精神分析与心理动力学治疗

精神分析与心理动力学治疗概述：“史前”（麦斯麦，沙可，伯恩海姆，让内，布洛伊尔），内部（经典，自我心理学，客体关系理论，自体心理学），外部（荣格，阿德勒，新精神分析，存在精神分析，马克思主义精神分析，后现代精神分析）精神分析理论：经典精神分析，自我心理学，客体关系理论，自体心理学精神分析心理治疗：探索性，表达性，支持性精神分析心理治疗精神分析是一种研究心理现象（动力）的方法，而不是治疗心理障碍的方法；研究死人比较合适精神分析心理治疗：搜集资料，以便研究（分析）；先搜集再研究（分析），而不是一边搜集一边研究（分析）；有时候搜集完了“治疗”就结束了，不需要研究（分析）；搜集资料的过程就是治疗的过程，研究分析主要在幕后进行；治疗作用主要在搜集资料，而不是研究分析搜集资料的治疗作用领悟：系统回顾（过去），情景再现（具体化，细化，放大），模式分析（现在和过去的联系，代际传递），动力学分析（心理历程），意识化（深入无意识）宣泄：释放情绪，了解情绪（觉察），接纳情绪，驾驭情绪矫正性情感体验：重新审视，现实检验治疗师的作用接纳和探索（领悟）：以开放的心态看待来访者的一切，不能先入为主，更不能评判；若有“猜想”，及时检验，不要过早下结论理解和支持（宣泄）：允许、鼓励、激发来访者的情绪宣泄陪伴和引导（矫正）：和来访者一起重新经历和审视，一起检验和“试验”，反馈精神分析心理治疗的方法探索性精神分析（经典）：躺椅，自由联想，释梦，解释（移情分析，阻抗分析）；神经症表达性精神分析（客体关系理论）：澄清，面质，解释（移情分析，阻抗分析）；人格障碍，边缘支持性精神分析（自体心理学）：建议，支持（共情），澄清，面质；精神病，自恋小结治疗作用领悟宣泄矫正作用点知情意治疗师心理顾问（心理侦探）爱心大使精神导师心理治疗探索性支持性表达性学派经典精神分析自体心理学客体关系理论对象神经症精神病，自恋边缘状态经典精神分析自由联想释梦解释移情分析阻抗分析自由联想半催眠状态，感觉剥夺，“意识流”，“内观”，自我观察，“现场直播”，参与性观察，均匀悬浮注意，正念什么不是自由联想？回忆，想象，推理，分析，身体扫描自由联想的作用：宣泄（释放），领悟（意识化），矫正性情感体验（暴露）阻抗释梦梦是无意识的显现；愿望的实现（弗洛伊德），原始人来信（荣格）显梦和隐梦无意识的逻辑：象征，转换，不可言说转喻，隐喻，凝缩，修饰释梦的作用：领悟解释Interpretation，把无意识的内容意识化；内容和过程向内，通过反思，找出意图和动机（认知）向外，通过观察人际互动，了解相互影响（行为）向前，找出强迫性重复，移情向后，结果即目的（目的因）类比，治疗室内和治疗室外理论，推理（形式因）就事论事：澄清，面质移情神经症性移情：俄狄浦斯情结，爱和恨“边缘性移情”（投射性认同）：控制，依赖，迎合，情欲自恋移情：理想化移情，反映性移情，另我移怀精神病性移情：钟情妄想，影响妄想情境移情/焦点移情反移情情境反移情（抱持）/焦点反移情（面对）普遍反移情（主要由病人引起）/个别反移情（主要由治疗师引起）一致性反移情/互补性反移情阻抗压抑和阻抗获益性阻抗：原发性获益，继发性获益心理惰性移情阻抗不共情治疗师的脚本负性治疗反应负性治疗反应和治疗失败死亡本能，害怕成功（约拿情结），自虐（坏的客体关系，自我挫败），人格障碍（边缘人格，反社会性人格障碍）自我认识——霍妮对自我的解释，霍妮将自我视为个人在生活经验中所形成自我意象（self-image），即对自己的理解和看法。她认为，由于个人生活经验不同而有三种不同的自我意象：现实的自我（actualself）：指个人某时某地身心特征的综合，即个人的实际面貌。真正的自我（realself）：指个人可能成长发展达到的地步，即人格发展的潜力。理想化的自我（idealizedself）：指个人脱离现实而凭空虚构的自我意象。第三章以人为中心疗法意愿治疗——兰克——经典精神分析的继承者兰克动员病人以意志来对抗逃避痛苦与冲突的倾向，鼓励病人在治疗中采取一个更主动、负责的角色。兰克也非常强调存在治疗师、病人之间的人际关系的治疗效果，因此运用治疗关系以帮助病人。他以为，患者自身具备个人能力，治疗者只是一个积极的协助者，营造出一种情境，使得患者唤起他的积极意志，由此成长。他甚至把自己的他的疗法称作“关系疗法”。以人为中心疗法的发展第一阶段：实践经历阶段。罗杰斯的早期工作：诊断和治疗孩子。《儿童问题的临床治疗》。第二阶段：非指导性运用阶段。