急性肝衰竭 课件

急性肝衰竭此ppt下载后可自行编辑肝衰竭多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水为主要表现的一组临床症候群急性肝衰竭命名的源流1970，Trey提出FHF概念，既往无肝病史，出现急性肝炎症状8周内发生HE1986，Bernuan提出出现黄疸后2周发生HE，亚暴发性肝炎。Gimson提出急性肝炎后8到24周发生HE，为迟发性肝衰竭1993，O，Grady提出AHF分型：超急性黄疸出现后7天发生HE急性黄疸出现8-28天出现HE亚急性黄疸出现后4-24周天发生HE1996，国际肝病学会建议AHF指起病4周内发生肝衰竭；AHF起病后4周到6月发生的肝衰竭HE是AHF的重要特征，而HE和（或）腹水是SHF重要特征肝衰竭的分类急性急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，伴极度乏力，严重消化道症状；黄疸进行性加深；出血倾向明显，肝脏进行性缩小；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)亚急性起病较急，2～26周出现:极度乏力，明显的消化道症状；黄疸迅速加深；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)并排除其他原因者慢加急性慢性肝病基础，短期内（一般4周）发生急性或亚急性肝功能失代偿表现：极度乏力，明显消化道症状;黄疸迅速加深；失代偿性腹水；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)；伴或不伴有肝性脑病慢性肝硬化基础，肝功能进行性减退和失代偿表现：血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)；有腹水或门静脉高压表现；肝性脑病病因学感染药物/毒物缺血缺氧代谢异常其他肝炎病毒药物急性循环衰竭Wilson病肝移植甲乙丙丁戊型

异烟肼

严重出血妊娠急性脂肪肝部分肝切除

协同感染

利福平

心包填塞Reye脂肪肝非肝炎病毒

抗抑郁药

充血性心衰半乳糖血症

巨细胞病毒

乙酰氨基酚

心肌梗塞遗传性酪氨酸血症EB病毒

扑热息痛

肺栓塞

疱疹病毒

布洛芬

心律失常其他毒物肝血管阻塞

黄病毒

酒精、氟烷

肝动静脉栓塞

立克次体

半乳糖胺其他

四氯化碳G-菌感染

毒蕈、氯仿

休克、中暑病毒性肝炎甲型肝炎具有直接肝毒性，引起AHF较少，预后良好乙型肝炎是引起AHF的常见原因与强烈的免疫病理损伤有关慢性HBV感染者在停止抗HBV治疗、激素、化疗后可激活免疫而引起AHF重叠HDV感染发生AHF几率增加丙型肝炎引起AHF较少戊型肝炎较少引起AHF，而孕妇感染后引起AHF几率增加疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒可引起肝炎，但AHF罕见能够引起肝损害的药物众多，机制及类型不同非处方药处方药酒精辅料膳食补充剂保健品传统中药天然药物生物制剂药物性肝损害药物性肝损害的临床分型基于发病机制固有型特异质型基于病程急性多见，约6-20%发展为慢性慢性发生于6月之后，血清ALT、AST、ALP、TBil持续异常，或存在慢性肝损害依据基于受损靶细胞肝细胞损害型、胆汁郁积型、混合型、肝血管损伤型妊娠妊娠期急性脂肪肝多见于妊娠后期，有子痫或先兆子痫的临床表现，血清转氨酶中度升高，尿素氮、尿酸均升高，伴血小板减少者起病急，消化道症状重，伴有上腹部痛黄疸进行性加深、出血倾向合并妊高症，伴有不同程度意识障碍，肾功能衰竭机制：肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍其他病因自身免疫性肝病AIH、PBS、PSC循环障碍性疾病Budd-Chiari综合征、VOD、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量休克、中暑等，在极度缺血、缺氧得不到纠正时引起AHF急性肝静脉主支迅速、完全栓塞不能形成侧枝循环，则引起AHF病理学病毒、药物或毒素弥漫性分布、广泛性溶解性坏死，网状支架塌陷，残存的肝细胞肿胀变性并伴有淤胆汇管区及其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及粒细胞浸润

