医院培训课件：《神经重症监护患者的液体治疗：ESICM共识和临床实践推荐》

神经重症监护患者的液体治疗：ESICM共识和临床实践推荐Fluidtherapyinneurointensivecare

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Recommendations目录1、常规液体管理（容量复苏和维持）2、控制颅内压的高渗性液体3、迟发性脑缺血的液体治疗NIC患者NIC患者指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS<9）。该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。神经重症监护患者常规液体治疗

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大焦点问题GRADE一项RCT发现AIS患者使用高剂量（25%）蛋白（n=422）的90天预后与生理盐水（NS）（n=419）相比较更好。一项单中心观察研究发现AIS患者（n=82）使用高剂量白蛋白效果更好高质量证据反对对安全试验亚组分析发现，TBI后应用低剂量（4%；260mosm/l）白蛋白组（n=214）相比于盐水组（n=206）具有更高死亡率，严重TBI患者的死亡率更高，中度TBI患者无显著差异。低质量证据反对一项多中心倾向评分研究（n=5400）和一项回顾性单中心研究（n=42）发现，SAH患者应用高剂量白蛋白与应用晶体液具有较好的神经功能预后。非常低质量证据支持Q1：是否有证据证实白蛋白更优于晶体液神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题GRADE一项关于SAH的倾向评分研究（n=123）发现胶体（血浆、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白）对DCI（迟发性脑出血）/脑梗无影响，但其6周NIH评分较低。低质量证据反对两个关于SAH患者的RCT之上进行的另一项研究（n=160）发现，每日增加胶体剂量（4%聚明胶或6%羟乙基淀粉）与6个月较差的格拉斯哥预后评分（GOS）相关（修正OR2.53）而晶体（升/天）与较好的GOS相关（修正OR0.27）非常低质量证据反对在重型TBI患者中，单中心数据的COX比例风险模型（n=171）未发现增加羟乙基淀粉剂量与死亡率之间的相关性非常低质量证据反对Q2：是否有证据证实胶体更优于晶体液神经重症监护患者常规液体治疗GRADE两个小型单中心RCTs，其中一个是SAH患者，另一个是TBI患者（n=41），发现缓冲晶体与生理盐水相比，能降低高氯血症比例（修正设计中的一个次要结局指标）。低质量证据赞成另一项TBI患者RCTs（n=34）发现与高渗盐水（HTS）相比，乳酸林格（RL）降低血清钠和渗透压非常低质量证据赞成没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后，因此，没有关于某一特定晶体溶液（例如生理盐水与缓冲液对比）的建议Q3：是否有证据表明更喜欢缓冲晶体而不是标准晶体神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题GRADE一项RCT比较了在院前静脉输注250ml7.5%HTS和RL（每组113名患者），结果表明6个月死亡率和GOS没有差异。高质量证据反对一项RCT（n=64），比较了7.5%HTS/右旋糖酐和生理盐水（250ml复苏剂量），发现在30天死亡率和GOS没有显著差异。低质量证据反对一项小型RCT（n=34，两个中心），比较了1.6%HTS和RL进行复苏，发现出院时GOS评分没有显著差异。非常低质量证据反对所有研究都是关于TBI患者的。Q4:是否有证据证明更喜欢输注高渗液体（复苏液体）而不是输注等渗液体神经重症患者的一般液体管理推荐1、推荐在NIC患者中使用晶体作为首选的维持液（强推荐）2、推荐不要使用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为NIC患者的维持液（强烈推荐）3、推荐在急性缺血性脑卒中患者中不要使用大剂量（20-25%）白蛋白（强烈推荐）4、建议使用晶体作为NIC低血压患者的一线复苏液（弱推荐）5、建议对于NIC低血压的患者不使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）6、推荐对于NIC低血压患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）7、推荐对于NIC低血压患者不要用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）8、建议对于NIC低血压患者不要使用高剂量（20%-25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）9、建议对于NIC低血压患者不要使用高渗性的盐水作为复苏液（弱推荐）10、建议临床医师在NIC患者液体置换过程中注意目标血容量（弱推荐）神经重症患者的一般液体管理（续）推荐11、推荐采用多模态方法，整合多个血流动力学变量的指导下，优化NIC患者的液体治疗（强推荐）12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要参考（强烈推荐）13、建议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者的液体治疗（弱推荐）14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗的安全终点（强推荐）15、建议对于NIC患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体的液体负平衡）（弱推荐）16、建议将液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点（弱推荐）17、建议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗的安全终点（弱推荐）18、建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点（弱推荐）19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗的安全终点（强推荐）颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题通过meta分析MAN能降低10.9mmHgICP（95%CI8.2-13.5mmHg）；HTS能降低8.8mmHgICP。甘露醇Meta分析，检测甘露醇降低ICP的有效性。Q1：高渗液体在降低颅内压中是否有效颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题通过回归分析，ICP在基线水平每升高1mmHg，开始使用甘露醇可额外降低0.53mmHgICP。HTS的坡度是0.343颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题通过多元回归分析，ICP降低程度与MAN剂量没有相关性（0.42mmHg/100mg/kgP=0.478），然而调整ICP后的多变量分析显示ICP和MAN剂量之间关系有统计学意义（0.78mmHg/100mg/kgP=<0.001）。剂量并不是ICP降低的预测因素：然而在包括剂量和初始ICP的多变量，多元化回归分析研究中产生了非常有意义的坡度。总而言之，有证据表明HTL、MAN及HTS与降低ICP有相关性。颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题一个小样本的观察研究提供了非常低级别的证据支持HTS相比MAN的优越性，但没有给出渗透液剂量信息，也没有给出它们效果的比较信息。RCTs比较高渗液体等摩尔剂量的研究，认为HTS、HTL与MAN均能是ICP下降，但HTS的渗透负荷高，因此更倾向于HTS。所有这些研究中的GRADE：低质量证据（根据具体研究发现提出赞成或反对）。Q2：是否有证据表明高渗液体在降低颅内压中有不同效果颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题GRADE一项RCT研究发现，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS可以有效减轻核磁影像学检查发现中线移位，另一项RCT发现在严重的AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增加均是有效的，这是通过PET检查发现的。非常低质量证据反对多项观察研究探讨了TCD，PET，氙气CT，CT扫描或EEG对MAN、HTS的影响非常低质量证据（依据具体研究发现赞成或反对）Q3：是否有证据表明没有ICP监测下可以使用高渗液体？颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题GRADE一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E来评估6个月的预后，结果表明两者疗效相似。高质量证据反对三项额外的RCTs，发现HTS不能改善预后6个月后的GOS评分或死亡率。低质量证据（反对）纳入在INTERACT-2试验中关于ICH患者的一项倾向评分匹配研究发现MAN治疗与非MAN治疗结果之间没有显著的差异。低质量证据有研究报道，MAN对AIS或ICH患者神经功能方面结局有负面影响，而另一项研究报道，HTS/葡聚糖可改善低血压TBI患者的生存非常低质量证据有研究发现持续输注HTS治疗TBI患者，其生存率升高，但研究在完善共识过程后发表，因此未纳入。Q4：是否有证据表明高渗生理盐水可以改善预后颅内压升高患者的高渗性液体管理推荐1、建议使用甘露醇或高渗盐水来降低ICP（弱推荐）2、不提供任何推荐使用高渗乳酸作为一线渗透液来降低ICP的建议（不推荐）3、建议使用预定义的触发装置开始渗透疗法来治疗ICP升高（弱推荐）4、推荐结合临床和神经监测变量来启动渗透疗法治疗ICP升高（弱推荐）5、推荐将神经系统恶化（定义为GCS运动分数下降2分，或瞳孔反射迟钝性或不等大，或头部CT表现恶化）

