜下血肿※机制：复合性血肿：脑挫裂+血肿

出血血管：皮层动脉或静脉破裂+脑内血肿穿

破皮层流到硬脑膜下腔。

原因：大多由对冲性脑挫裂伤所致；

好发部位：额极、颞极及其底面。单纯性血肿：无脑挫裂伤，较少见，为桥静脉损伤所致，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。急性硬脑膜下血肿※临床表现与诊断

①病情多较重；②如病情较重，表现为意识障碍进行性加深。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重；③如病情较轻，可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型；④少数单纯性硬脑膜下血肿，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。CT检查：高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。

急性硬膜下血肿

左侧颞顶部急性硬膜下血肿术前CT和MRI诊断硬膜外血肿，术中证实硬膜下血肿※(2)Chronicsubduralhematoma特点：好发于50岁以上老人，头部外伤史。血肿介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜血，肿增大缓慢，一般在2-3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象。出血原因：①上矢状窦的桥静脉撕裂出血；②新生包膜产生组织活化剂，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大※(2)Chronicsubduralhematoma※临床表现与诊断

①慢性颅内压增高症状；

②血肿压迫所致的局灶症状和体征

③脑萎缩、脑供血不全症状CT检查:①低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像;

②少数呈现高密度、等密度或混杂密度；③脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。血肿内密度不均，已有部分脑脊液进入血肿内右侧慢性硬膜下血肿左侧等密度硬膜下血肿慢性硬膜下血肿，包膜形成硬膜下血肿术后形成硬膜外血肿思考题：慢性硬膜下血肿的体位?脑内血肿两种类型:浅部血肿:来自脑挫裂伤，少数与凹陷

骨折的部

位相应深部血肿:多见于老年人，血肿位于白质深部，临床表现:以进行性意识障碍加重为主+局灶性神

经功能缺失症状。由凹陷骨折所致者，

可能有中间清醒期。CT检查:脑内圆形或不规则高密度血肿影脑室内出血与血肿特点：①多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室；②外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血；③出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固；④出血量大者可形成血肿。临床表现：脑积水，急性颅内压增高，意识障碍;高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。CT检查：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。脑内血肿破入脑室Delayedtraumaticintracranialhematoma定义：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。临床表现：为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，可发生在脑内、硬脑膜下或硬脑膜外，以迟发性脑内血肿较多见。迟发血肿四、开放性脑损伤

与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。处理原则：开放性变成闭合性五、脑损伤的处理重点是处理继发性脑损伤；原发性脑损伤：

病情观察+护理+对症治疗+预防并发症继发性脑损伤:

脑疝+颅内血肿早期发现和处理(一)病情观察1.意识

①程度代表脑损伤的轻重；

②迟早和有无是区别原发性和继发性脑损伤的重要依据

意识分级:

①传统方法:②Glasgow法:

评分最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。意识障碍从语言和痛觉方面观察：意识清楚：言语回答正确，定向力正确；意识模糊：呼之能应或呼之能睁眼；浅昏迷：对语言已完全无反应，对痛觉敏感；昏迷：痛觉迟钝，瞳孔对光反应与角膜反射存在深昏迷：各种反应均消失

格拉斯哥评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音，无言语2刺痛去皮层强直3不能发音1刺痛去脑强直2刺痛无反应1(一)病情观察2.瞳孔3.神经系体征

原发性脑损伤在受伤当时及出现，不继续加重

继发性脑损伤，则在伤后逐渐出现

小脑幕切迹疝=逐渐局灶体征+意识障碍加重(一)病情观察4.生命体征--紊乱为脑干受损征象

①受伤早期出现的呼吸、循环改变--原发性脑干损伤；②意识障碍+瞳孔变化+Cushing反应--小脑幕切迹疝③枕骨大孔疝--突然发生呼吸停止；④开放性脑损伤早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变⑤脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起心电图异常改变(一)病情观察5.其他①剧烈头痛或烦躁不安-颅内压增高或脑疝预兆；②意识清楚的病人发生睡眠中遗尿--意识障碍；③病人躁动时，脉率未见相应增快---脑疝存在；④意识障碍的病人不能自行改变体位或头位，为病情加重表现。(二)特殊监测1.CT检查

有以下目的:

①早期发现迟发性血肿；②术前CT复查监测脑水肿、血肿、脑室及中线结构情况③非手术治疗或术后CT可确定疗效、了解血肿的吸收、

脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等。

2.脑诱发电位

可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况，对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助(二)特殊监测3、颅内压监测

①了解颅内压变化。一般应保持颅内压低于轻度增高范围内，脑灌注压须在6.67kPa以上②作为手术指征参考，中-重度增高，需手术治疗③判断预后，ICP重度增高，提示预后极差ICP分级：ICP轻度增高2.0-2.67kPaICP中度增高2.67-5.33kPaICP重度增高5.33kPa以上(1kPa=7.5mmHg=102.3mmH20)本书kPa与mmH20换算混乱：①P233ICP:0.7-2.0kPa=70-200mmH20,