急性妊娠期脂肪肝、Reye综合征、四环素弥漫性肝细胞微泡脂肪沉积肝细胞肿胀苍白，往往无肝细胞坏死，亦缺乏炎症细胞浸润免疫病理反应体液免疫病理反应学说AHF病人对HBV的三个特异性抗原系统强烈的抗体反应细胞免疫病理反应免疫效应细胞：CD8+T淋巴细胞，单核巨噬细胞靶抗原：HBcAg、

HBeAg、Pre-S1、

Pre-S2杂交抗原细胞间粘附分子-1、淋巴细胞功能相关抗原-1Fas与Fas配基介导肝细胞凋亡特异质药物如氟烷反应性产物与肝细胞成分共价连接形成新抗原或自身抗原激活T、B淋巴细胞引起免疫性肝损伤发病机制细胞因子网络细胞因子是免疫病理反应的产物，同时又增强免疫反应，引起继发性肝损害细胞因子（肽介质）TNF-α（核心）由致病因子活化的Mφ产生，具有直接和间接的肝细胞损坏IL-1与TNF-α相互协调、相互诱生，增强靶细胞对TNF-α敏感性，增强TNF-α致肝坏死的作用；促进肝脏局部炎症反应。IL-6由活化T细胞产生，诱导B细胞增殖分化，产生抗体。活化CTL加强毒性。促进NK细胞杀伤活性。加强肝脏局部炎症反应炎性介质（脂介质）血小板活化因子白三烯发病机制细胞代谢网络紊乱自由基生成过量氧自由基损伤所有细胞成分，参与多种细胞病理过程谷胱甘肽耗竭强力抗氧化剂，致病因子均在耗竭GSH的基础上引起肝损害细胞膜脂质过氧化自由基生成的增多引起膜脂质过氧化，膜磷脂崩解而肝细胞死亡钙自稳调节机制破坏Ca2+-ATP酶含半胱氨酸-SH基，当致病因子与其结合后抑制钙泵活性，是胞浆内Ca2+聚集，细胞死亡发病机制最终结局：肝窦内皮细胞损伤，引起缺血性肝细胞坏死肝细胞浆膜损坏引起肝细胞坏死肝衰竭自身的临床表现一般症状酷似急性肝炎，全身乏力极度明显，进行性加重可能原因：线粒体功能障碍消化道症状重食欲低下、恶心呕吐，腹胀，进展为肠鼓胀伴随胆道运动功能障碍时可出现腹痛，易误诊为胆囊炎等急腹症，无急腹症的体征胆道痉挛时可诱发剧烈腹痛可能原因：胆盐合成、分泌、排泄减少，消化酶分泌减少，胆道运动障碍。灭活肠源性毒性物质的功能障碍黄疸疸酶分离，进行性升高＞17.1µmol/l·d进展迅速者可无明显黄疸而出现精神症状者肝臭含硫氨基酸经肠道细菌分解生成硫醇不能被肝脏代谢而呼出所致，预后不良肝进行性缩小预后不良肝衰竭自身的临床表现肝性脑病三种类型：A型（急性肝衰竭）、B（单纯门体旁路）、C（肝硬化、门脉高压、门体分流）诱因：消化道出血、高蛋白、低钾碱中毒、低血容量和缺氧、感染、镇静催眠和麻醉药物、便秘临床表现：最早出现性格改变，其次是行为异常、昼夜颠倒扑翼样震颤出现于早期、中期、昏迷前期，具有早期诊断意义随之出现定向力障碍、人物概念不清、颠三倒四、计算能力减退随后出现意识障碍，昏睡状态，对刺激有反应进入昏迷期，各种反应、发射均消失。凝血功能障碍肝功能减退可引起凝血因子合成减少DIC原发性纤维蛋白溶解血小板数量减少、功能下降毛细血管脆性增加表现：不同程度出血，常见为皮肤黏膜出血，牙龈出血、鼻衄、生殖泌尿道出血、腹膜后出血、颅内出血等内毒素血症与感染内毒素血症肝脏单核吞噬细胞系统清除肠源性内毒素功能下降，加重肝脏损害，形成恶性循环感染成因：Kupffer细胞、单核吞噬细胞功能减退；肝合成急性期产物减少使中性细胞受损；侵入性操作致病菌：G+球菌（葡萄球菌、链球菌）、G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌）、真菌（白色念珠菌）部位：呼吸、泌尿、腹腔、胆道、肠道最严重：败血症、自发性腹膜炎二重感染的危险因素：肾衰竭、广谱抗生素、免疫功能低下代谢紊乱低血糖糖异生功能降低，肝糖原储备耗竭肝合成糖原分解酶锐减