妇产科学课件：妊娠滋养细胞疾病

2023/12/201妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDisease2023/12/2022023/12/2032023/12/2042023/12/205

是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎（良性）侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤2023/12/2062023/12/207葡萄胎Hydatidiformmole2023/12/208【定义】

：胎盘绒毛滋养细胞异常增生,间质水肿,形成大小不等的水泡样组织，相互之间有蒂相连成串，形如葡萄

2023/12/2092023/12/20102023/12/20112023/12/20122023/12/20132023/12/20142023/12/20152023/12/20162023/12/2017【相关因素】2023/12/20182023/12/2019

细胞遗传学研究表明:

因染色体变异、卵子不正常，致受精缺陷，空卵受精，双精子受精

2023/12/20202023/12/20212023/12/20222023/12/2023【病理】1、大体病理：完全性葡萄胎部分性葡萄胎：较少

数厘米至数毫米不等水泡，透亮，内含清液，水泡之间空隙充满血液及凝血块。部分性可见胚胎胎儿组织。

2023/12/2024Completehydatidiformmoledemonstratingenlargedvilliofvarioussize2023/12/20252023/12/2026Hydatidiformmole:specimenfromsuctioncurettage2023/12/2027Alargeamountofvilliintheuterus.2023/12/2028CompleteMolePartialMole2023/12/20292023/12/2030Hereisapartialmoleinacaseoftriploidy.Notethescatteredgrape-likemasseswithinterveningnormal-appearingplacentaltissue.2023/12/20312、组织学病理：①滋养细胞异常增生，部分性增生程度较轻②绒毛变性水肿，呈水泡样③绒毛间质内血管消失，部分性可以存在。2023/12/20322023/12/2033Themicroscopicappearanceofhydatidiformmole:HyperplasiaoftrophobasitccellsHydropicswellingofallvilliVesslesareusuallyabsent2023/12/20342023/12/20352023/12/20363、卵巢黄素囊肿（thecaluteinovariancyst）

常为双侧，大小不等，表面光滑，质软2023/12/20372023/12/2038Largebilateralthecaluteincystsresemblingovariangermcelltumors.Withresolutionofthehumanchorionicgonadotropin(HCG)stimulation,theyreturntonormal-appearingovaries.2023/12/2039【临床表现】停经后阴道出血：时间不定，平均8--12周贫血、感染子宫异常增大：2/3的患者,1/3相符或小于早孕反应重、早、时间长：HCG↑腹痛妊高征：发病率高黄素囊肿：30~50%甲亢：7%病人2023/12/2040

1、症状体征

2、辅助检查：①B超：重要辅助诊断方法

特有图象如雪花纷飞（落雪样图像）或蜂窝状低回声区【诊断】：2023/12/20412023/12/20422023/12/20432023/12/2044落雪样图象蜂窝状图象2023/12/2045Transvaginalsonogramdemonstratingthe“snowstorm”appearance.2023/12/2046ColorDopplerimageofahydatidiformmoleandsurroundingvessels.2023/12/2047Dopplorwaveformanalysisdemonstrateslowvascularresistance(RI=0.29)inthespiralarteries,muchlowerthanthatobtainedinnormalearlypregnancy2023/12/20482023/12/2049②HCG测定：HCG异常增高受精6日→8~10到最高峰→12W↓较低水平→妊娠→产后2W消失有时需动态监测比较③多普勒胎心诊断仪：只听到血管杂音2023/12/2050

⑴流产⑵羊水过多⑶双胎【鉴别诊断】2023/12/2051【自然转归】

葡萄胎清宫术后，患者有局部侵犯和转移的潜在危险

★葡萄胎清宫术后，正常情况下，HCG转阴的时间为9周，最常不能超过14周★持续性葡萄胎:(persistentmole)

也叫持续性滋养细胞疾病PTD

葡萄胎完全排除后3月，HCG持续阳性2023/12/2052恶变的高危因素：

1、HCG＞100000IU/L2、子宫明显大于相应孕周

3、卵巢黄素囊肿直径＞6cm4、年龄＞40岁；

2023/12/2053

【处理】1、清宫：主要手段。常用吸宫术注意：住院、术前检查：血常规、出凝血时间备血，吸宫术清宫时轻柔，防止子宫穿孔催产素应用：宫口扩张后，或组织近刮净后子宫大于12周者、可2次刮宫，每次送病检术前术后抗菌素