和ICP>25mmHg相结合的方法作为触发值以启动渗透疗法，用来推荐ICP升高（强推荐）6、建议ICP阈值>25mmHg作为独立变量，以启动渗透疗法用于降低ICP（弱推荐）7、不提供任何推荐，关于是否ICP阈值介于20-22mmHg作为独立变量以启动渗透治疗用于降低ICP（不推荐）8、推荐不能使用ICP阈值15mmHg作为启动渗透疗法的触发值以降低ICP（强推荐）9、建议监测血清渗透压和电解质，以限制渗透疗法的副作用（弱推荐）10、建议监测ICP对高渗液体的反应以限制渗透疗法的副作用（弱推荐）11、建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响，作为次要变量，以限制渗透疗法的副作用（弱推荐）脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题GRADERCTs：3H疗法（4L晶体及胶体/天的高容量、高压力、血液稀释的液体疗法）与正常血容量治疗（2L晶体/天）相比，没有改变血管痉挛患者的比例，局部脑血流量以及1年GOS评分（n=32）。然而在3H疗法组中，胶体的进一步影响尚无法评估。另一项研究同时发现，预防性的高容量治疗（包括晶体及胶体）与正常血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。低质量证据反对观察性研究1.较高的液体量和正液体平衡与较高的发病率和较差的神经功能预后有关。2.对DCI患者，正液体平衡与较差预后有关，部分同时显示输注胶体与较差预后有关。3.部分研究发现高容量（胶体和晶体）适度增加了局部CBF，但没有提高脑组织血氧含量（PbtO2），然而其他研究显示HTS扩容即可局部证据脑血流量，也可提高局部脑组织的PbtO2。使用白蛋白会降低CBF，但生理盐水不影响CBF。非常低质量证据（依据具体研究发现赞成或反对）目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI），对SAH患者预后的影响尚不明确Q1：是否有足够的证据支持某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（脑血流或临床）及改善预后？脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题GRADE一项关于AIS患者的多中心RCT研究发现，血液稀释疗法（右旋糖酐输注后进行刺络放血）与标准治疗组相比并未改变6个月的预后中等质量证据反对在AIS患者中，（观察性研究）每日液体摄入量大于1650ml与恶性脑水肿相关（OR13.68）非常质量证据反对针对CBF的观察性研究合并脑血管痉挛的SAH患者，NS和HTS能够明显增加CBF，同时高容量（白蛋白、右旋糖酐、10%甘油）能够使因血管痉挛导致灌注下降的大脑半球的脑血流恢复正常。相反，利用胶体和白蛋白扩容、通过静脉切开并输注白蛋白和右旋糖酐的血液稀释并不能增加脑血流。临床终点事件研究发现高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖酐或血浆）为血流动力学监测终点能够使大多数病人神经功能改善、梗死不再进展。虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相对，一些有关严重的脑缺血性卒中患者的研究也被纳入其中。Q2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题