第一本书《心障儿童的临床治疗》；《咨询与心理治疗》（1942）——首次使用“当事人”第三阶段：以当事人为中心阶段。《当事人中心疗法目前的实践、内涵和理论》（1945）——因此被授予“杰出科学贡献奖”，《当事人中心疗法》（1956）第四阶段：以人为中心阶段。《论成人》（或译《成为一个人：一个治疗者的心理治疗观点》》）（1961）；《卡尔·罗杰斯论人的力量》（1977）基本理论人性观以人为中心的自我理论心理失调的原因治疗的基本原理人性观的基本观点人是理性的，能够自立，对自己负责，有正面的人生取向。人有追求美好生活、为美好生活而奋斗的本性。人是建设性和社会性的，值得信赖，可以合作。人有潜在的能力足以有效地解决生活问题。人有能力自我导引，迈向自我实现。以人为中心的自我理论从霍妮现实的自我（actualself）、真正的自我（realself）、理想化的自我（idealizedself）理论所关注的“自我”的探索、发展并延伸。人本主义心理学强调自我是个体独特性和神经症的根源——心理失调理论——“人为什么会得神经症”。罗杰斯认为自我是所有体验的总和。即真实的自我。自我概念是一个人对自己的知觉和认识。理想的实现倾向即自我实现：自我＝自我概念。但这两者通常是不一致的，因此有了心理健康和心理缺陷。自我概念的发展在个体可以使用言语表述之前就发生了。怎样才能获得成人的积极评价＝“价值的条件化”内化的结果：一个人应该怎么做人，当不能做到的时候，得到消极评价，降低自身评价“自我压抑”价值的条件化自我评价（有机体的评价）他人评价－从他人反应中习得早期潜意识早期潜意识真实自我实现不真实非自我实现心理失调的原因即人本主义如何理解并回答“人为什么会得神经症？精神障碍？”的问题。自我概念：自我概念是个体适应的源泉；心理失调状况产生的关键点。——“有效的自我概念”和“无效的自我概念”。适应程度高的人和适应程度低的人。自我与自我概念：健康（health）缺陷（dysfunction）自我：体验DeniedExperience（被否认的体验）AcceptedExperience（被接纳的体验）DistortedExperience（被扭曲的体验）自我概念适应程度低的人的自我概念阻碍了对真实体验的知觉。个人自我概念与经验之间的差距会使人们产生强烈的焦虑。一旦突然出现某种特别重要的经验、体验或某一领域中的明显不协调，防御过程就会失灵，不能成功控制局面。——神经症、精神障碍就出现了。罗杰斯认为，许多心理失常的产生，都是因为环境出了问题，使个人自我实现受阻，个人成长出现了障碍。在影响自我实现的诸多因素中，最重要的是人际关系。以人为中心治疗的基本原理基本假设人的本质使可信赖的，人又不需要治疗者直接干预就能了解自己及解决自己困扰的极大潜能，只要提供适宜的环境气氛，建立有治疗功能的良好关系，使当事人体验到那些被自己否定和扭曲的感觉，学习接纳自己，增进自我察觉，他们就能朝着自我导引的方向成长。治疗目标具有治疗功能的关系治疗目标1.基本目的：建立安全与可信任的治疗关系——减少防卫、真实地自我探索、觉察各种阻碍成长的障碍。2.鼓励发挥来访者：自我信任，自主，接纳自我，乐于成长，适应能力强的特质。具有治疗功能的关系“治疗关系”——具有治疗功能的关系是人本主义心理治疗的核心部分，也是人本主义心理治疗各种技术所围绕的重心。如何定义有治疗功能的关系：治疗师的主观态度影响关系治疗，要营造一个安全的、自由的心理治疗气氛是人本主义治疗师工作的重点。“核心助长条件”——真诚一致、无条件的积极关注和共情共感的倾听。治疗关系的作用促进心灵“探险”重大人格改变——“除非在一种关系中，重大积极的人格改变时不会产生的。”治疗关系建立的前提罗杰斯假设如果以下三种条件存在一段时间，建设性的人格改变就会发生。接触——心灵上的接触。敏感——当事人出现的不一致或矛盾。统整——治疗师是一个统整的或一致的人。治疗关系的核心平等和接纳接纳：治疗师关心和看重被忽视的体验，被扭曲的体验，被否定的体验。这些体验开始也被来访者接纳。以人为中心疗法的基本技术治疗策略常用技术以人为中心治疗的基本特点以人为中心（去问题化）把治疗看成一个学习的过程，转变的过程非指令性技巧治疗策略罗杰斯——12个步骤——林孟平——四个阶段预备阶段探讨阶段行动阶段跟进阶段预备阶段建立关系的初始阶段。来访者来求助——说明治疗情况（自由）——基本作用：创造一种有利于来访者个人成长的气氛，鼓励来访者情感的自由表达。尊重、共情、真诚、无条件接纳和积极关注的态度。