骨科胫腓骨骨折教育查房

骨一科胫腓骨骨折教育查房主讲人：XXX1相关知识(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理原则与措施(NursingPrecautions)目录Contents主要内容4健康指导(HealthEducation)11相关知识(Diseaseintroduction)胫骨位于小腿的内侧，对支持体重起重要作用，为小腿骨中主要承重骨，与股骨下端的内、外侧髁以及髌骨共同构成膝关节。外侧髁的后下面有一关节面，接腓骨小头，叫做腓关节面。腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约1/6体重，胫腓骨通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。1解剖胫腓骨下端骨折：指胫骨中下至踝上部位发生的骨折。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。2定义腓骨胫骨直接暴力：多见为压砸、车祸、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力：多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。3病因伤后局部肿胀、疼痛，活动功能障碍;有移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形；局部压痛明显，可有异常活动和骨擦音；骨折的移位，决定于暴力的方向、肌肉的牵拉、小腿和足部的重力的影响，可以出现重叠、成角或旋转畸形；单骨折时一般移位较小，双骨折则多有明显移位。胫骨的前缘与前侧较表浅，仅有皮肤遮盖，容易引起开放性骨折；4临床表现合并胫前、后动脉损伤：胫骨上1/3骨折时，足背动脉及胫后动脉若不能扪及，且患肢远端血循环障碍；合并腓总神经损伤：胫骨上端骨折时，若出现足下垂及腓总神经分布的皮肤感觉丧失。4临床表现1.合并感染或骨髓炎开放性胫腓骨骨折，由于清创不彻底等原因，可造成感染或引起骨髓炎。处理：一般情况下应先控制感染，有死骨者要清除，伤口愈合6-12个月后，再次切开复位植骨内固定。5并发症2.骨折迟缓愈合或不愈合胫骨中下1/3的骨折，迟缓愈合或不愈合者较多。可采用复合组织移植或带血管的骨移植等治疗。5并发症3.骨筋膜室综合征概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。临床表现：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉。处理：一经确诊，立即切开筋膜减压。5并发症5并发症X线片能够确诊；必要时CT扫描，判断骨折的粉碎情况；对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查；对于仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查。6辅助检查非手术治疗夹板或石膏固定：无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时膝关节应保持15°左右轻度屈曲位。跟骨牵引：斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。7治疗2.手术治疗按损伤后皮肤条件，骨折范围和其他部位损伤，选择下列不同方法中的一种方法：闭合复位后石膏固定；切开复位内固定；经皮穿针固定；骨骼牵引（即跟骨牵引）；双针结合石膏固定；外固定支架；用针穿过跟骨、踝关节及胫骨的内固定方法。7治疗7治疗手术治疗优势：可达到解剖复位缺点：创口大、有多种并发症的风险适应症：严重胫骨干开放性骨折伴广泛的软组织损伤，或需进行植皮或广泛的整形手术。同侧肢体多发骨折，伴有股骨干骨折和其他大的创伤者。胫骨多段骨折，中间段骨片有移位者。胫骨干骨折，骨片失落，造成骨缺损者。胫骨干骨折经闭合整复治疗，不能达到满意效果，有旋转或成角移位者。7治疗手术治疗禁忌症：有严重心、肺、肝、肾病及糖尿病患者，不能承受手术者。全身有在潜在感染病源。22病史简介(Caseintroduction)基本情况：姓名：赵素萍 科别：骨二科入院日期：2016-10-5性别：女年龄：46婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人可靠深度：可靠主诉：车祸伤致使左小腿畸形、肿痛伴出血约2小时。1病史现病史患者2016年10月5日8时许，骑电瓶车时，不慎被“摩托车”撞伤，当即感左小腿畸形，肿痛伴出血。急诊科行左胫腓骨及右手X线片检查提示：左胫骨中下段粉碎性骨折，可见游离骨块，左腓骨多段骨折，病程中，患者神清，精神可，无恶心呕吐，二便未解。家族史、既往史、个人史无特殊。1病史查体：

体温36.8℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压125/76mmHg右肩关节外观肿胀，压痛（+）、未及明显骨擦感及骨擦音，右肩关节活动度稍受限，左小腿中下段可见一由上外至前内侧长约25cm斜形开放性伤口，污染重，可见胫骨骨质外露及骨折端。内侧见一4x3cm大小游离骨块，左小腿外侧中下段见一约5cm半弧形挫裂伤口，皮肤潜行剥离，皮下筋膜尚完整，左足背动脉搏动可触及，左胫后动脉未触及搏动，左足各趾活动受限，余未见异常。2体格检查2016-10-05急诊X线：左胫骨中下段粉碎性骨折，可见游离骨块，左胫骨多段骨折3辅助检查及诊断诊断：左胫骨下段开放性粉碎性骨折左腓骨开放性多段骨折5诊疗经过入院后给予骨科常规护理II级护理地佐辛镇痛低分子肝素抗凝骨肽冻干粉针促进骨痂生长麻仁丸润肠通便5诊疗经过手术：左胫腓骨开放性骨折清创、探查、缝合+左胫骨骨折复位外固定+VSD封闭术

