医院培训课件：《胸痛诊疗思路》

胸痛诊疗思路

目录一、概述二、常见病因三、问诊要点四、评估和诊断五、思维程序六、小结概述急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸和主动脉夹层等。据报道，在我国急诊科就诊患者中，急性胸痛患者占比高达5%~20%，在三级医院占比20%~30%。常见病因常见病因1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。

常见病因问诊要点疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；疼痛部位心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛性质持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛疼痛性质肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛，则常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。疼痛的诱发及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：多见于心脏神经症；休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。疼痛的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；伴随症状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。评估和诊断凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。（1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征。（2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。评估和诊断（3）询问病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）。（4）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。思维程序骤然起病：

--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病：

--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--见于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。小结再次强调：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，