重点关注：来访者有关自我概念形成的重要资料。探讨阶段来访者自我探索。治疗师要能够接受、认识、澄清对方的消极情感接受并有所反应。努力创造一种氛围：消极的情感也是自身的一部分。来访者充分暴露出其消极情感后，模糊的、试探性的积极的情感不断萌生出来，成长由此开始。“非评判性的在场”行动阶段协助来访者动力性态度与行动的改变。领悟导致某种积极的、尝试性的行动，此时疗效就产生了。如何帮助来访者将领悟转化为行动并固化在生活中，是这个阶段的任务。跟进阶段促进来访者迈向成长的阶段。当来访者感到无须再寻求治疗师的协助，心理治疗的关系就此终止。这个阶段是为了来访者能够离开治疗师。基本技术非指导性的治疗方式建立具有疗效的治疗关系会谈技巧适应证非指导性的治疗方式《咨询与心理治疗》（1942）来访者有权为他自己的生活做出选择；重视个体心理上的独立性和保持完整的心理状态的权利；着眼于来访者这个人，而不是问题本身；促进来访者的成长，接近其自我体验，完成自我实现。建立具有疗效的治疗关系来访者的成长与三个核心或促进条件的水平高低有关，这三个条件是共情（准确理解）、尊重（积极关注）和真诚（表里如一）。要使这些条件能够促进治疗关系，它们就一定要由咨询师传递出来，并且被来访者察觉到。真诚或表里如一真诚意味着真我，没有虚假和做作。真诚可以缩短咨询师与来访者之间的距离，帮助来访者认同咨询师，并将咨询师看做是与他相似的另一个人。至少有五个组成部分：支持性的非言语行为、角色行为、一致性、自发性和开放性。积极关注或尊重积极关注意味着把来访者看做是一个具有价值和尊严的人，而予以赞扬和尊重。对建立治疗关系的功能：传递愿意同来访者一起工作的愿望、对来访者本人抱有兴趣、接纳来访者等。组成积极关注的五个部分：对来访者的承诺感、作出努力以理解来访者、延缓批评性评价、表现出能力与关怀、表达温暖。共情或准确的理解——关键点共情即是正确地了解来访者的感受和感受包含的意义，同时可以将自身这种体验向来访者传达，并促进来访者个人的感受和经验达致更深的自觉和认识。从来访者角度，而不是咨询师自己的参考框架去理解来访者的能力。以共情的方式对来访者作出反应，是“尝试与来访者一同思考”。适应症治疗：原则上适应所有的人，不适合无法进行口语沟通的当事人。治疗以外的领域：教育、亲子关系、人际关系培训…以人为中心疗法评价贡献对咨询关系的研究对人的能力的积极信念强调咨询者的人格和态度的作用，而不是技巧的作用局限整个体系透露出一股强烈的重情轻理的气息。整个体系的个人主义取向。显得过于消极，有时简直是受来访者的操纵。排斥任何诊断或评估，不对障碍进行任何分类，也忽视具体策略和技术的运用。第五章行为治疗行为学派（20世纪20年代）：心理学是研究动物和人类行为的科学。心理和所谓的内心的欲望、驱力，以及心理冲突是不能进行科学研究的，只有行为才是可以观察、可以科学研究的对象。反对内省法，提倡观察法。——狭义的行为定义行为科学（近几十年）：将行为理解成是个体内在和外在各种形式的运动，其中内在的还包括心理活动和内脏活动，外在的还涉及社会学和管理学。——行为的广义定义行为的特征行为就是人们说的和做的行为具有一种以上的测量尺度行为可以由别人或者行为人自己进行观察、描述和记录行为对外界环境产生影响，包括自然环境和社会环境（别人和我们自己）行为是受自然规律支配的行为治疗的人性观在行为治疗者看来，人类具有如下特征：人是被环境和遗传决定的反应或有机体；人既是生产者，也是环境的产物；人的行为是有规律的；人的行为是学习来的。行为治疗（behaviortherapy）是指“以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人的不良行为的一种心理治疗方法”。行为主义学派创始人华生1915年美国心理学会主席只有行为才是可以观察、可以科学研究的对象。“给我十几个健康的婴儿，让我在自己建构的特殊世界里把他们养大，我保证能够把他们随机地训练成为任何一种类型的专家——医生、律师、艺术家、巨商甚至乞丐和盗贼。”早期的行为主义心理学认为：一切心理活动都是从刺激到行为反应，人与动物行为之间并没有本质的区别。一切心理活动都可以简化为：刺激－反应（S-R）刺激是指引起机体行为的内部和外部的变化，是行为的前提条件。反应是指构成行为最基本成分的肌肉收缩和腺体分泌。两个条件反射经典性条件反射(巴甫洛夫)当一个新刺激与一个已经存在的刺激-反应联系配对时，就是经典性条件反射。