，残存肝糖原分解减少电解质紊乱低钠血症稀释性低钠、钠泵失灵、输注大量无钠液低钾血症利尿、糖水过多，低钠血症时组织分解增加、醛固酮增多低氯血症呕吐丢失、利尿低镁血症、低血钙、低血磷酸碱失衡利尿、呕吐等，致代谢性碱中毒毒性物质如血氨刺激呼吸中枢，出现过度通气，呼吸性碱中毒低氧血症、组织缺氧、肾功能不全引起非挥发酸升高致代谢性酸中毒最终导致内毒素、脑水肿、呼吸道感染引起呼吸中枢抑制，而呼酸肝外器官衰竭的临床表现肝肾综合征主要诊断标准严重肝病时，并发肾血流动力学改变及肾功能异常肌酐清除率＜40ml/min，血清肌酐＞133mmol/l，少尿或无尿停用利尿剂，补充1.5L血浆扩容，肾功能无改善排除其他原因，如休克、感染、体液丧失、肾毒性药物不存在器质性肾损害，尿蛋白＜500mg/d次要标准尿量＜500ml/d，尿钠＜10mmol/l，血清钠＜130mmol/l尿渗透压＜血浆渗透压尿红细胞＜50/HP肝外器官衰竭的临床表现肝肺综合征机制肺内扩血管/缩血管物质比例失调，如内皮素、NO，引起肺血管扩张肝硬化高动力循环状态致氧合时间缩短肺内动静脉交通和胸膜蜘蛛痣分流增加致血液未经氧合肝肺综合征（2000年，Kroeka标准）合并肝脏基础疾病，低氧血症、呼吸困难血气分析：PaO2＜70mmHg，肺泡-动脉氧分压差＞20mmHg影像学证实肺内血管扩张AHF诊断要点全身情况极差，极度乏力，显著的消化道症状黄疸进行性加重，胆酶分离；伴出血倾向性格改变，行为异常，不同程度的意识障碍，肌张力增强，扑翼样震颤肝臭，肝浊音界进行性缩小，腹水迅速出现胆碱酯酶活性＜2500U/lPTA≤40％血清胆固醇及胆固醇酯降低AHF分期早期严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素≥171μmol/L，30%≤PTA≤40％未发生肝性脑病、腹水中期Ⅱ级以上的肝性脑病或腹水、感染出血倾向，20%≤PTA≤30％晚期难治性（或致死性）并发症之一，如Ⅱ°以上HE、肝肾综合征、上消化道大出血、严重继发性感染等严重出血倾向，PTA≤20％肝衰竭前期需要积极处理极度乏力，明显厌食、恶心呕吐和腹胀黄疸升高TBil51μmol/L～171μmol/L（3～10倍）每日上升≥17.1μmol/L（1mg/l）有出血倾向PTA介于40%～50%INＲ介于1.5～1.6鉴别诊断胆道疾病肝外胆道阻塞性疾病，如胆管结石、胆道肿瘤、胰腺肿瘤常有发热、腹痛、肝肿大、黄疸进行性加深，如为胆结石引起的黄疸可呈波动性。一般肝功能损害较轻，ALT上升幅度较小，但ALP、γ-GT升高明显，影像学检查可帮助诊断肝内胆汁淤积综合征特别是胆汁淤积性肝炎，黄疸可以很深，有时误诊为重型肝炎。三分离：黄疸深而消化道症状轻，黄疸深而血清转氨酶不高，黄疸深而凝PT延长不明显明显皮肤瘙痒和粪便色浅血清ALT和γ-GT活性明显升高一般支持治疗严格卧床病情监测：血液生化、血气、电解质检测，PTA、血氨；乳酸、内毒素、病毒性肝炎标志物、铜蓝蛋白、AIH、腹部影像学检查营养支持：高碳水化合物35～40kcal/kg、低脂、适量蛋白饮食肝性脑病者：限制肠道蛋白摄入（1.2g/kg·d），充足热量、液体、维生素等纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜冰冻血浆，酌情使用凝血因子消毒隔离，加强口腔、肠道护理，预防院内感染病因治疗HBV感染HBVDNA阳性均需核苷类抗病毒治疗免疫抑制剂引起HBV再激活者只要HBV血清学标志物阳性即可抗病毒戊型肝炎目前无特异性抗病毒治疗药疱疹病毒性AHF阿昔洛韦5～10mg