意味：1kPa≈100mmH20②P234图19-1中1cmH20=0.098kPa,

意味：1kPa≈102.04mmH20③P2531kPa=7.5mmHg=102.3mmH202.67kPa(270mmH20)意味：1kPa≈101.1mmH205.33kPa(530mmH20)意味：1kPa=100mmH20

物理学：1kPa=102mmH20(三)脑损伤的分级1.按伤情轻重分级

①轻型(I级):单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20

分钟以内+脑震荡表现；②中型(II级):轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨

骨折及SAH，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有

轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；③重型(III级):广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损

伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐

加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，

有明显生命体征改变。(三)脑损伤的分级2.Glasgow昏迷评分法轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于13-15分中度：昏迷时间在30分钟至6h，处于8-12；重度：昏迷时间在6h以上，处于3-7分为；(四)急诊处理要求1.轻型(I级)(1)留急诊室观察24小时;(2)六联观察+神经系体征变化(3)颅骨X线摄片，或头部CT检查;(4)对症处理;(5)向家属说明有迟发性颅内血肿可能。(四)急诊处理要求中型(II级)(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48-72h，

有意识障碍者须住院；(2)六联观察+神经系体征变化(3)头部CT检查;(4)对症处理;(5)有病情变化时，即刻作头部CT复查，作好随

时手术的准备。(四)急诊处理要求重型(III级)(1)须住院或在重症监护病房；(2)六联观察+神经系体征变化；(3)特殊监测：CT+颅内压监测+脑诱发电位(4)对症处理(5)注重昏迷护理与治疗，首先保证呼吸道通畅(6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予

以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉

推注，立即手术。(五)昏迷病人的护理与治疗1.呼吸道

保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的①在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕

吐时将头转向一侧以免误吸；②深昏迷者须抬起下领，或将咽通气管放入口咽腔；③估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管

切开；④呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸；⑤及时吸痰，保持吸入空气的湿度和温度，注意消毒隔离

与无菌操作；⑥呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验。(五)昏迷病人的护理与治疗2.头位与体位

①头部升高150；②定时翻身。3.营养

①早期经脉营养；②待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养；③超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造屡术。总热量和蛋白质，成人每日约8400kJ(2000kcal)和10g氮的供应即可，有高热、感染、肌张力增高或癫时，须酌情增加。(五)昏迷病人的护理与治疗4.尿储留

①尽可能采用非导尿方法；②必须导尿时，留置时间不宜超过3-5天；③经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验；④需要长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造屡术，以减轻泌尿系感染。5.促苏醒

①关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；②病情稳定后如仍未清醒，可选用胞二磷胆碱、乙酞谷酞胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗，对一部分伤员的苏醒可有帮助。(六)脑水肿的治疗1.脱水疗法①20%甘露醇，15-30分钟内滴完；②20%甘露醇+速尿，两者可同时或交替使用；③白蛋白+速尿④甘油

遇急性颅内压增高已有脑疝征象时，必须立即用20%甘露醇250ml静脉推注，同时用速尿40mg静脉注射。甘露醇副作用：①肾功障碍-血尿；

②一过性的血容量增加。(六)脑水肿的治疗2.激素

其防治脑水肿的作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜。用法:①地塞米松

20mg/d,一般用药3天；②

ACTH

25一50U/d，一般用药3天。

激素副作用：消化道出血或加重感染(六)脑水肿的治疗3.过度换气

仅适于某些特殊情况下短暂应用。CO2分压宜维持在30-35mmHg之间（正常为35-45mmHg），不可低于25mmHg，以免引起脑缺血。

4.其他

高压氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。(七)手术治疗1.开放性脑损伤

原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。72小时以后怎么办？(七)手术治疗①术前仔细检查创口，分析影像学资料；②清创由浅入深，清除异物+凝血块+坏死脑组

织+止血；③必须彻底清除碎骨片；④对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出⑤修复缝合硬脑膜；⑥硬脑膜外可置放引流；⑦其他的手术治疗原则同闭合性脑损伤。(七)手术治疗颅内血肿可暂不手术的指征:①无意识障碍或颅内压增高，或虽有但已好转②无局灶性脑损害体征；③CT血肿幕上者<40ml，幕下者<10ml)，

中线结构无移位<0.5cm；④颅内压监测压力<2.67kPa(273mmH20)(七)手术治疗颅内血肿的手术指征:①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在2.67kPa(273mmH20)以上③有局灶性脑损害体征；④CT幕上血肿者>40ml，幕下者>10ml)，或中线结

构移位>1cm)、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者；⑥颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽;⑦硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。2.闭合性脑损伤重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为:①意识障碍加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压③在脱水等治疗过程中病情恶化者。

已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