巴普洛夫是一位神经生理学家，并因此获过诺贝尔奖。铃声（CS）——食物（UCS）——口水(UCR)狗：食物（UCS）口水(UCR)铃声（CS）——口水(UCR)铃声（CS）——NO发病治疗操作性条件反射和经典条件反射比较操作性条件反射经典条件反射行为类型随意不随意强化强化物行为出现率增加配对中性刺激转化为条件刺激消退不给于强化物反应出现率下降消退训练不再引起条件反应自动恢复休息期之后，条件反射会再次出现，比消退期下降休息期之后，条件反射会再次出现，比消退期下降社会学习理论人类大多数行为都可以通过观察学会模仿学习是行为形成的一个重要途径社会学习理论的核心是模仿学习观察学习包括：注意（知觉/观察）、保持、运动再现、动机确立——多数有目的的模仿行为都须某种动机力量的支持。班都拉——儿童攻击行为的实验研究

社会学习理论（班杜拉），也称“模仿学习理论”

班杜拉认为，个体通过观察学习而习得了某种行为。行为的习得既受遗传因素和生理因素的制约，又受后天经验环境的影响。

班杜拉认为行为习得有两种不同的过程：

一种是通过直接经验获得行为反应模式的过程，班杜拉把这种行为习得过程称为“通过反应的结果所进行的学习”，即我们所说的直接经验的学习；SR

另一种是通过观察示范者的行为而习得行为的过程，班杜拉将它称之为“通过示范所进行的学习”，即我们所说的间接经验的学习。即模仿按照学习理论，对行为问题的咨询与治疗，所有行为都是习得的，其实质就是消退过剩行为，强化不足的适应性行为。行为学习理论经典条件反射（classicalconditioning）操作条件反射（operantconditioning）社会学习理论行为治疗的产生与发展分成两个时期以20世纪五六十年代之交为分界线理论准备期经典条件反射操作条件反射形成和发展期行为治疗的术语产生于20世纪50年代，由斯金纳和莱史利首次使用南非沃尔朴（Wolpe）创造系统脱敏技术英国艾森克（N.Eysenck)推广并使行为治疗成一体系、美国心理界、教育界广泛使用行为治疗行为治疗是当今心理治疗领域影响最大的流派之一行为治疗的特点研究集中于人的行为；以行为学原理为基础；强调当前环境事件；由日常生活的人们去实施；程序可以精确描述；强调行为改变的测量；强调自我管理的技能；程序具有弹性；不重视问题的原因；不对潜在动因进行假设。行为治疗的基本原则要有适当的进度；要有适当的赏罚；训练的目标要恰当；培训足够的动机行为治疗的应用领域发育障碍精神疾病教育和特殊教育康复治疗社会心理学临床心理学其他行为治疗的基本技术放松训练系统脱敏疗法冲击疗法厌恶疗法生物反馈疗法自我管理自信训练模仿与角色扮演行为技能训练放松训练渐进性放松（对各部位肌肉进行放松，5-10s—--30-40s----反复，几分钟至20分钟）自主训练（6种不同的程序）系统脱敏疗法（desensitizetherapy）由沃尔普在1958年创立。是根据巴甫洛夫的经典条件反射理论建立起来的一种行为主义的心理治疗方法。最有影响的著作《心理治疗：交互抑制技术》系统脱敏疗法

