神经病学：运动障碍疾病的诊疗

运动障碍疾病重点掌握内容基底节三个重要的神经环路

Threeneuronalloopsofbasalganglia帕金森氏病的临床表现及治疗

ClinicalManifestationandtreatmentofParkinson’sdisease病例患者，男性，66岁。因四肢不自主抖动伴运动不灵活7年加重1年入院。患者于7年前无明显诱因出现左上肢疼痛及轻微震颤。2年后左下肢亦出现震颤，特别是在静止时明显，随意运动时减轻，伴有左膝关节疼痛，左侧肢体活动欠灵活，动作迟缓。入院前1年患者右侧上、下肢亦相继出现震颤，并逐渐加重，以致终日震颤不止，情绪紧张时加剧，入睡后消失。与此同时，患者感到四肢僵硬，步距小而蹒跚，起床、翻身缓慢，生活不能自理，并感觉记忆力下降，出汗多，流涎。既往身体健康。无烟酒嗜好，无类似家族史。神经系统检查：神志清楚，面具脸，讲话语音低微，吐字不清，口角时有流涎。四肢肌力正常，肌张力成齿轮样增高，全身震颤，双手呈搓丸样动作，患者保持头部与躯干向前倾的特殊姿态。动作迟缓，起步艰难，有典型的“慌张步态”。余无异常。辅助检查：除脑电图示偶见慢波和CT扫描示脑室对称性轻度扩大外。余无异常。问题：1.该患者得的是什么病？诊断依据是什么？2.应与哪些疾病鉴别？3.简述治疗原则。概述

GeneralConcept运动障碍疾病或锥体外系疾病源于皮质下深层灰质结构的异常。皮层下灰质又称基底节。概述基底节包括:

尾状核(caudate)，壳核(putamen)，

苍白球

(globuspallidus)，

丘脑底核(subthalamic

nucleus)，

黑质(substantia

nigra)皮质尾壳核苍白球黑质丘脑丘脑底核概述

基底节具有复杂的纤维联系主要形成三个重要的神经环路1、皮质--皮质环路:

大脑皮质--尾壳核—内侧苍白球—丘脑--大脑皮质

1概述2、黑质纹状体环路:

黑质与(新纹状体)尾状核，壳核之间的往返联系纤维。2概述3、纹状体--苍白球环路:

尾状核，壳核—外侧苍白球—丘脑底核—内侧苍白球。3概述基底节疾病(锥外系统疾病)并不引起随意动作的无力或腱反射的改变，不影响感觉和小脑功能。基底节疾病的特征是：不自主动作(involuntarymovement)，动作过多(hyperkinesia)或过少，还有肌张力(muscletone)与姿势(posture)的改变。

AcetylcholineAch

乙酰胆碱hyperkinesia,运动增多Lowerdownofmusculartension肌张力降低Chorea舞蹈,athetosis手足徐动,torsiondystonia扭转性肌张力障碍DopamineDA多巴胺Hypokinesia运动减少,rigidity强直Tremor震颤病变部位：(苍白球pallidus,黑质nigra)代表疾病：Parkinson’sdisease帕金森氏病orParkinsonism帕金森综合症旧纹状体损伤综合症病变部位：(尾状核caudate,壳核putamen)代表疾病：Sydenhamchorea小舞蹈病，老年性舞蹈病新纹状体损伤综合症帕金森病

Parkinson’sdisease,PD【概述】震颤麻痹(Paralysisagitans)又称帕金森病(Parkinson’sdisease)，是发生在中年以上中枢神经变性疾病。主要病变在黑质和纹状体，因分泌多巴胺介质减少，导致震颤、肌张力增高、运动减少，姿势异常。【概述】History1817Parkinson描述临床症状1919Tretiakoff

黑质有固定病灶1960Carlsson,Eringer,Cotzias多巴胺信号传导功能及在控制运动中的作用1987BenabidDBS开始,90年代推广应用2000Carlsson

诺贝尔奖三个得主之一

病因和发病机制

Etiologyandpathogenesis1、遗传因素Geneticeffect1）、

-synuclein

突触核蛋白为PARK1基因突变2）、Parkin为PARK2基因突变3）、泛素蛋白C末端羟化酶-L1为PARK5基因突变细胞色素P4502D6及线粒体突变。2.环境因素Environmenteffect(MPTP、杀虫剂)3.年令老化黑质，纹状体（多巴胺量）年龄102030405060708090正常老化+环境因素+遗传因素病理黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50－70％）以及胶质细胞增生。以黑质腹外侧和尾侧明显。路易氏（Lewy）小体：胞浆内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。纹状体多巴胺含量显著减少（80－99％）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。Anormallypigmentedsubstantia

nigraisseengrosslyinthemidbrainontheright,butthemidbrainontheleftfromthepatientwithParkinson'sdiseaseshowsapalesubstantia

nigra.Anormallypigmentedsubstantia

nigraisseenontheleft,butthepatientwithParkinson'sdiseasehasdecreasedneuronsandpigmentasseenmicroscopicallyattheright.Aroundedpinkcytoplasmic

