股骨粗隆间骨折课件

股骨粗隆间骨折诊断与治疗此ppt下载后可自行编辑股骨粗隆间骨折（ITF）定义ITF定义：是指股骨颈基底及小粗隆水平间的骨折，又称为转子间骨折，是临床上髋部骨折中最常见的类型。在全身骨折中发生率占3%—4%。解剖概要

股骨上段上外侧为大转子，下侧为小转子。在大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈交界处，是承受剪切应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，称为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上段前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连，股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。ITF的病因ITF好发于中老年人的骨质疏松的患者。多为间接暴力引起，在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折。可为直接暴力引起，跌倒时，侧方着地，大转子直接撞击，而发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。ITF的临床分型ITF在临床上最常用的有4种分型：Evans分型Boyd—Griffin分型Jensen分型AO分型

Evans的分型根据骨折线方向分稳定型不稳定型稳定型不稳定型Evans不稳定型ITFI型：骨折线从小粗隆向外，向上延伸。

Ⅰa型：骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定。Ⅰb型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质能附着，骨折稳定。Ⅰc型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定。Ⅰd型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块骨折不稳定。Ⅱ型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

Boyd—Griffin的ITF分型

Boyd—Griffin分4型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆骨折下方5厘米的所有骨折。Ⅰ型：骨折线沿粗隆间线延伸，稳定无移位，骨折整复较为简单，愈后良好。Ⅱ型：为粉碎性骨折，骨折线主要沿粗隆间间线，在皮质上形成多个骨片，整复比较困难。其特殊形式粗隆间前后线型骨折(只能在髋关节侧位片上看得到)，在X线正位片上骨折同Ⅰ型，但在侧位片上可见到冠状面的附加骨片。Ⅲ型：骨折基本上位于转子下，至少有一骨折线位于骨干近端、经过小转子或其稍远部位。可有不同程度的粉碎性骨折。此类骨折通常更难复位，不论是在手术期还是在恢复期都引发更多的并发症。Ⅳ型：骨折包括转子区和骨干近端，至少有两个平面出现骨折，其中一个常位于矢状面，常规前后为X线不易发现，由于股骨干呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位和内固定时，应行两个平面的固定。Boyd—GriffinJensen的ITF分型基于大小粗隆是否受限及复位是否稳定而分为5型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，同时缺乏内侧和后外侧支持为Ⅲ型和Ⅳ型结合。AO的ITF分型A1型：经转子的简单骨折。内侧骨皮质仍有良好的支持，外侧骨皮质保持完好。a:骨折线延伸至粗隆间线b:骨折线通过大粗隆c:骨折线位于小粗隆下部A2型：经转子的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。a:有一内侧骨折块b:有数快内侧骨折块c:向小粗隆下延伸超过1厘米A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过股外侧骨皮质。a:斜形b:横形c:粉碎形AO分型：ITF分型的重要依据及核心参考骨折的稳定性ITF稳定性的决定因素1、内侧弓的完整性（小粗隆是否累及，股骨矩是否完整）。2、后侧皮质的粉碎程度（大粗隆的粉碎程度）。ITF的治疗1、ITF的非手术治疗

优点方法简单易行，对患者生理干扰小，不破坏骨折处的血运，牵引状态下可允许患者进行功能锻炼，亦能适时调整颈干角及前倾角角度，在一定程度上可以预防骨折的畸形愈合，患者不需要忍受手术的痛苦及承担手术风险，迎合了患者及家属恐惧手术的心理，易被接受。另外，部分老年高龄患者体质差，伴有不同程度的全身基础性疾病，心、肺等重要器官储备及代偿能力低下，不能耐受手术或骨折疏松严重，手术无法达到坚强固定的治疗效果等，亦只能采取非手术治疗手段。

缺点住院时间长，并发症发生率及患者病死率高，愈合多发生髋内翻、髋外旋、患肢短缩等畸形或膝关节僵硬等并发症。

ITF的手术治疗

内固定治疗ITF的手术治疗

外固定治疗

髓内固定治疗其中内固定治疗

髓外固定治疗

ITF手术治疗的目的

通过坚强固定，尽可能达到骨折的解剖复位，恢复股骨矩的连续性，增加骨折的稳定性，矫正骨折导致的髋内翻畸形，使患者早日下地活动，避免各种并发症的发生。ITF手术的最佳时机

在临床研究发现：股骨粗隆间骨折延迟2小时手术治疗可以导致患者病死率明显增加，通过大量临床数据显示：此类患者在伤后入院5小时内手术效果最好，其术后负重能力的恢复时间以及总住院时间明显缩短，术后患者死亡率明显下降。ITF的外固定治疗外固定治疗是一种介于手术治疗和非手术治疗之间的半侵人式穿针治疗方法。

优点外固定架治疗ITF具有切口小，对人体干扰小，操作简单，手术时间短，患者痛苦小，局部麻醉下手术，失血量少，术后可早期离床活动，无需二次手术取出内固定物等优点。

缺点支撑体系远离骨折断端，抗内翻应力能力差，固定强度不够，螺钉穿过阔筋膜及股外侧肌固定，活动时的牵涉痛以及外固定架本身对患者产生的生理压力，妨碍了患者术后的功能锻炼，阻碍了髋、膝关节的屈伸活动。

DHS系统在ITF中的应用DHS系统应用于临床中即为动力髋。优点结构坚固，内固定作用强，具有静力性加压和动力性加压的双重作用，通过髋内拉力钉的滑动加压作用和侧方钢板套筒的支撑作用使股骨头颈段与股骨干成为一体，能保持良好的颈干角角度，从而有效防止髋内翻畸形的发生，允许患者术后早期离床活动，部分或完全负重，能有效地提高患者的生活质量，即使在骨折疏松的的情况下亦能有效固定，套筒内的滑动机制可避免钉道穿透股骨头或髋臼。

缺点固定过程中股骨颈骨量丧失大，术中失血量较多，轴向滑动使患者术后股骨颈变短，肢体短缩，松动后不易再牢固固定，对于累及大粗隆的，严重粉碎的粗隆下或你粗隆间骨折，以及骨折波及股骨矩与内侧皮质的不稳定骨折，骨折线位于进钉处时，应力容易集中于钢板结合处，从而导致螺钉切割股骨头后松动，断钉或钢板的疲劳断裂等。

ITF的切开复位解剖型钢板钉板固定优点钢板较薄，使软组织容易闭合，钢板头部有3孔呈倒“品”字形，用拉力螺钉经股骨颈或多点固定，固定螺钉心或中心固定。可根据骨折情况对骨折端进行必要的加压，在股骨粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，可将骨折碎块逐一复位固定后，再以解剖型钢钉板固定。特别适用于股骨粗隆部及粗龙下的粉碎性骨折等。

缺点如股骨近端内侧骨折处理不好，和其它钉板系统一样，也能造成固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松脱甚至疲劳断裂等并发症的发生。

ITF的髓内固定适用于当股骨粗隆间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨矩不能承担压力时，髓内固定系统是一种较好的治疗选择。

切开复位Gamma钉固定

优点手术标准化，且易于操作，具有静力性加压作用，更符合股骨上段的力学特点，该系统将股骨颈部股骨干牢固固定，增加了骨折复位后的稳定性有效地克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学特点。

缺点主钉近端过程，并且有较大的外翻角度，钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，术中常引起股骨近端的再骨折或骨折线延长，引起大粗隆部骨折块分离与复位不良。

关节置换治疗

老年高龄患者因常常伴有严重的骨质疏松症状，内固定手术有时不能取得良好的治疗效果。运用