（desensitizetherapy）由沃尔普在1958年创立。是根据巴甫洛夫的经典条件反射理论建立起来的一种行为主义的心理治疗方法。他说：“如在引起焦虑的刺激存在时，造成一个与焦虑不相容的反应，则能引起焦虑到全部或部分抑制，削弱刺激与焦虑之间的联系。”最有影响的著作《心理治疗：交互抑制技术》系统脱敏疗法沃尔普发现，人的肌肉放松状态与焦虑情绪是一个互不相容的对抗过程，一种状态度出现必然对另一种状态起抑制作用，即所谓的交互抑制。基本思想：一个可引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面前暴露，因而逐渐失去了引起焦虑的作用。系统脱敏技术的程序一、放松训练二、建立恐惧事件等级三、实际治疗一、放松训练现有许多种不同的放松方法：肌肉放松、呼吸训练、气功、冥想等临床上，通常采用呼吸训练与肌肉放松相结合的方法，训练患者达到放松的目的。具体分三个步骤：（1）腹式呼吸（2）局部肌肉群的紧张与放松（3）全身练习二、建立恐惧事件等级找出恐惧的等级患者对焦虑事件的严重程度可用五分制、十分制或百分制来表示，每个等级用一个主观干扰单位（SUD）来表示系统脱敏疗法的分类脱敏疗法最好的刺激是现实的情境和事物（称为现实系统脱敏）。现实的事不现实，可用图片、录像、录音来代替，也可以用患者自己头脑中想象或回忆上来的人物或情境来充当刺激（想象系统脱敏）临床上二种方法可交替系统脱敏疗法的变式冲击疗法或称满灌疗法逐级暴露发泄疗法矛盾意向疗法冲击疗法冲击疗法的理论基础患者认为恐惧会增强，自己将会无法承受，事实上并非如此，焦虑有一个上升期与下降期患者想象中的恐惧与威胁是错误的认识，让其感受到这一点2.冲击疗法的实施过程由于冲击疗法会产生强烈的焦虑恐惧反应，患者会体验到很大的痛苦，因此治疗前应得到患者本人的同意方可进行必要时还要排除心血管疾病、EP、重性精神病要鼓励患者在恐惧对象面前不要退缩、要坚持到底，直到不感到恐惧与焦虑为止持续1小时左右，休息20分钟，再进行第二次逐渐暴露（gradedexposure）可以避免突然发生强烈的焦虑反应。基本过程与冲击疗法相似，不同的是焦虑情景是通过由轻到重逐级进行的；又不像系统脱敏疗法，没有特别的放松训练，且治疗往往是在实际生活环境中进行，而非想像训练。厌恶疗法厌恶疗法（aversiontherapy）是将某种不愉快的刺激（如电击）与患者的对他有吸引力的，但不受社会欢迎的行为活动（如性变态）联系起来，使得行为者最终因感到厌恶而放弃这种行为。厌恶疗法的基本原理刺激不良行为厌恶刺激回避行为愉快反应趋近行为厌恶反应刺激厌恶反应回避行为训练完成厌恶疗法的类型和适应征厌恶疗法分三常见的类型：电击厌恶法、药物厌恶法、想象厌恶法厌恶疗法适应症：强迫症、恋物癖、暴食症、同性恋、药物、酒精成瘾、露阴癖、窥阴癖等厌恶疗法的程序及技术要点治疗前先确定需要治疗的症状选择治疗用的惩罚性刺激。应根据靶症状的种类和严重程度及患者的身体状态来确定惩罚性刺激及其强度先用刺激诱发患者靶症状或相应体验的出现，并同时施以厌恶的惩罚刺激，症状会瞬间消失被治疗者出现焦虑时，做放松训练，待情绪平稳后，再进行厌恶刺激厌恶疗法的注意事项厌恶疗法是一种不愉快的体验，事前务必向被治疗者解释清楚，并征得知情同意厌恶疗法要谨慎使用，一般只在其他方法疗效不佳后，方选择之帮助被治疗者建立辨别性条件反应（露阴癖－阳痿）电击厌恶法电击厌恶技术需要一定的设备电击强度必须能引起足够的疼痛，但又要能够忍受适用于性变态、酗酒、遗尿、强迫症等神经症想象厌恶法想象厌恶法也叫内在敏感训练，是指将治疗师口头描述的某些厌恶情境与患者想象中的某种刺激联系在一起该技术已被成功地应用于治疗许多行为障碍，如暴食症、性变态等等举例：暴食症用想象厌恶法治疗生物反馈疗法生物反馈疗法（biofeedbacktherapy）是一种心理生理自我调节技术（20世纪60年代兴起）。即借助电子仪器将人体察觉不到的而与心理生理活动密切相关的信息（如血压、肌电等）加以放大处理，并以视觉或听觉的方式加以显示，个体在这种信息的提示下，通过意念放松等训练，学习有意识地控制自身心理生理活动的一种技术。基本原理精神活动，包括意志活动，可以通过精神－神经－内分泌通路对内脏的生理活动状态给予相当大的影响。内脏功能活动的条件反射生物反馈疗法借助现代电子技术使个体能观察到自己体内伴随心理活动而发生的生理变化。治疗程序与方法确定治疗的靶行为，明确要矫正的治疗目标放松痉挛的肌肉－提高肌肉张力？提高心率－降低？指导患者先学习肌肉放松技术每次治疗前均应测查基线数值正式训练开始前5分钟测定基线，然后给一个刺激，观察指标变化情况，找出反应敏感指标指导患者学习观察反馈仪发出的反馈信息，并用意念学习控制信号朝向治疗目标的方向变化疗程根据病情的不同确定疗程。一般，每天2次，每次30分钟，每周2－3次，4周为一个疗程。除在专门的治疗室训练之外，要求患者在家里不借助仪器自行练习。适应症主要适用于神经系统疾病和心理因素相关的心理生理疾病，行为重建和不良行为的矫正面肌抽动与瘫痪、口吃、职业性肌肉痉挛焦虑症、恐怖症及精神紧张有关的一些身心疾病紧张性头痛高血压、心律不齐偏头痛、失眠其他，如消化性溃疡、哮喘病、性功能障碍等禁忌症急性心肌梗死、脑血管疾病急性期，青光眼眼压升高未控制时，弱智人士、精神分裂症患者等。自我管理技术是将认知疗法和行为主义疗法整合后出现的一种新的治疗趋势自我管理不是把当事人视为完全被动接受治疗的客体，而是与治疗者共同探讨的过程，即“患者参与模式”自我管理技术自我管理治疗的优点提高了来访者改变行为的动机水平；直接在生活的自然环境中改变行为；对一些不易在治疗室里观察和处理的行为能够进行矫正，尤其是一些在每天生活中都要出现多次的行为，例如贪吃零食、乱扔东西、秽语习惯等等。即时后效与延迟后效之间的矛盾轻微的即时强化与严重的延迟惩罚相对立抽烟－肺癌轻微的即时强化与更重的延迟强化相对立小消费－房子、车及时惩罚与延迟强化相对立学习疲劳－更好的工作轻微的即时惩罚与更严厉的延迟惩罚相对立。补牙－拔牙自我管理行为模型步骤选择目标检测靶行为改变环境因素获取有效结果巩固收获自我管理的程序与技术要点（一）确定治疗目标自我管理的基本目标是改变不良行为或学习新的行为模式每次只确定一个治疗目标目标不是强加的，而是同当事人共同商定的自我管理的技术要点（二）将目标转换成标的行为标的行为是指能体现和反映目标具体日常生活行为（三）自我观察和监控详细观察与记录自己定下改变的靶行为写下行为日记：内容包括行为的前因后果、环境条件、自已的看法与评价自我管理的技术要点（四）自我订约即拟定自我改变的计划（五）实施自我控制改变物理环境，使得不良行为不可能出现改变社会环境，使得自己的行为由别人掌控收紧刺激的范围或时间，减少不良行为的发生次数自我强化自信训练运用人际关系的情景，帮助来访者正确和适当地与他人交往，表达自己的情绪、情感。适用于与他人交往时表现被动、紧张、畏缩；不能表达自己的愤怒、苦闷等负性情绪；很难对他人说不；很难表达自己的正当要求和意见；在需要做选择，决策时不能轻松做决定的人也可以用于训练社交恐惧症五个阶段一般了解阶段情景分析阶段寻找适当行为阶段——观察他人的有效行为，