2023/12/20542023/12/20552、子宫切除术：适于年龄大，40岁以上或有高危因素的无生育要求的病人3、卵巢黄素囊肿的处理：2023/12/2056

药物一般用氟尿嘧啶

指征：①年龄＞40岁②子宫增大明显③病检：滋养细胞高度增生者或间质变性者小水泡多者，直径＜0.6cm④清宫术前HCG异常增高者清宫术后HCG下降慢或持续低水平不消失⑤黄素囊肿直径＞6cm⑥随访不便，症状明显4、预防性化疗：2023/12/2057清宫后每周查血HCG，直至降至正常连续3次阴性后。2023/12/2058【随访】时间2年前3个月，每周1次后3个月，每2周1次，共半年后半年，每月1次第二年，半年1次内容：

①常规妇科检查②查HCG③定时做B超④X光片（胸片）避孕方法：工具避孕禁止上环，可用避孕药2023/12/2059侵蚀性葡萄胎

Invasivemole

绒毛膜癌

choriocarcinoma2023/12/2060

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名。绒癌是指继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。2023/12/2061侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌来源及发生时间

2023/12/2062侵蚀性葡萄胎：

大体：可见水泡状物或血块

镜检：可见绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力［病理］2023/12/2063北京协和医院分三型，

对临床预后的估计有参考价值I型：肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎，但已浸入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。II型：肉眼见少量或中等量水泡，组织有出血

坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良。III型：肿瘤几乎全为坏死组织和血块，肉眼仔细检查才能找到及少量水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛；滋养细胞高度增生并分化不良，形态极似绒癌。I型和II型预后较好III型预后较差2023/12/2064Invasivehydatidiformmoleinfiltratingthemyometrium2023/12/2065Invasivemole:thetissueinvadesintothemyometriallayer.Noobviousborderline,withobviousbleeding.2023/12/2066子宫肌层深部受水泡状绒毛侵犯，滋养叶细胞轻度增生，并有异型。HE×402023/12/2067绒毛膜癌大体：镜下：无绒毛结构，

增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，排列紊乱，伴有大量出血坏死。2023/12/2068Grossspecimenofchoriocarcinoma2023/12/2069Microscopicimageofchoriocarcinoma2023/12/2070Microscopicimageofchoriocarcinomaabsenceofchorionicvilli2023/12/2071子宫复旧延迟黄素化囊肿持续存若肿瘤组织穿破子宫表现为腹痛及腹腔内出血症状有时触及宫旁转移性肿块［临床表现］

[原发灶表现]

：

最主要症状是阴道不规则流血，其次有腹痛，假孕症状。妇科检查：2023/12/2072[转移灶表现]

最常见部位是肺其次为阴道、宫旁，脑转移少见2023/12/2073

阴道转移：蓝紫色结节，溃破后大量出血脑转移：继发于肺转移后，出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。分三期。2023/12/20742023/12/2075［诊断］

早期诊断是关键

1.病史与临床表现葡萄胎清宫后半年内发病考虑侵蚀性葡萄胎；一年以上发病考虑绒癌2023/12/20762、血清HCG测定葡萄胎清宫后9周或流产、足月产、异位妊娠后4周以上β－HCG持续高水平；

HCG一度降至正常水平又迅速升高，排除葡萄胎残留、再次妊娠2023/12/2077早期发现宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶3、超声检查：2023/12/2078Acaseofinvasivemole:insidetheuterinecavitythetypical“snowstorm”appearancecanbedetected,Thelocationofbloodflowsuggestaninvasivemole.2023/12/2079Dopplerimageofinvasivemole.Dopplerwaveformanalysisdepictslowvascularresistance(RI=0.35)2023/12/2080Dopplerimageofchoriocarcinoma2023/12/2081Dopplerimageofchoriocarcinoma2023/12/20824、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中：侵蚀性葡萄胎绒毛结构或绒毛退变痕迹绒毛膜癌未见绒毛结构2023/12/2083Ⅰ期:病变局限于子宫Ⅱ期:病变转移至盆腔、阴道