术后给予吸氧，心电监护，患肢抬高制动，术区敷料包扎好，外观干燥无渗血，伤口引流管通畅，引流液色暗红，锁骨下静脉位置固定好，管道通畅，留置尿管通畅，色清亮，淡黄，术后给予抗感染、营养支持，镇痛泵缓解疼痛治疗。33护理原则与措施(NursingPrecautions)心理护理：稳定病人的情绪，介绍手术相关知识；体位护理：抬高患者；饮食护理：高蛋白饮食；完善术前护理，协助医生做好各种必要的术前检查；牵引护理。1术前护理护理问题术后感染：与机体免疫力低下及创伤有关

潜在并发症：骨筋膜室综合征与胫腓骨骨折有关有废用综合征的危险：与术后缺乏功能锻炼有关焦虑：与担心预后有关术后护理诊断2术后护理疼痛：与骨折及手术有关

预期目标：患者恢复体温正常，感染得到控制。护理方法：密切观察体温的变化，定期检测白细胞；及时换药，定期更换引流管，严格无菌操作；保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的变化，并记录；保持病房清洁，限制人员探视，避免交叉感染；注意休息及保暖，预防感冒；保持口腔及皮肤清洁；加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等。1.术后感染与机体免疫力低下及创伤有关3护理措施预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理措施：评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等；摆放正确、舒适的体位（抬高患肢）；同情安慰病人，分散注意力，使病人感到温暖；必要时遵医嘱给予双氯芬酸钠栓剂缓解疼痛；保证患者充分地休息和睡眠。2.疼痛与全身多处骨折及手术有关

3护理措施预期目标：患者未出现严重并发症。护理方法：发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医乍，做出紧急处理。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。制订患肢功能锻炼计划，并协助实施。按医嘱使用抗生素。3.潜在并发症骨筋膜室综合征与胫腓骨骨折有关3护理措施骨筋膜室综合征预期目标：患者未出现患肢废用综合征。护理方法：向患者讲解引起患肢功能障碍的原因及功能锻炼的重要性及目的；帮助患者制定患肢功能锻炼计划；做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进；必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。4.有废用综合征的危险：与术后缺乏功能锻炼有关3护理措施预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理方法：评估患者焦虑的内容和程度。保持病房整洁、安静，注意休息，保证睡眠。积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。5.焦虑与担心疾病预后有关3护理措施保持有效的负压引流：当负压接通后，如果引流管内有吸出物吸出，无漏气现象,说明引流封闭良好,负压引流有效；反之则示无效。将负压调整在60-80kPa之间，以维持一个高效的引流效果。负压值可根据负压吸引器引流的情况酌情调节；引流管堵塞的处理：消毒堵塞处远段的引流管,用50ml注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅。4VSD引流管的护理VSD引流管44健康指导(HealthEducation)功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。1功能锻炼方法：骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。膑骨的被动活动：用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第1～2天酌情减缓，3天后恢复锻炼。三点撑抬高上身和臀部：患者两手支起臀部并将健肢蹬起，每隔2小时做1次，夜间睡眠时间隔稍长些，每隔3～4小时做1次，每次抬起至少15秒。应注意患肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响，使骨折前后成角。1功能锻炼2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。抬腿练习和膝关节屈伸活动：早期扶双拐活动，但必须注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐(去掉健侧拐杖)，5周时弃拐。1功能锻炼伤后6～8周解除外固定：外固定祛除后，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩。1功能锻炼防止外伤，应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时正确使用拐杖；饮食：多食高蛋白，高纤维的食物，如鸡蛋、蔬菜等；用药：遵医嘱合理用药，做好用药指导；复查：一般要求术后1个月，3个月、半年、一年来骨科门诊复查；功能练习：按照康复计划执行，要求循序渐进，劳逸结合；出现肢体感觉麻木，肢体发凉等应及时复诊。根据骨折愈合情况取出内固定时间，一般为6-8个月。2出院指导髌骨骨折的护理查房主讲人：xxx主要内容1疾病介绍2病历简介3护理原则4健康教育一疾病介绍髌骨是体内最大的籽骨，是股四头肌伸膝作用的主要支点。与股骨髁上部位形成髌股关节，起到保护膝关节的作用。股四头肌肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于胫骨结节上，其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支持带。一疾病介绍髌骨结合股四头肌肌腱，髌韧带和两旁的髌旁腱膜构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用。髌骨也是膝关节的一个组成部分。切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌力减少，因此，髌骨能起到保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节滑车作用。一疾病介绍髌骨骨折即以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当会引起关节僵硬及创伤性关节炎。严重影响关节功能一疾病介绍临床表现髌骨骨折可表现为患膝肿胀、疼痛，伸膝受限，关节血肿常见于大多数髌骨骨折。一疾病介绍常见并发症关节血肿感染内固定钢丝断裂膝关节功能障碍创伤性关节炎一疾病介绍治疗保守治疗：石膏固定。膝关节伸直位固定4-6周，固定期间在可忍受范围内允许负重。适应症：骨折分离≤2mm关节面不平≤1mm手术治疗：适应症：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折移位≥2-3mm，关节面不平整者。手术时间：皮肤正常者尽快手术。注意事项：皮肤存在挫伤或裂伤，最好在接诊后立即或稍后尽快急诊手术。一旦裂伤部位出现浅层感染，手术必须延迟7-10天，直至手术伤口被污染的可能性降到最小。二病历介绍基本情况：姓名：周XX