示范，让来访者认识到同一问题有不同

解决方法，存在比当前不良行为的适当

行为。实际练习阶段迁移巩固阶段模仿学习疗法与角色扮演模仿学习亦可称为示范法、观察学习、社会学习、替代学习——班杜拉（20世纪60年代）指观察某人或某团体的行为，使观察者发展出近似的想法、态度与行为，而无需经过尝试错误的学习过程是日常生活中最常见的学习方式语言学习、社会技能掌握、致死性疾病和死亡等事件的恐惧感模仿学习疗法和程序与技术要点一、首先要确定示范者的类型生活中的“活生生的”示范者（亲朋好友等）象征性示范者（电源、电视、书籍等）多重示范（集体治疗中）生活中的示范者更具有真实性和可模仿性；象征性示范者在历史性、隐私性、可重复性等方面变具有其他方式不可替代的作用模仿学习的原理人有模仿的本能，并能从模仿的成果中得到快感模仿是人类最自然和最早发展起来的一种学习能力模仿学习是指个体通过观察他人而习得复杂行为的过程模仿三元素：示范者、观察者和模仿过程模仿学习的原理示意观察者示范者受到奖赏与奖励受到惩罚与挫折增加奖励的行为抑制受罚行为观察示范模仿模仿学习的原理根据模仿者的学习态度和自觉意识，模仿学习可分为主动模仿学习与被动模仿学习。从治疗的角度来看，前者的效果比后者的效果好。模仿具有三种效应模仿的三种效应榜样学习效应抑制和去抑制效应诱发效应抑制效应是指当观察者看到示范者的行为受到惩罚时，观察者的类似想法和行为也受到抑制；去抑制效应是指观察者因为观察示范者的行为而解除了自己对某种行为的抑制状况受到奖赏或鼓励的行为，英雄劳模诱发观察者类似行为。父母的不良行为诱发子女同类问题，明星偶像模仿学习疗法和程序与技术要点二、注意增进行为获得的因素示范者与观察者愈相近，则愈易被观察者模仿有声望和地位的示范者示范效应更强三、促进增进行为表现的因素给予强化促进习得行为的练习巩固人际沟通能力的提高用来克服不良行为尤其适合自闭症儿童、精神病患者的社交技能训练治疗恐惧症、焦虑症新事物的学习训练模仿学习的运用角色扮演实际的去扮演自己所希望发生的行为，经过实际的扮演与练习而形成新的行为。——训练并强化的过程行为技能训练示范指导演习反馈帮助个体熟悉有用的行为技能操作学习疗法操作学习疗法（operanttherapy）是指运用操作制约学习的原理所设计的一组行为矫正技术。操作学习疗法的原理人类某些自发性行为获得满足的效果，以后这种行为就会增加个体行为表现的频率随该行为造成的结果而改变在操作学习疗法方法中，治疗者有意加强或停止强化某些行为结果，可以引导其行为朝所期待的方向发展操作学习疗法的类型行为塑造技术正强化技术渐隐法提示法负强化技术消退技术负性活动疗法暂停法行为塑造技术在塑造中，首先观察受试者的全部操作行为，然后，奖励某些行为反应，不理睬其他行为反应。即，行为塑造技术只是增加当事人原来就有但表现不够的适应性行为。由一系列选择性奖励和消退程序组成。正强化技术（阳性强化技术）正强化技术：运用具有奖赏效用的强化物对期望患者出现的行为给予奖赏，以增加该行为发生的可能性的一种治疗方法。（“关注”的使用）强化物：在操作学习疗法中，将所有能增加行为出现的可能性，并紧跟在行为后出现的刺激物正强化技术主要运用于：矫正人格障碍、矫正精神病患者的不良行为及正常人的不良行为行为治疗的评价行为治疗法的贡献重视明确性运用广泛强调研究及评价普及性强行为治疗法的限制和批评行为治疗法也学能改变行为，但是不能改变感觉行为治疗忽视治疗中重要的关系因素行为治疗未能提供洞察行为治疗法忽视目前行为的历史原因行为治疗法涉及治疗的控制与操纵第六章认知疗法认知疗法：以认知理论为指导，通过发现隐蔽的常常不被察觉的歪曲的不合理认知，并通过训练和指导来纠正人的不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状，促进个体社会适应的目的。二、认知治疗的基本理论自动化思维认知图式认知加工的各层次（认知概念化）认知歪曲1、刺激、认知、情绪、行为的关系环境思维生理行为情绪思维、情绪、行为、生理反应和环境是彼此相关的。自动思维被特定的情景和事件所触发，通常不被意识到，常常是非理性的、不符合逻辑规则，貌似符合事实但常常对客观现实产生歪曲的认知，伴随较强的情绪反应，在于情绪相关的认知过程中不易被发现。P130精神痛苦的人自动思维的特点：有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，它依旧出现。（莎丽是名牌大学的学生，并且荣获奖学金，但她觉得自己不是一个合格的学生。）自动思维是正确的，但是其得出的结论是歪曲的。（莎丽读经济学章节时，感到“这个我不明白”甚至觉得”我永远也不会明白”）自动思维是准确但绝对错误。（莎丽在复习准备考试，她想：“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”准确但增加焦虑的自动思维。）认知图式-核心信念指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式，包括生理反应、情绪反应、认知反应、行为反应。图式是一些核心信念。是个体从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构。自己、世界、未来P128-129认知加工的各层次

