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文档简介
直肠、肛管疾病
直肠、肛管解剖
准确定位有两种不同的说法,长度亦各书描述不一。解剖学肛管:指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处(肛缘)。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管:指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管,直肠柱区长约1.5-2.0cm,故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管VS
外科学肛管
直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)
外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织,内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织,上自第3骶椎前方,下达盆膈。
指直肠下端的唇状肉赘,位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带,是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织,平滑肌和部分横纹肌,其间有很多细小间隙,充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害,属正常的生理性扩张。肛垫血管:包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构:
Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜:直肠肛管移行上皮(ATZ上皮)。肛垫构成
直肠癌
流行病学的变化中国人VS西方人(1)直肠癌比结肠癌的比率高,约占1.5:1
(2)低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的75%(通过直肠指诊可以发现)(3)青年人(30岁)直肠癌约占10%~15%(4)中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧(5)平均发病年龄(48.3岁)<美国白人(69.8岁)
一、概述
原因不明,与下列因素有关
1.饮食及致癌因素:高脂、高蛋白及低纤维素饮食。
2.直肠的慢性炎症:溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。
3.癌前病变:直肠腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤重要。
4.遗传因素以及遗传易感性。二、病因
(一)大体分型:
1.溃疡型:约占50%,此型分化程度较低,转移较早。
2.肿块型:又称为髓样型或菜花型癌,该型预后较好。
3.浸润型:又称为硬癌或狭窄癌,转移早而预后差。
(二)组织学分型:
1.腺癌:约占75~85%,可分为乳头状和管状腺癌。
2.黏液腺癌:约占10%~20%,恶性程度较高。
3.未分化癌:癌细胞不形成腺管状结构,预后最差。
4.其他:较少见,如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。三、病理肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡溃疡型
肿块型(三)临床病理分期(Dukes分期)A期:癌肿浸润深度限于直肠壁内,未超出浆肌层,且无淋巴结转移B期:癌肿超出浆肌层,亦可侵入浆膜外或直肠周围组织,但尚能整块切除,且无淋巴结转移C期:癌肿侵犯肠壁全层,且有淋巴结转移
C1期:肠旁或系膜淋巴结转移。
C2期:系膜动脉根部淋巴结转移,尚能根治切除。D期:癌肿伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除
1.直接浸润:浸润肠壁一周约需要1~2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1%~3%,局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系(20年来基础与临床证实,远端切缘2cm已足够,1cm亦可达到根治)。
2.淋巴转移:上段直肠癌主要向上转移,下段直肠癌以向上主和侧方转移为主,只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。
3.血行转移:通过静脉途径,肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压,易造成血行转移。
4.种植转移:发生的机会较少。(四)扩散与转移
直肠癌早期缺乏特异性的表现,癌肿破溃或感染后才出现症状。
1.直肠刺激症状:便意频繁,排便习惯改变。
2.肠腔狭窄的症状:大便变形、变细。
3.癌肿破溃症状:血便、黏液便,脓血便。
4.晚期转移症状:侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。
四、临床表现
直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行
1.大便潜血试验检查:作为普查或大肠癌的初筛手段。
2.直肠指检:直肠指检可以发现约75%的直肠癌。
3.CEA的检查:对于直肠癌的早期诊断缺乏价值,但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。
五、诊断4.内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查,同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是:直肠指检(Palpation)直肠镜检(Proctoscopy)
咬取活检(Punchbiopsy)5.影像学检查:★钡灌肠检查:主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。★腔内B超检查:可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计,从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。★CT检查:术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移,术后用于早期发现复发和转移。
★MRI检查:其诊断价值优于CT,但费用较高。
治疗是以手术为主,联合化疗和放疗综合治疗。(一)手术治疗手术切除的范围:包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除(totalmesorectal
excision,TME)低位直肠癌手术时必须遵循的原则。六、直肠癌治疗1982年由BillHeald提出
Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue
topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成为欧洲临床试验标准Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandard
GChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52000年确定TME这一名称Totalmesorectal
exsicion(TME)
Acta
Chir
Iugosl2000;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectal
Exsicion
(TME)全直肠系膜切除焦点(一)TME手术切除范围示意图TME手术原则
1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。
2.保持盆筋膜脏层的完整无损。
3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实:
TME能有效降低局部复发率,提高生存率。
保留盆腔自主神经手术(PelvicAutonomicNervePreservation,PANP)中低位直肠癌手术必须重视保护功能(排便、排尿及性功能)焦点(二)
PANP(1981年·日本·土屋)手术分类1.完全保留盆自主神经2.切除骶前神经丛,保留双侧盆神经丛3.切除骶前神经丛,保留一侧盆神经丛4.完全切除盆自主神经丛在根治的前提下PANP适合于60岁以下DukesC期以前的男性患者适应证
PANP腹下神经丛的走行与分布盆神经丛的走行与分布盆丛的分支
武汉同济医院、上海瑞金医院、北京肿瘤医院等9家医院资料总结:比较两组DukesA~C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍行PANP者远低于未行PANP者两组局部复发率无差异1.内镜治疗:主要适用于较小的(<5mm)、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌,手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除:适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术方法3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。4.直肠低位前切除(LAR:即Dixon手术)是目前应用最多的术式,原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。一、体位截石位。消毒铺巾,插导尿管。下腹正中切口,绕脐右侧或左侧,保护切口。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)二、切口及切口保护探查腹腔,注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围,必要时做术中B超,排除肝转移;然后检查结肠,了解有无多原发病变:最后检查直肠,明确原发灶部位及其周围组织的状况。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)三、输尿管显露结扎乙状结肠下段,在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1~1.5g。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)四、肠系膜下动、静脉分离在腹主动脉前打开腹膜,游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处,于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断,也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)五、骶前间隙的分离提起乙状结肠,切开其左侧后腹膜,将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜,分离至右侧输尿管外侧,清扫脂肪淋巴组织。应保护(游离或不游离)双侧输尿管及其周围组织,并注意其走向。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)六、侧方分离按照TME原则游离直肠,在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离,顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部,下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)七、直肠前方的分离位于盆腔深部,以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)八、直肠肿瘤下切缘的要求
