无创呼吸在新生儿重症中的应用

无创呼吸支持在新生儿重症的应用病人康复

氧疗Via

mas cannula,ks,rs,incubato O2

hoodsNIV/

nCPAPViaprongs,

mask,nasopharyngealtubesMVViaETTortracheostomy

tubesHFVViaETTsortracheostomy

tubesECMOExtracorporealmembraneoxygenator具有呼吸困难的新生儿有创性，复杂性，治疗费用5种主要方法帮助新生儿的呼吸无创通气的常用模式NCPAP经鼻持续气道正压通气SIPAP双水平气道正压通气HHFNC经鼻高流量鼻导管正压通气呼吸支持

复苏方式气流充气式复苏气囊T-组合复苏器3-7新生儿复苏指南（2011）

如果婴儿有自主呼吸，心率超过

100

次/min

，但是表现呼吸困难，紫绀或低血氧饱和度，考虑用CPAP

CPAP

增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压

增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合

减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗

减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小NCPAP的作用原理N-CPAP的作用原理NCPAP的优点

安全有效

无创

总支出低

操作简单

减少插管和机械通气的需要，促进提早拔管适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi02>0.4

时，Pa02

<50mmHgPaC02<

60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全4、胎龄越小，体重越轻，放宽指征（胎龄

<

30周，体重

<

1000g）NCPAP的临床应用1、轻度和中度RDS2、呼吸暂停3、湿肺4、感染性肺炎5、肺水肿6、气管插管拔管后应用NCPAP参数调整FiO2（允许范围）流量（L/min）湿化温度（℃）压力（mmHg）新生儿短时0.5-1.0长时＜0.5（<0.3）4-10352-10婴儿同上6-20354-10儿童同上15-2035-375-10CPAP的使用方法1、预调参数

将最初压力调到

5cmH20或以上

一般供气流量为

6～8L/min，

FiO2

与给CPAP

以前相同

10～15

分钟后测定血气，同时监测病情变化2、调节方法用CPAP后PaO2

仍低：

可逐渐增加压力，每次以

1～2cmH2O的梯度提高，最高压力10cmH20（15）；同时提高FiO2，可按0.05～0.10

的幅度

可将压力保持在

5～6cmH20不变，仅提高

Fi02，使

PaO2达到50～70mmHg2、调节方法

若PaO2不能维持50mmHg以上，改用机械通气

若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2,

每次递减

0.05

当FiO2<

0.40

时，PaO2

仍维持在

50～70

mmHg

可按每次

l

cmH20

的梯度递减压力，直至降低到

2～3cmH204、NCPAP治疗失败的标准

目前还没有统一的定义

标准：

FiO2>60%

或pH<7.25

PCO2>60mmHg

或每小时发生1次以上需要刺激后才能恢复的呼吸暂停

呼吸困难无改善或加重呼吸暂停呼吸衰竭排除以下因素CPAP鼻导管位置不正确不合适的鼻塞尺寸鼻腔堵塞口唇未紧闭（闭口）颈部扭曲CPAP压力不够（必要时可>10cm

H2O）（适当提高支持压力）5、NCPAP应用失败原因分析6、护理

对CPAP

管道给予细致的要求

定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔

鼻腔和口/咽部要每

2-4小时进行吸痰

婴儿体位经常改变

CPAP

管路每周一换鼻腔损伤：VLBW

20%3、

CPAP的撤离

患儿自主呼吸有力，胸部X线片显示双肺透光度正常或明显改善。

血气分析：pH

7.30-7.40，PaO2

50-80mmHg，PaCO2

40-50mmHg，SaO2 88%-95%

呼吸机参数降低至流量3-5L/min、PEEP

3cmH2O、FiO2<25%禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用

CPAP

可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血，已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病相对禁忌症

使用CPAP

时心搏出量减少

休克、循环血量不足时慎用

颅内压力

(ICP)>20mmHg要慎用

体重小于

750

克的早产儿

腹胀：CPAP

可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀腹胀NCPAP的负损伤鼻损伤气漏头部变形Intubation-surfactant-extubation

(InSurE)

RDS的有效疗法-

低死亡率-

较少后遗症

患儿处于清醒状态以利于观察

–

护理

–

喂养

–母婴接触

低成本

易于在多数新生儿病房中操作操作步骤

气管插管

PS(100

mg/kg

,200

mg/kg)