LewybodyisseenmicroscopicallywithHandEstainattheleft,whileimmunoperoxidasestainingwithantibodytoubiquitin（泛酸）revealstheappearanceattheright.多巴胺的生化病理

（自学）DA

DADADOPAC二羟苯乙酸+H2O2.OHMAOpost-synaptic

receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA高香草酸+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDCHNQO1reuptakepre-synaptic

receptorTyrosine酪氨酸L-DOPAVMTPargyline优降宁Deprenyl司来吉兰SODReserpine利血平Tasmar托卡朋PargylineDeprenylAmphetamine苯丙胺Cocaine可卡因GTPBH4四氢叶酸多巴胺受体激动剂临床表现（Parkinson的描述）JamesParkinsondescribedin1817asfollows:“involuntarytremulousmotion,withlessenedmuscularpower,inpartsnotinaction,andevenwhensupported;withapropensitytobendthetrunkforward,andtopassfromawalkingtoarunningpace,thesensesandintellectbeinguninjured.”

临床表现（现代人的总结）

ClinicalFindingsofPDTrap圈套，陷阱Tremor震颤(shake，

rhythmicflexion-extension)Rigidity强直

(increasedtone，

stiffness)Akinesia运动减少

(hypokinesia

，

bradykinesia)Posturalinstability姿势不稳(abnormalgaitandposture，

festinatinggait慌张步态)Tremor震颤Rigidity僵直Akinesia运动不能Bendposture姿势Trap圈套，陷阱临床表现

A.震颤Tremor:50%-80%的病例起病隐袭，首发症状通常是一侧手部的4-6Hz的静止性“捻丸样”震颤。这种震颤在肢体静止时最为显著，在肢体执行活动时减弱。N字型发展，许多病人只表现僵直；不出现震颤。静止性震颤：常为PD的首发症状，多由一侧上肢远端开始，手指呈节律性伸展和拇指对掌动作，如“搓丸样”动作，频率为4-6Hz，静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失。可逐渐扩展至同侧及对侧上下肢，下颌、口唇、舌及头部一般较少受累。B.僵直Rigidity(肌张力增高

increasedmuscletone)

铅管样僵直齿轮样僵直折刀样强直锥体系易化检查法：首手固化，路标征，伸拇长肌痉挛C.运动减少

Hypokinesia:动作变得愈来愈慢(bradykinesia动作缓慢)，愈来愈少(Hypokinesia

动作过少)，愈来愈难发动(akinesia动作缺失)。僵直再加上动作过少可能促成肌肉酸痛与疲乏的感觉。面无表情，成为面具脸(maskface)，口常张开，眨眼减少。讲话声音减弱，出现特征性的单调而带口吃状的呐吃。动作过少加上对远端肌肉控制的障碍可引起写字过小症(micrographia)以及执行日常生活活动时日益加重的困难。D.异常步态和姿势AbnormalGaitandPosture:

慌张步态(festination)由于姿势反射的丧失，病人身体的重心可发生移位而出现前冲(propulsion)或后冲。E.其他症状睑阵挛(flutteringoftheclosedeyelids)，睑痉挛(involuntaryclosureoftheeyelids)。流涎部分病例有痴呆症状（认知功能减退），还可有抑郁和视幻觉。从头到脚再观察一下面具脸，瞬目减少,Myerson’ssign落头试验肢体静止性震颤肢体肌张力齿轮样或铅管样增高手首固化对指动作减慢路标征小写症伸拇长肌痉挛慌张步态，调节姿势困难

Question：

Parkinson氏病临床四主征是什么？AccessoryexaminationBiochemistrytest：ＣＳＦ，尿中ＨＶＡ含量减少。Genetictest：发现基因突变PET，

SPECTdetectfunctionalchangesofDAtransportvector，

productionofDAtransmitterdecreaseandchangeofDAreceptor(D2R)activity.ＤＡ转运功能降低。

PET显示PD脑内DAT功能显著降低诊断Diagnosis中老年发病，缓慢进展存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。没有可以引起继发性帕金森综合征的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。

左旋多巴试验有效。鉴别诊断Differentialdiagnosis抑郁症Depression特发性震颤Idiopathictremor

特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓

1/3患者有家族史继发性帕金森综合征SecondaryPD

继发性帕金森综合征是由其他特发性变性疾病，药物或外源性毒素引起基底节内多巴胺作用的丧失或受到干扰所致。抗精神病药物或利血平、氟桂嗪一氧化碳或锰中毒，杀虫剂，除草剂血管病吸毒，脑炎伴发帕金森表现的其他神经变性疾病NeurodegenrativediseasescompanywithPakinsonism