/kg，q8h乙酰氨基酚性AHFN-乙酰半胱氨酸毒蕈中毒性AHF大剂量青霉素G和水飞蓟素妊娠急性脂肪肝终止妊娠对于糖皮质激素的使用存在争议指南推荐：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60mg/d其他原因肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用促进肝细胞再生促肝细胞生长素120mg/d疗程1月前列腺素E1脂质体10%葡萄糖500ml+胰高糖素1mg+胰岛素10U静滴疗程14天肝细胞及肝干细胞、干细胞移植微生态调节治疗目的：通过调节肠道菌群失调，减少肠道细菌移位和肠源性内毒素的产生微生态制剂乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、酪酸杆菌等乳果糖可被分解为乳酸、醋酸而酸化肠道，抑制产氨细菌，减少氨吸收；缓泻作用利于含氮物质排泄拉克替醇可被分解为乙酸、丙酸和丁酸而酸化肠道，缓泻作用肝病脑病的治疗消除诱因：高蛋白饮食、感染、出血、放腹水、电解质紊乱、便秘、镇静催眠药低蛋白饮食、粪便通畅减少肠道产氨、内毒素血症：酸化肠道、乳果糖、微生态制剂、精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸拮抗假性神经递质：氟马西尼、纳洛酮等维持支链/芳香族氨基酸平衡：六合氨基酸、肝安利福昔明：1200mg/d锌制剂：锌是参与尿素循环必须的辅酶脑水肿有颅内压增高者，使用甘露醇襻利尿剂，如呋塞米与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗急性肝衰竭可低温疗法可防止脑水肿降低颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压感染定期监测，如有活动性感染或肝衰竭加重的征象，迅速开始抗生素治疗不提倡在所有患者使用抗生素除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物一旦出现感染，首先经验性抗感染治疗，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染纠正水电解质、酸碱失衡低钠血症血钠＞120mmol/l，以稀释性低血钠为主予以限水血钠＜120mmol/l伴CNS症状：渗透性利尿剂；3%氯化钠溶液慎用，避免脑桥髓鞘溶解症；托伐普坦选择性阻断集合管主细胞V2受体促进水排泄高钾血症葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素、袢利尿剂低镁血症、低钾血症门冬氨酸钾镁、氯化钾酸碱失衡代碱补充氯化钾、精氨酸；呼碱纠正原发病及过度通气代酸纠正低氧、改善微循环可用谷氨酸盐，慎用碳酸氢钠出血推荐常规预防性使用H2

受体阻滞剂或质子泵抑制剂对门静脉高压性出血患者，生长抑素类似物、垂体后叶素食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗对显著凝血障碍患者，新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原血小板显著减少者可输注血小板DIC者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素纤溶亢进者氨甲环酸或止血芳酸等维生素K15～10mg肝肾综合征消除诱发因素，如感染、出血、低血容量等限水限盐，纠正水盐电解质紊乱药物治疗：