Ⅱa转移至宫旁组织或附件

Ⅱb转移至阴道Ⅲ期:病变转移至肺

Ⅲa单个病灶直径<8cm，或片状阴影不超一侧肺之一半

Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围Ⅳ期:病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）［临床分期］我国现用分期

2023/12/2084FIGO2000年提出的分期

Ⅰ期:

病变局限于子宫，无转移Ⅱ期:

病变超出子宫，但仍局限于生殖器官Ⅲ期:

病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期:

其他部位已有转移2023/12/20852023/12/20862023/12/20872023/12/20882023/12/2089改良FIGO预后评分系统(FIGO2000年)评分0124年龄（岁）<40≥40----前次妊娠葡萄胎

流产

足月产--距前次妊娠时间（月）<44--<77--<13≥13治疗前血HCG（IU/ml）<103103--<104104--<105≥105最大肿瘤直径（cm）--3--5≥5--转移部位

肺

脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目--1--45--8>8先前失败化疗----单药联合化疗2023/12/2090FIGO分期(1991年)Ⅰ期：病变局限于子宫

Ⅰa:无高危因素

Ⅰb:具有1个高危因素

Ⅰc:具有2个高危因素Ⅱ期：病变超出子宫，但局限于生殖系统

Ⅱa:无高危因素

Ⅱb:具有1个高危因素

Ⅱc:具有2个高危因素Ⅲ期：病变累及肺，有或无生殖系统受累

Ⅲa：无高危因素

Ⅲb：具有1个高危因素

Ⅲc：具有2个高危因素Ⅳ期：病变转移至脑及全身

Ⅳa：无高危因素

Ⅳb：具有1个高危因素

Ⅳc：具有2个高危因素高危因素：1）治疗前尿HCG≽100000IU/L或血HCG≽40000IU/L2）病程≽6个月2023/12/2091WHO1983年预后评分表评分0124年龄（岁）≼39>39----先行妊娠葡萄胎

流产

足月产--病程（月）<44--67--12>12治疗前血HCG（IU/ml）<103<104<105>105ABO血型（女*男）O*A；A*OB*AB最大肿瘤直径（cm）--3--5≥5--转移部位

肺

脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目--1--45--8>8先前失败化疗----单药联合化疗2023/12/2092预后评分意义：预测肿瘤对化疗耐药的可能性帮助选择合适的化疗方案估计预后目前多推荐综合应用分期及评分系统：Ⅰ期为低危病例；Ⅳ期为高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根据评分确定，≤6分者为低危；≥7分者为高危。2023/12/2093治疗原则：

以化疗为主，手术为辅，化疗几乎已完全代替了手术。化疗一线药物：5-Fu、KSM、MTX、CTX、VP16、VCR。手术治疗在控制出血、感染、切除残存或耐药病灶有重要作用。［治疗］2023/12/20941、化疗用药原则：单药治疗联合化疗EMA-CO方案：完全缓解率高副反应小2023/12/2095化疗方案单药化疗药物：KSM、MTX、5-Fu、Act-D、VP-165-Fu+KSMACM：Act-D+CTX+MTXEMA-CO方案：VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX2023/12/2096化疗注意的问题：

1）.药物选择:

根据病人具体情况,选择最合适的药物。

KSM：疗效好，副作用轻，常为首选药物。

KSM对肺转移较好。

MTX：疗效虽好，副作用重，只有在特殊情况下用。

MTX可供口服、肌注、动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。

5-Fu：对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,

可静滴和局部用。2023/12/20972）.用药的剂量：

为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3）.给药途径：

同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。2023/12/20984）联合用药：

5）疗程长短：疗程的长短与疗效、毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。7）疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，恢复快，间隔可稍短，约为3周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。2023/12/2099副反应：造血功能障碍为主消化道反应肝功能损害、脱发2023/12/20100

停药指征：

症状、体征消失；HCG1次/周×3次在正常范围；再巩固2～3个疗程，随访5年无复发为治愈2023/12/20101疗效判断在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效

2023/12/201022、手术：