弥散性路易体病diffuseLevybodydisease，DLBD

出现早且迅速进展的痴呆、幻觉帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳肝豆状核变性Wilson’sdisease，WD亨廷顿病Huntingtondisease，HD

主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别遗传学检查可以确诊帕金森叠加综合症多系统萎缩Multiplesystematrophy，MSA进行性核上性麻痹progressivesupranuclearpalsy，PSP皮质基底节变性Cerebralbasalgangliadegeneration，CBGD

治疗目的缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程药物治疗PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗治疗原则<65岁&无智能减退：多巴胺受体激动剂；单胺氧化酶抑制剂；复方左旋多巴+COMT抑制剂；促多巴胺释放和/抗胆碱能药物；效果不佳时可加用复方左旋多巴。需明显改善症状：首选复方左旋多巴>65岁/伴智能减退，首选复方左旋多巴，可加用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、COMT抑制剂，老年男性，尽可能不使用安坦药物治疗

原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用。帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：1-2mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物--“金标准”

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效药物：左旋多巴+苄丝肼=美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂

剂型：普通剂型：美多芭控释剂：HBS、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快

左旋多巴和存活率流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从<10年到平均20年)帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂副作用：消化道症状体位性低血压、心律失常幻觉、焦虑、错乱剂未现象、开-关现象和异动症等并发症您将如何选择？早还是晚使用左旋多巴？并发症的出现生活质量延迟使用左旋多巴可能的不利较差的生活质量活动能力下降(因跌倒和受伤)较早失去工作能力可能增加死亡率药物反应及疗效减低左旋多巴与药物引起的并发症药效并发症病程

5-10年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.47药物治疗并发症

运动症状波动

(MotorFluctuations)剂末效应(Wearing-off)：疗效减退“开-关”现象

(On-off)：症状在突然缓解与加重中波动僵住(Freezing)药物治疗并发症异动症

(Dyskinesia)关期肌张力不全

(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈样运动

(Peak-dosedyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onsetandend-of-dosedyskinesia)病人用药举例35岁男性，出现左手静止性震颤伴动作慢1年；叔叔年轻时有类似病史。(先用激动剂，再用美多芭，对其应非常敏感)55岁男性，作家，出现左侧肢体震颤、动作慢2年，近1年右上肢亦出现明显震颤。(应用美多芭)67岁女性，患PD3年半，一直使用受体激动剂治疗，有一定的疗效，但近半年出现走路不稳。(可使用美多芭)病人用药举例66岁男性，患PD5年半，一直使用左旋多巴治疗有较好疗效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年药物有效时间由每次可控制4.5小时减少到3-3.5小时。(应用美多芭缓释剂)69岁男性，患PD9年半，曾使用过激动剂，左旋多巴等制剂，治疗有效，现每日服4次息宁，每次250mg；但近2月服药后2~3小时左右出现异动症。(应将缓释剂改为普通制剂)治疗Treatment手术Surgery通过立体定向切除苍白球的后腹侧部(苍白球切开术)可显著改善“关”状态下的动作过缓以及左旋多巴诱发的动作困难。DBS深部脑刺激术细胞移植和基因治疗

Celltransplantationandgenetherapy胎儿多巴胺神经元移植可能逆转帕金森病的化学异常。在若干中心已开展了这项实验性的治疗措施，目前尚在研究之中。应用肾上腺髓质组织的方法已被放弃。PhysicalTherapy物理治疗在疾病早期，病人应尽力完成各项日常活动。随着运动功能障碍的加重，正规的体疗与理疗有助于维持或重建躯体的调整能力，可使病人学会一些适应性的策略。预后Prognosis

PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法。早期：Keepworkingforseveralyears.晚期:Lyingonbed.死因多为并发症:badsore,pneumoniaorfracture。小舞蹈病

Sydeham’schorea概述：

Sydenham舞蹈病（1684）或小舞蹈病是风湿热常见神经系统表现。以舞蹈样动作，肌张力降低和自主运动障碍等为临床特征。主要发生在儿童和青少年。病因和发病机制：

Sydenham舞蹈病通常被认为是可以引起风湿热溶血性链球菌感染后的一种炎性并发病。有30%的风湿热病例出现舞蹈病。疾病可能是免疫介导的：链球菌抗原与神经组织抗原相似，可交叉反应的抗体粘附于神经组织，这激起继发的炎性反应和组织损伤。病理黑质，纹状体，丘脑底核，小脑齿状核及大脑皮质可逆性炎性改变。充血，水肿，炎