，气管注入

每次每次给药后手控通气2分钟

拔管（若病情允许）

重建鼻塞CPAP欧洲推荐方案（2010）GA<

26w：PS

+NCPAP

（26-30w，产前未用激素）给PS预防，100mg/kg，再用NCPAPGA

26-31w：NCPAP + PS先用NCPAP如有RDS证据，给PS治疗，200mg/kg

欧洲推荐方案（2010）

GA

>

31w

：先观察如FiO2>40%，胸片模糊给PS治疗，

200mg/kg

SIPAP作为NCPAP的补充，是一种有效的方法

在NCPAP的基础上加用压力支持（PSV+PEEP）

具有比NCPAP更多的优点：有效降低呼吸衰竭的风险早产儿呼吸暂停治疗效果不理想时BIPAP的工作原理

让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用

在BIPAP模式下，患儿在高压相吸气，在低压相呼气，两个压力跟着患儿的一呼一吸来回切换

呼吸机通过感知管路内的压力或者流量变化来进行触发6.0005.0004.0003.0002.0001.0000.000SecondscmH2OPandit.Pediatric,2001;108

(3):682-685适应症

呼吸困难：呼吸频率比正常增快30%以上；三凹征，鼻翼扇动，呻吟；皮肤苍白或青紫，烦躁

动脉血气示氧分压低

胸片提示肺膨胀不足，肺广泛侵润病变31适应症Conditions

NRDS

早产儿呼吸暂停/由呼吸暂停引起的心动过缓

新生儿暂时性呼吸增快(TTNB)/延迟适应

胎粪吸入综合症（MAS）/肺水肿/肺出血

机械通气气管插管拔管后适应症：原发性呼吸暂停、心动过缓(58%)肺泡不稳定引起的缺氧

(16%)呼吸肌无力引起的通气不足

(15%)StefanescuBM.

Pediatrics.2003;112:1031-103833BiPhasic

设置SettingsRecommendations高压(PIP)(Pressurehighflow0-5

LPM)一般在的PEEP水平上增加2~3

cmH2O（极限~

11

cmH2O）低压(PEEP)(nCPAP/pressurelowflow0-15

LPM)一般3~6

cmH2O呼吸频率10-30次/分高压时间(在高压力的时间)一般1秒（范围0.1-3.0秒）34BIPAP预调参数Initial

setup

呼吸频率30-40

次/分20-30

次/分

早产儿

足月儿

Ti

0.3-1

秒

T-high 1

second

低压（Plow）

5cmH2O(8

LPM)

高压（Phigh

)

8cmH2O(3

LPM)

2-3cmH2Oabovebaseline

CPAPGupta,NHS.Ref.WAC009Mar2009,

2是应用传统鼻导管氧疗的另一种模式的持续正压通气应用高流量的气体以此来产生气道正压由于压力和流量间有直接关系,流量增加,

平均气道压力增加PlotofRegressionModelshowingRelationshipbetweenFlowand

PressureSaslow发现，应用HHFNC流量5L/min对减少呼吸做功和改善肺顺应性相当于NCPAP6cm

H2O（Jperinatol2006；26,

476-480）Kubicka则指出HHFNC流量8L/min流量的最大的扩张压<5cm

H2O（Pediatr

AcadSoc

2006;

59:5660.344

）

HHFNC是另一种形式的NCPAP

较好的促进氧合，改善通气

降低气道阻力，减少呼吸做功

患儿易于耐受，有利于尽早开奶

界面更小，配件更少，易于掌握和操作

在各级NICU推广应用前途乐观适应症

NCPAP替代、早产儿和足月儿拔管后、NCPAP撤机策略或用于因NCPAP致鼻部损伤的新生儿

呼吸功能不全的早产儿回顾性研究中纳入了1000

例早产儿,与NCPAP比较，并发现没有增加NCPAP出现的负损伤，如：气漏、颅内出血、院内感染和BPDHHFNC组

空氧混合器

鼻导管吸氧系统（加温湿化器、封闭的呼吸管路、短鼻塞导管）

初设参数：流量3-8L/min加温湿化吸入气体37℃HHFNC初始鼻导管的选择:选择最适合双鼻孔大小的鼻导管初始FiO2

:开始应用FiO2

35-40%

或可能达到期望值血氧饱和度的FiO2开始的流量:–Infant

1000-1999grams=3l/min–Infant

2000-2999grams=4