打开膀胱直肠窝腹膜,分离直肠前方,男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁,女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)
九、直肠系膜长度的要求
在距肿瘤下缘3-5公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断,处理乙状结肠和直肠两端切缘后,进行端端吻合,以吻合乙状结肠与直肠远端。吻合口两端的血供必须良好,吻合用双吻合器技术或手工缝合技术,吻合口必须没有张力。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)
十、吻合冲洗盆腔后,将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围,使吻合口位于盆腔腹膜外,吻合口附近放置双腔管(或负压)引流,腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm,近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm;直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)十一、预防性造口为避免吻合漏的发生,可应用预防性回肠造瘘。中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)十二、侧方扩大淋巴清扫中低位直肠癌规范手术(播放后双击活动图像可全屏显示)痔传统概念:痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的,如下肢静脉曲张、食管静脉曲张;而痔是可以自愈的。
现代概念:痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念:痔不是病,是肛垫(analcushions)
一、痔的概念:痔静脉扩张非病理现象:一组织学证实:痔静脉壁无病理性损害。痔静脉“淤血”无科学根据:一实验证明:痔静脉只能流向体循环,不能流向门静脉。一门静脉高压患者痔的发病率并不高。“rectalvaricesarenotpiles”
-MecormackTT.血管:强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构:未提及。粘膜:未提及。血管:强调动静脉吻合管开放,而致肛垫静脉丛扩张,肛垫下移的同时加重静脉迂曲,脆性增加。支持结构:Treitz肌、Park’s韧带退化、变性,导致肛垫下移。粘膜:ATZ上皮:有精细的辨别觉,是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说肛垫下移学说示意图
痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生,根据组织的病理特点,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
痔的概念痔临床诊治指南(2006版)2006.7珠海二、痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出,可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。
内痔分度:I度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:偶有便血;排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳。IV度:偶有便血;
痔脱出不能还纳。
2.外痔位于齿状线下方,表面为肛管皮肤所覆盖,实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁,如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染,或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳头肥大3.混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在,严重时表现为环状痔脱出。二、痔的临床表现
依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检,参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查,除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。三、痔的诊断方法(一)痔的诊断:1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物,表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔,可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大,但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊(二)痔的鉴别诊断:直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。四、痔的诊断和鉴别诊断
(一)痔的治疗目的
消除肛垫脱垂的原因,如便秘
治疗中尽量保护肛垫的功能
主要针对痔的并发症的治疗,
如脱出、水肿、出血、溃烂五、痔的治疗
无症状的痔无需治疗,不能见痔就治
有症状的痔无需根治,意在减轻或消除症状
以保守治疗为主,保守失败才考虑手术
根据痔的不同情况,选择不同的治疗方法(二)痔的治疗原则
(三)痔的治疗方法一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。药物治疗是痔治疗的重要方法,I,II度内痔患者应首选药物治疗。1.局部药物治疗:
包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状,但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。
(1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等,可减轻内痔急性期症状,但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2)抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;(3)中医药辩证治疗。硬化剂注射疗法
粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法,主要适用于I,II度内痔,近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。
胶圈套扎疗法:
适用于各度内痔和混合痔的内痔部分,尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域,并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。
混合痔A:肛门;B:外痔;C:内痔混合痔套扎术适度扩肛后,置入透明肛门镜,在痔核上方1-1.5cm处套扎痔上组织。负压达到-0.08mPa或以上时即可释放胶圈,完成套扎。混合痔套扎术套扎后,肛门外形恢复良好。混合痔套扎术套扎后半月后,肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。混合痔套扎术手术治疗
适应证:
内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度,或II度内痔伴出血严重者;急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。痔的手术分为以下几种。1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除,常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术,包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术),但因并发症多,目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间手术治疗
2.痔上粘膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)
用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解
(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解PPH手术3D动画(鸣谢美国强生公司)
3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:
利用多谱勒专用探头,于齿状线上方2~3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎,阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ~Ⅳ度内痔。
痔急症处理
1.血栓性外痔
2.痔嵌顿
3.痔大出血肛瘘
概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。
经久不愈或反复发作是其临床特点
AnorectalAbscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核
Fistulas肛瘘病因Incision&drainage切开引流Rupture破溃流行病学肛瘘是常见多发病在中国约占肛肠病发病人数
1.6%~3.6%发病高峰年龄为20~40岁但婴幼儿发病亦不少见男性高于女性男女之比约为5:1
1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。
2.高位肛瘘,外口可有排气、排便。
3.肛周的刺激症状。
4.肛瘘假性愈合后,形成脓肿时,有急性感染的表现。
5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法,确定内口的位置。
临床表现和诊断
单纯性肛瘘,手术可以获得非常好的临床效果。复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。高位复杂性肛瘘,仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一,复发率在10%左右。内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘:肛周七个外口2月男童肛瘘2月男童肛瘘肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD
括约肌上括约肌外肛瘘内口及瘘管分布规律(Goodsall规律)辅助检查肠镜指诊
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