（认知概念化）情景事件核心信念中间信念自动化思维情绪行为生理反应人的认知思维包括三个层次：理性思维在意识支配下的逻辑思维。常常有特定的问题所引发，思维符合理性和逻辑的规则，在意识层面为自己所意识，功能围绕着解决问题，伴随的情绪反应较小。自动思维被特定情景或事件所触发，通常不易被意识到，常常是非理性的，不符合逻辑规则，貌似事实但通常对客观现实产生歪曲的认知，伴随较强的情绪反应，使情绪相关的认知过程不易被发现。可以是正性的，也可以是负性的。核心信念和中心信念核心信念：认知最深层、更隐蔽的影响基本认知模式的牢固观念和想法。常常与早年的生活经历和重要生活事件的影响有关。是个体形成自动思维和态度、规则等的思想基础。中间信念：建立在核心信念基础上形成的态度、归因方式、内部的行为规则和指令，如“我必须……”，“我宁愿……”CBT的核心概念：♪功能失调性想法（DysfunctionalThinking）：可以导致抑郁、焦虑障碍以及其它精神障碍。♪中间信念（IntermediateBeliefs）：建立在核心信念之上，包括一些假设，规则和态度，如“没有能力太可怕了，所以我必须一直努力地工作”，或“如果我工作努力，也许我能做一些对别人来说容易完成的事情”。♪核心信念（CoreBelief）：整体的、僵硬的、过度泛化的信念，例如“我没有能力”，或“我不可爱”。这些信念可能来自父母、老师或童年体验等。

三者的关系：

核心信念

中间信念（规则、态度、假设）

自动思维认知歪曲病理的信息加工模式产生认知歪曲，自动思维和其他想法的逻辑中有一些特有的错误。常见的几种认知模式歪曲：选择性注意：选择性关注情景中的负性信息，而忽略情景中的正性信息。2、过度概括化由某个时间得出一个普遍性的结论，扩大了问题出现的频率。“如果我做不好这件事，我以后的事情都不会顺利……”3、心理阅读他人未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做的意图。“我没有回答出这个问题，同学们一定认为我是一个无能的人。”4、灾难化思维当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想到了最坏和最可怕的结果。“我这题解不出来，我的考试就搞砸了，我就上不了理想的大学，我的人生就完蛋了。”5、扩大化把一般的小事毫无感觉的扩大到许多地方，建构出一幅面临困境和无助的内部情景，进一步激活焦虑、恐惧或抑郁。“我感到胸闷了，我的心脏有病了，我会晕过去的，我会死的。”P130-140认知治疗的焦点：了解患者歪曲的思维和信念，并应用认知技术改变功能不良的思维及伴有的情感和行为的方法。一、CBT的治疗原则：1、以患者系统的、习惯化的适应不良的认知图式为重点，发现构成这一认知图式的思维方式，包括自动思维、核心信念和中间信念。2、治疗建立在对来访者及其问题的不断发展的假设基础之上；CBT需要建立良好的治疗联盟；治疗的重点在于合作与积极参与。3、治疗重点是现在；目标指向，关注问题；4、教育病人成为他们自己的治疗师，强调预防复发；5、时间限制；4-14次6、治疗是有结构的，增加了来访者自我治疗的可能性；教育来访者识别、评估自己的功能失调性想法，并对此作出应对；7、灵活的认知行为改变技术，采用不同的技巧改变思维、情绪和行为。非常融合、非常开放二、治疗目标第一阶段：建立合作的治疗关系，让患者了解认知、情绪的关系，确定来访者的问题，一起确定未来治疗过程中重点要处理的特殊问题。第二阶段聚焦认知图式（核心信念），重点在于预防复发。针对特殊问题的特殊想法转向关于自我生活的核心信念。消除图式（核心信念）的作用并用新的方法替代功能失调的认知。以充分的共情为前提。第三阶段鼓励和帮助来访者负起更多的责任去识别问题，提出解决办法，并通过回家作业实践这些解决方案。让患者成为一个更有效的问题解决者。学会在没有稳定支持时运用治疗技术。三、治疗关系良好的咨询关系是任何咨询的基础治疗师保持中立、客观的立场治疗师的特质：具有共同的治疗技术，坦诚、开放、真诚对患者的问题有精确的共情提出更有逻辑的理由并制定出策略治疗师是主动而活跃的四、治疗程序第一阶段：了解患者的情况，建立良好的治疗关系。（个案概念化）收集病史，了解症状、思维、信念和行为等患者积极主动参加，不是被动的求治者医患直接沟通，发挥患者能动性，避免反复陈述干预建立良好的医患关系，取得患者亲属理解和支持。个案概念化工作表四、治疗程序第一阶段：了解患者的情况，建立良好的治疗关系。（个案概念化）收集病史，了解症状、思维、信念和行为等患者积极主动参加，不是被动的求治者医患直接沟通，发挥患者能动性，避免反复陈述干预建立良好的医患关系，取得患者亲属理解和支持。个案概念化工作表认知治疗的方法和技巧识别自动思维现实性检验认知概念化情绪的自我检测识别自动思维