科别：骨二科床号：046住院号：201502271性别：男年龄：61岁病历摘要：1.患者因外伤后右膝关节肿痛、不能活动3小时而入院。2.查体：BP120/70mmHg，神清，痛苦貌，心肺腹（-），右膝关节肿胀，压痛，活动受限，局部皮肤青紫，患肢末梢血运、感觉及运动未见异常，余（-）。3.X片提示友髌骨骨折。诊断右髌骨骨折二病历介绍诊疗经过入院后行开放复位+张力带内固定术三护理原则护理评估1膝关节局部情况受伤史既往健康史精神情感状况X射线检查三护理原则术前护理2做好心理护理，讲解手术、麻醉方法及过程减轻患者心理负担，消除恐惧。指导患者在床上练习排尿、排便。以适应手术后的需要。备皮：清洁患肢，督促能活动的病人进行沐浴。全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚8时给予甘油灌肠剂灌肠，清洁肠道。晚12时开始禁食禁水，等待手术。术晨准备：注射术前常规用药，准备带入手术室用品。三护理原则术后护理3一般护理病情观察：（1）生命体征的观察：T，P，R,BP（2）严密观察切口渗血及切口引流情况（3）严密观察患肢的血运情况及肿胀情况：观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、末梢循环的充盈度，踝及足趾的活动和患肢足背动脉搏动情况。三护理原则术后护理3手术当天麻醉过后，指导患者在无痛或微痛的情况下活动患侧足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；

3.患肢抬高高度应高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀。三护理原则术后护理诊断4疼痛与摔伤致髌骨骨折有关焦虑与疼痛、担心预后及手术有关躯体移动障碍与疼痛、肌力下降等有关潜在并发症关节僵硬、血管栓塞、压疮等知识缺乏与病人缺乏髌骨骨折的相关知识和治疗有关三护理原则疼痛与摔伤致髌骨骨折有关⑴护理目标：通过应用镇痛剂、指导病人分散注意力，使病人疼痛感减轻。⑵护理措施：①卧床休息，协助病人取相对舒适的体位；②患肢抬高制动，观察末梢血运情况；③指导病人分散注意力如听轻音乐等。⑶护理评价：病人疼痛明显减轻。三护理原则焦虑与疼痛、担心预后及手术有关⑴护理目标：病人能正确对待疾病，树立信心，焦虑减轻⑵护理措施①提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激；②关心病人，鼓励病人，适时与病人沟通交流；③适当让病人了解自己的病情、治疗方案和护理措施等，安慰病人，是病人树立信心，积极接受治疗；④帮助病人寻找可靠的心理支持系统，如家人的支持陪伴。⑶护理评价：病人焦虑程度明显减轻，情绪较前稳定。三护理原则躯体移动障碍：与疼痛、肌力下降等有关⑴护理目标：通过协助或指导活动和功能锻炼来帮助病人逐渐恢复活动能力。⑵护理措施①指导或协助病人适当的床上活动与功能锻炼；②加强基础护理，如做好清洁卫生工作，协助病人床上使用便盆；③缓解疼痛，安慰病人，做好心理护理，树立信心。⑶护理评价：经过治疗和护理，病人躯体移动障碍有所缓解。三护理原则潜在并发症：关节僵硬、血管栓塞、压疮等⑴护理目标：防止潜在并发症发生，减轻病人痛苦。⑵护理措施：①指导病人采取正确的方法适当床上活动、功能锻炼；②协助或指导病人及其家属进行局部按摩，以促进血液循环；③保持床单位和衣物清洁干燥，勤翻身；④密切观察病情变化及对症处理。⑶护理评价：指导病人活动按摩，目前尚未出现并发症。三护理原则知识缺乏与病人缺乏髌骨骨折的相关知识和治疗有关⑴护理目标：病人较前了解自己的病情和相关注意事项。⑵护理措施①指导病人保持良好的心理状态和适当的功能锻炼，嘱予以低盐低脂饮食，注意营养的补充；②适时与病人及其家属沟通交流，解释疾病的发生发展情况和影响因素；⑶护理评价：通过与病人的沟通交流，病人较前了解疾病并能较好配合治疗护理。三护理原则麻醉护理5手术以后，按麻醉的要求给予去枕平卧，禁食禁水6小时。当患者口渴严重时可取棉签沾温水湿润嘴唇，以缓解患者的不适感。要检查麻醉针眼处有无渗出，如有渗出要给予敷料覆盖并及时更换。保持镇痛泵在位有效。三护理原则石膏的护理6观察病人石膏的松紧度，观察末梢的血液循环，注意皮肤的色泽，温度，感觉，活动及肿胀等情况，有肢端剧痛，发绀或苍白，皮肤温度降低，感觉减退，不能主动活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于绷带的压迫所至，应及时报告医生给与处理。如有局限性松动，肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂，如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。三护理原则引流