情绪监测三角形三栏表每周情绪评估表识别自动思维的诱导问题基本问题：刚才你心里在想什么？/刚才你的脑中划过什么样的想法？问题扩散：▪如果让你猜的话，你猜刚才你是怎么想的？▪你刚才是在想……或……吗？（提供似乎有可能的两个选择）▪你是不是在想会发生什么事或者想起已经发生的什么事？▪这一处境对你意味着什么？▪我注意到你眼神的变化，刚才你心里想到了什么？▪你在心里勾勒出了一幅图画吗？如果有的话，可以描述一下。▪你是不是在想……？（提供一个与预期回答相反的思维，如“你是不是在想一切都很好？”）识别情绪和情绪自我监测CBT治疗师识别矛盾的情绪，通过这些情绪我们可以发现病人的情绪和想法不一致。例如：治疗师：“当你丈夫有打你时有什么感觉？”来访者：“我有点搞不懂，他怎么可以这样对我？”治疗师：“我听上去更像是愤怒。”三个作用确定何时可以转移到下一个主题用于指引治疗主题疗效评估识别自动思维运用询问、想象和角色扮演的技术方法：询问患者，当对特殊事件作出反应时出现在他们脑海里的想法是什么当能引起其特殊的情感反应时，通过想象技术人际关系扮演技术评价自动思维CBT治疗师一般每次只关注一个自动想法1、收集更多有关该思维的详细情况；2、发现更多的与这个自动想法有关情景因素；3、探索自动想法的典型程度；4、识别在同样情景中其他的自动想法和图象；5、探询隐藏在自动想法背后的信念；6、如果发现该自动想法不需关注，即转入其他话题；7、治疗师问自己一些问题，从而做出决定。

确认认知错误识别认知歪曲认知歪曲清单写给病人的六个要五栏表检视证据工作表功能性失调想法记录（DTR）应用DTR指南：治疗师必须把DTR用于自己，并且掌握自动想法。分阶段地把DTR介绍给病人，从前四个方面开始，然后进入最后两个（适应性反应和结果）。首先要保证病人理解并相信认知模式，否则DTR就变成了一种机械练习。首先保证病人已经具备明确的识别自动想法和情绪的能力。情景-想法-感受和行为-认知歪曲-合理的替代想法-适应性反应和结果现实性检验检验自动想法：要求患者根据自己的经历列出一个关于支持自动思维和否定假设的清单。当原先的经验不足以测试假设时，咨询师要求患者设计一个实验来检验假设。去中心化消除患者自认为自己是他人主要的中心的想法。可以通过提问引导患者改变不良思维：“同学们不做自己的事而议论你吗？”“什么样的人容易被大家注意和议论呢，你是吗？”修正核心信念信念练习每周活动安排压力应对策略练习表技术识别中间信念、核心信念的技术

询问、检查问卷、量表、提供假设句等矫正不良信念的技术：

行为试验、角色扮演、他人参考点、自我暴露等在认知概念化的基础上采取多种技术第三阶段：保持良好的医患关系，预防复发预防复发在治疗基础上，帮助患者学会把握自己的认知，应付可能的生活事件掌握认知治疗的有关技巧，进行自我监控并不是所有的CBT治疗都是有效的。如果自动想法和情绪反应没有改善，治疗师必须评估各种可能性，努力去理解为什么：可能一个更为关键的自动想法没有被发现。自动想法只是在表面上被评估了。来访者也许没有充分表达支持自动想法的证据。也许自动想法本身就是一个核心信念，因此更难改变。来访者也许理性上理解自动想法，但在更深层的情绪水平上并不完全相信它。来访者对评价打了折扣。第三节认知治疗的研究与评价贝克对抑郁的研究认知疗法和其他理论的比较对认知治疗的评价贝克的抑郁认知模型：三组消极认知：对自我、世界、未来的消极看法，躯体紊乱、动机障碍和情感失调是对这些观念的反应。以消极认知图式为出发点，讨论消极的信息加工倾向。功能失调的信念：关于自我和世界的过分僵化的信念，使人们关于自我的不现实的、具有完美倾向的信念。认知疗法和其他疗法的比较殊途同归，最终都可以归结为改变患者的认知、情绪和行为认知疗法强调治疗师采用逻辑和理性的方法更具有操作性和结构性对人格显著认知扭曲所致的适应不良和情绪障碍特别有效和其他治疗一样，治疗关系仍是重点基础对患者的治疗动机和主动性要求更高不涉及无意识、只关注意识的认知活动评价-特点：对个案有明显基于认知加工理论的理解思路，形成认知矫正干预取向的治疗策略通过展示和揭示认知、情绪和行为之间的关系，让患者了解其对自己的影响治疗线索明确，结构化、操作性强通过家庭作业、自我检测和自我训练改正认知，增强参与性治疗进展和结果可测量，易于评价治疗师的经验和训练较为重要对焦虑和抑郁患者尤其适合评价-缺陷：适用症的选择：具备较好的认知领悟能力和一定精神能量的患者只关注认知图式而不关于人格需要大量的精神能量，不适合严重的患者过分要求理性和控制忽略非理性思维、情感对人的作用并非所有自动思维都是可以控制和改变的，都需要控制和改变第八章催眠治疗催眠治疗是什么？狭义的催眠治疗单指咨询室中进行的心理辅导或治疗通过一系列引导过程，帮助当事人达到一种注意专注的放松状态，使当事人在思维、情感、行为等方面发生一系列变化。利用转换的意识状态进行心理治疗催眠理论及催眠心理生理研究一、催眠对生理及心理活动的影响催眠治病与减痛对知觉的影响可以引起某些感觉通道不同程度的减退甚至完全闭塞某种感觉通道可以引起某种感觉过敏，甚至出现幻觉对情绪的影响中度催眠下一般无